Международный Семинар

«Система здравоохранения Королевства Дания»

2октября 2011, КОПЕНГАГЕН

Стенографический отчет

(Министерство Иностранных дел Дании)

24.10.2011 г.

Копенгаген, Дания

Выступающий: Свен Серкер заместитель министра здравоохранения Дании.

Заместитель министра здравоохранения: Добро пожаловать всем в Данию. Я представляю здесь датское Министерство здравоохранения. Я являюсь постоянным заместителем министра здравоохранения. Часть моих обязанностей – это международная сфера. Для меня большая часть поделиться с вами, рассказать вам, как организована наша медицинская система здравоохранения. Насколько я понимаю, у меня немного более полчаса. Если что-то вызывает вопросы, пожалуйста, задавайте. Здесь кратко моя повестка дня. Я понял, что вы заинтересованы в продвижении здорового образа жизни и профилактики заболеваемости. Это является приоритетом недавно избранного датского правительства. Частью причины такого нового приоритета является то, что в Дании по сравнению с окружающими нас другими странами ЕС у нас недостаточная продолжительность жизни, наша смертность выше. Конечно, по сравнению с РФ у нас лучше показатель, но по сравнению со всеми остальными странами ЕС наша продолжительность ниже. Наше предыдущее правительство сформулировало такую цель: увеличить продолжительность жизни на 3 года в предстоящие 10 лет. Здесь вы видите линию продолжительности жизни для мужчин, темная покрывает – для женщин, синяя для мужчин. Еще одно отличие, если мы сравниваем с другими странами, что наши женщины ведут в гораздо большей степени мужской образ жизни, то есть их продолжительность жизни ближе к мужской. Они живут меньше, чем европейские женщины, работают больше, чем другие европейские женщины. И многие из датских женщин имеют те же самые плохие привычки, как и датские мужчины. Если, может быть, на вас это не произведет такого большого впечатления, поскольку вы приехали из более «неразборчиво» фрагмент стран, но в Дании мы это определяем как местный образ жизни. Довольно высокая процентная часть и мужчин, и женщин являются курильщиками (около 1/5 %). У нас уровень потребления алкоголя тоже достаточно высокий, тенденция достаточно серьезная, и ожирение является тоже слишком большим. Правительство нацелило свою программу на 4 конкретных фактора риска. Первое направление – это более здоровое питание, второе направление – добиться, чтобы люди прекращали курение, в особенности молодые люди. Пить меньше, заниматься физкультурой больше. Звучит довольно просто.

Здесь мы немножко углубляемся в детали, в частности употребление алкоголя датского. Особенно мы такими тревожными проблемами считаем показатели по молодым началам, поскольку в начале алкогольной карьеры лежит очень низкий возраст в Дании. В недавнем прошлом был принят ряд правил, регулятивов, пытающихся ограничить компании в продаже спиртных напитков. Если вы хотите купить алкоголь, даже просто пиво, необходимо, чтобы вам было как минимум 16 лет. И сильные напитки. Так называемые крепкие напитки надо отменить восемнадцатилетним. А если вы не в магазинах, а в барах и ресторанах, то есть питейных заведениях, то 18 лет в любом случае должно быть как минимум. Но самым большим убийцей является не алкоголь, а табак. У нас наблюдается определенное падение в части населения, которые являются курильщиками. Как вы видите «неразборчиво» понижена. У нас также приведены примеры новых регулятивов, проведенных в этой сфере. В 2007 г. был принят акт о свободных от курения зонах в общественных местах. В 2008 г. приняли возрастной рубеж – 18 лет для покупки сигарет. В 2010 г. увеличен налог на сигареты (наценка на них, чтобы были дороже). В гг. не просто текст, но и появились картинки, предупреждающие о вредных последствиях курения на продукты курения. Здесь вдохновение мы получили из Австралии, которая с успехом использовала эту компанию. Картинки, которые они клеили на пачки сигарет, были довольно жуткие. Кроме того, нам необходимо работать с нашей позицией в ЕС, поскольку то, от чего мы ограждаемся, можно купить в другой стране ЕС, поэтому очень трудно что-то предпринять в одной маленькой Дании. Понимаете, да? Самый простой пример – это то, что мы надбавили налог на сигареты, они стали гораздо дороже, чем в соседней Германии. Датчане в Германии покупают сигареты, поэтому мы должны с немцами сотрудничать. Если будет еще дороже и у нас, в Германии, может быть, к вам в Россию поедут. Собственно, причины смерти вы видите на этом слайде. Болезни сердца, рак и в третьей колонке другие болезни кровообращения. Главной причиной смертности от болезней является рак.

