"___" __________ 20__ г. ________________________________________________

(подпись гражданина, претендующего на замещение

государственной должности, должности гражданской

службы, который представляет сведения)

___________________________________________________________________________

(Ф. И.О. и подпись лица, принявшего справку)

<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<5> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

<6> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<7> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<8> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<9> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<10> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

Приложение 5

к Закону

Пермского края

от 01.01.2001 N 497-ПК

В _________________________________________________________________________

(указывается наименование государственного органа)

СПРАВКА

О ДОХОДАХ, ОБ ИМУЩЕСТВЕ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО

ХАРАКТЕРА ГРАЖДАНИНА, ЗАМЕЩАЮЩЕГО ГОСУДАРСТВЕННУЮ ДОЛЖНОСТЬ

ПЕРМСКОГО КРАЯ, ГОСУДАРСТВЕННОГО ГРАЖДАНСКОГО СЛУЖАЩЕГО

ПЕРМСКОГО КРАЯ

Я, ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(замещаемая должность, место службы)

____________________________________________________

(адрес места жительства)

__________________________________________________________________________,

сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20 г. по

31 декабря 20 г., об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности,

о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного

характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

Раздел 1. Сведения о доходах <1>

N
п/п

Вид дохода

Величина
дохода <2>
(руб.)

1

2

3

1

Доход по основному месту работы

2

Доход от педагогической деятельности

3

Доход от научной деятельности

4

Доход от иной творческой деятельности

5

Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

6

Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих
организациях

7

Иные доходы (указать вид дохода):
1)
2)
3)

8

Итого доход за отчетный период

<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N
п/п

Вид и наименование
имущества

Вид
собственности <1>

Место нахождения
(адрес)

Площадь
(кв. м)

1

2

3

4

5

1

Земельные участки <2>:
1)
2)
3)

2

Жилые дома:
1)
2)
3)

3

Квартиры:
1)
2)
3)

4

Дачи:
1)
2)
3)

5

Гаражи:
1)
2)
3)

6

Иное недвижимое имущество:
1)
2)
3)

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф. И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, замещающего государственную должность Пермского края (далее - государственная должность), государственного гражданского служащего Пермского края (далее - гражданский служащий), который представляет сведения.

<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства

N
п/п

Вид и марка транспортного
средства

Вид
собственности <1>

Место регистрации

1

2

3

4

1

Автомобили легковые:
1)
2)

2

Автомобили грузовые:
1)
2)

3

Автоприцепы:
1)
2)

4

Мототранспортные средства:
1)
2)

5

Сельскохозяйственная техника:
1)
2)

6

Водный транспорт:
1)
2)

7

Воздушный транспорт:
1)
2)

8

Иные транспортные средства:
1)
2)

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф. И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, замещающего государственную должность, гражданского служащего, который представляет сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся

на счетах в банках и иных кредитных организациях

N
п/п

Наименование и адрес
банка или иной
кредитной организации

Вид и
валюта
счета <1>

Дата
открытия
счета

Номер
счета

Остаток на
счете <2>
(руб.)

1

2

3

4

5

6

1

2

3

<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N
п/п

Наименование и
организационно-правовая
форма организации <1>

Место нахождения
организации
(адрес)

Уставный
капитал
<2> (руб.)

Доля
участия
<3>

Основание
участия
<4>

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7