Теперь я хотел бы несколько слов сказать о том, как организована наша система здравоохранения. Это общественная система, не частная, то есть к услугам здравоохранения свободный и равный доступ предоставлен всем гражданам страны. Есть возможность докупить услуги за свою собственную оплату. Есть баланс государственной и частной части оплаты, например, за фармацевтику (за лекарства), но доступ к врачам общей практики, участковым как они назывались первичной и вторичной системы равный и бесплатный для всего населения. Оплачивается такая система, в основном, посредством общего налога. Часть налога, которая вычитается из огромных налогов с нашей заработной платы здесь в Дании (8 % ) уходит на здравоохранение. При нашем общем, гарантирующем вам равный доступ к общественным секторам здравоохранения существует еще и частный сектор. В основном, первично участковые или семейные врачи, как их тоже можно называть, организованы частным образом. Что касается больниц, то из них только 2 % являются частными. У нас довольно децентрализованная организация (учреждение). Что касается больниц, то они находятся в ведомстве областей, регионов, на которые разделена Дания, то есть не в государственном, а административно ниже на этаж. Что касается различной профилактической, превентивной деятельности, что касается ухода, например, по реабилитации, по восстановлению после больничного и всего такого нестрогого, не высоко профессионального, все это еще этажом ниже. Все это под ответственностью муниципалитета находится. За это они отвечают? Основная тенденция нашей медицинской системы медицинского обслуживания – это развитие все более и более специализированных управлений социализации. Такая специализация, такое повышение профессионализма повышается в том числе и размером: чем больше больница, тем больше вы можете собирать данных и т. д. Качество растет с размером больницы. Что касается специализированных лечений – лечение рака, например, в настоящий момент мы проводим инвестицию в другую измеренную структуру больничного обслуживания в Дании. Она будет включать в себя перестройку половины всех наших больниц. Сопровождаться это будет также наполовину уменьшением количества травмпунктов. То есть мы будем закрывать какие-то старые нелокализированные неспециализированные пункты, и мы будем строить большее количество новых специализированных учреждений. Это новая реформа. Ничего похожего в истории Дании еще не было, то есть такое инвестирование и такое кардинальное изменение самого «неразборчиво», каким будет медицинское обслуживание в Дании. Это новая структура медицинского обслуживания. Это карта Дании, и на ней, где звездочки отмечены, останутся или будут новые большие больницы построены. Это, конечно, очень маленькая территория по сравнению даже не только с Россией, но и с каким-то регионом России, но все равно ведутся дебаты. Есть люди, которые говорят, что 100 км. до больницы – это уже слишком. Придите и успокойте наших политиков. Они беспокоятся, что не доживут за столько км. Мы также проводим инвестиции и в предбольничный, и в послебольничный уход за больными, поскольку, чем дальше расстояние до больницы, тем вам это нужнее. То есть лучшее обслуживание скорой помощи, большие и лучшие вертолеты. Процессы эти как центрификальны, так и центропентальны, как к центру, так и от центра идут.

Теперь о наших общественных расходах на здравоохранение. Примерно около 10 % нашего ВП мы тратим на здравоохранение. И это немного больше, чем четверть расходов вообще на все общественные нужды. Процент реального роста в нашей сфере, в нашей нише был немножко ниже, чем 3 % в год. В будущем мы ожидаем, что общественные финансы будут находиться под давлением, не будут расти, поскольку, с одной стороны, место имеет финансовый кризис, меньше людей на работе, меньше налогов идет в государственную кассу, так что наши расчеты по реальному росту должны быть занижены, перерасчитаны. Мы думаем, что это будет 1-1,5 % в год. Мы все равно будет расти, но очень, очень медленно. С другой стороны, мы стоим перед лицом демографических вызовов, проблем, поскольку население стареет. Иными словами, у нас будет меньше денег, больше клиентов. Это проблема.

Как я уже упоминал, 5 регионов, на которые на сегодняшний день разделена Дания, имеет в своем ведомстве больницы, ведут их. То есть 75 % всех правоохранительных денег идет на эти больницы: первичное здравоохранение, затем лекарства, фармацевтика. Это для общественного кармана бюджета это довольно низкий процент в Дании в сравнении с другими странами. Причина, по которой имеет место более низкий процент, чем в других странах ЕС в том, что, с одной стороны, мы меньше лечимся, меньше потребляем фармацевтики, с другой стороны, у нас довольно сильные ценовые «неразборчиво» на стоимость лекарств. Как уже было сказано, муниципалитеты или коммуны несут часть ответственности за здравоохранение, в особенности профилактическое здравоохранение, превентивное и постбольничное.

Муниципалитет или низший уровень организации также несут уход за престарелыми. В Дании много домов для престарелых, у нас большая часть бюджета идет на то, чтобы за этими престарелыми ухаживать. У нас в Дании нет такого ожидания, что кто-то будет заниматься своими престарелыми родителями самостоятельно в рамках семьи, это на плечах государства. Нормальный датский семьянин ожидает, что за его престарелыми родителями будет ухаживать общественный сектор - коммуна или муниципалитет – как вам лучше называть? Муниципалитет? Так и будем. Муниципалитеты оплачивают часть этих больничных расходов. «неразборчиво» здесь такая, что если вы в нашу больницу посылаете из вашего муниципалитета человека, который заболел, то вы нам платите за это, то это же ваша обязанность превентивно вести компании и все такое, чтобы люди не заболевали, ухаживать за престарелыми, чтобы они не доходили до того состояния, что их нужно класть в больницу. Если вы хорошо ведете эту прямую работу, возложенную на ваши плечи, то меньше граждан окажется у нас, на нашем этаже, в «неразборчиво» больницы. Иными словами, мы хотим наградить те муниципалитеты, которые это хорошо делают, которые не посылают много пациентов в больницу. Мы знаем, что примерно в 30 % случаях человек, попадающий в больницу, мог, должен был до этого не дойти, то есть муниципалитет должен был это отвратить. Здесь большой потенциал работы. Теперь давайте с другой стороны посмотрим на человека, который вдруг почувствовал себя больным. Куда идти? Если вдруг что-то с вами произошло, травма какая-то, вызывают скорую помощь и отправляют вас в больницу, но если ничего такого серьезного, вам надо просто к врачу сходить, вам началом всего в любом случае является участковый врач. Он является тем бутылочным горлышком, через которое в любое другое место вы можете пойти, без которого вы не можете обойтись, вы можете сами только пойти к специалистам. То есть вашим основным первым контактом является ваш собственный участковый врач. Он вам пишет направление, в частности направление в больницу. Каждый датчанин обращается в среднем к своему участковому 8 раз в год. Это статистика. В среднем каждый десятый визит к участковому врачу (это уже другая статистика) приводит к направлению к специалисту, в больницу или куда-то дальше. С 9 из 10 случаев участковый сам справляется с тем, с чем человек к нему приходит. Именно такая статистика приводит нас к выводу, что нерационально было бы людям разрешить самим идти туда, куда они хотят, имеется в виду к специалистам. Это очень дорого было бы для системы, поскольку специализированные услуги очень дорогие. Они должны быть предоставлены, прежде всего, тем, у кого действительно в этом есть потребность. Я уже говорил вам, что при том, что вы придете к своему врачу бесплатно, все равно в Дании существует понятие «плата за определенные медицинские услуги». Еще раз перечислим то, что бесплатным называется: это посещение того, что на нашем языке называется поликлиникой. К врачу и к специалисту в том числе вы пойдете бесплатно. Если Вы оказались в больнице, услуги больницы, включая лекарства, будут бесплатными. Уход за зубами детей школьного возраста тоже бесплатен. Затем вы начинаете принимать участие в оплате услуг, в особенности это касается рецептурных лекарственных средств. Зубы взрослых людей стоят денег. Затем есть добавочные, дополнительные, частные страховые возможности застраховаться. В настоящий момент 17 % работающих застрахованы на своих предприятиях, но это происходит потому, что предприятиям выгодно это, поскольку затраты предприятия на медицинское страхование не облагались до сих пор налогом. Недавно пришедшее к власти правительство намеревается эту систему отменить. Так что мы ожидаем, что от 17 % останется не так уж много, которых страховали работодатели. Наша система здравоохранения предоставляет довольно много самостоятельного выбора. Прежде всего, живя в каком-то месте Дании, вы сами можете выбрать себе первичного участкового врача, то есть он как раз не является участковым, вы его выбираете. Вы можете выбрать больницу из государственных больниц, то есть настоять, что вы хотите лечиться в этой, а не в этой. Кроме того, если ожидание какого-то лечения, какой-то операции может быть в больнице, куда вас определили, или вы определились, превышает определенные лимиты, то вы имеете право бесплатно пойти в частный сектор, ваши деньги пойдут за вами в частную больницу, те деньги, которые государство должно было выплатить. Это более или менее все, что я вам хотел сейчас рассказать. Пожалуйста, если есть какие-то вопросы, я на них отвечу.

Вопрос из зала: Скажите, пожалуйста, на сколько лет рассчитан новый инвестиционный проект по формированию больниц?

Выступающий: На 10 лет.

Вопрос из зала: Как строится ценовая регуляция по медикаментам? Это государственная регуляция?

Выступающий: Давайте представим себе рецептурное лекарственное средство. Государство или общественный сектор покроет часть того, что стоит купить (это лекарство). Это система возмещения, и государство будет покрывать большую и большую часть цены лекарства для вас. Чем больше лекарства вы покупаете, тем больше государственное покрытие. Если вы будете инсулин бесплатно покупать, в конце концов, он вам бесплатно достанется. Когда вы делаете первую покупку, у вас бюджет на фармацевтические лекарства год. До того, как вы потратите 850 датских крон, за все будете платить вы сами. Ну и дальше растет процент, как видно в этой схеме. Другой момент надо учитывать, что есть система патентованных генериков (лекарств), то есть имеются лекарства, которые уже свой процент прожили и стоят дешевле, есть параллельные им лекарства, и это стоит дешевле. И это возмещение рассчитывается на цену самого дешевого препарата, сданного активным фармацевтическим ингредиентом. Понятна субстанция?

Вопрос из зала: То есть новое лекарственное средство рассчитывается на эквиваленте к старому?

Выступающий: Рассчитывается только на самый дешевый генерик.

Иными словами, такого рода система возмещения тоже является стимулятором к тому, чтобы употреблять меньше лекарств. Система, что эти проценты рассчитываются по самому дешевому генерику является своего рода инцитаментом для того, чтобы торговать именно самыми дешевыми лекарствами, самыми дешевыми аналогами. Вы знаете определение генерика, субстанция та же самая, то, что одна фирма престижнее, чем другая, одна упаковка ярче, чем другая и т. д.

Вопрос из зала: Скажите, как строится управление, предположим крупной больницей? Кто принимает решение о вложении в развитие, финансировании новых средств? Попечительский совет либо государство – кто решает?

Выступающий: Есть организация, которая называется «Национальное управление по делам здравоохранения» под Министерством. У них есть планы, по крайней мере, по специализированным лечениям. Например, в пяти больницах Дании проводится раковая хирургия. Это значит на государственном уровне. Потом ответственность за больницы находится непосредственно в руках регионов. И в ответ на эту спущенную на них обязанность, они тогда обращаются к государству за деньгами. Чтобы это делать, то, что вы на нас возложили, нам нужно то-то, то-то и то-то. Регионы тоже составляют планы того, что им нужно: сколько мест, оборудования и т. д., как они хотят развивать. И вот это вот управление, с которого все началось под Министерством должно принять, одобрить эти планы. Чем менее специализированное лечение, чем менее сложное заболевание, те меньше там планов того, как надо лечить такое заболевание.

Вопрос из зала: Существует ли закон о здравоохранении, о здоровье?

Выступающий: У нас есть закон о здоровье в здравоохранении. У нас нет особого закона, особой формулировки по предотвращению, профилактики заболеваний.

Вопрос из зала: Сколько процентов идет на здравоохранение с этих налогов? Кто платит эти налоги: непосредственно физическое лицо или организация?

Выступающий: Не юридическое, а физическое лицо платит налог. Это часть (8 % ) их подоходного налога.

Комментарии зала: У нас в России работодатели платят.

Вопрос из зала: Скажите, а кто определяет профиль стационаров или коек в данном регионе? Какие нужны койки: травматологические, онкологические? Какое количество? Сколько частных практик в регионе?

Выступающий: Эти регионы, которых 5, избираются политическими органами. И они, в принципе, решают все, что хотят, чтобы было в этом регионе, но они решают это не с потолка, а в нашей медицинской сфере, в рамках, у кого спускаемость по делам здравоохранения.

Вопрос из зала: Кто является руководителем муниципального (коммунального) здравоохранения – врач или нет?

Выступающий: Понятна ваша логика. Муниципалитет тоже политически избирается. Нет, не врач, а политик является главой.

Вопрос из зала: А как же он планы и решения здравоохранения будет принимать?

Выступающий: Конечно, они используют экспертную делегированную саму работу, аналитику к принятию решения каким-то людям, но ответственность, подпись его политикой.

Вопрос из зала: Кто является непосредственным руководителем, строящим работу в медицинском учреждении в муниципалитете? Вот больница региональная. Кто там руководит лечебным процессом? И как он это делает?

Выступающий: Нет закона, который бы приказывал или запрещал какую-то профессию на эту позицию. Чаще всего это врачи, но важнее всего их опыт ведения предприятием.

Вопрос из зала: То есть это экономическое образование?

Комментарии зала: Административно-экономическое образование.

Выступающий: Конечно. Есть врачи, несущие ответственность за то, что происходит по их болезням, но главой больницы может, но не обязательно должен быть врач.

Вопрос из зала: Экономист?

Выступающий: Да. В принципе, услуги по здравоохранению, лечению людей – это услуга. Вы несете ответственность за предоставление услуги: предоставляете ее вы сами или какие-то эксперты это второстепенный вопрос.

Вопрос из зала: А есть какая-то система ответственности за неправильно предоставленную услугу?

Выступающий: Да, есть система.

Вы можете подать не в суд. А в специальный комитет, государственную организацию по критике или жалобам на врачей, если вы считаете, что вас лечили неправильно, но это должно быть серьезно обосновано.

В сфере врачебной есть такие определения, которые спасают врачей от неправильного применения этой системы. Если пациент умер, это не всегда ошибка врача. Чаще всего не ошибка врача, но есть определенное количество дел, которые возбуждаются против врачей в нашей системе. Но, в основном, моральная и материальная компенсация не очень высокая. Система очень отличается, например, от того, что, может быть, слышали о США.

Вопрос из зала: Скажите о страховании в медицинской практике.

Выступающий: Найдите юриста. Он вас застрахует от всего, от чего хотите. Он вам премию назначит.

Вопрос из зала: Если заболевание все-таки привело к инвалидности? Такая же система лечения? Муниципалитет за это будет платить?

Выступающий: Будет комиссия, где решат, какая будет компенсация.

Вопрос из зала: Есть ли у них врачи-педиаторы, и как идет наблюдение детей? Какие-то соблюдаются декретивные возраста, сроки? Прививочная работа как поставлена?

Выступающий: Да, есть педиатры, есть система «неразборчиво» осмотра. Вакцинация добровольна. В общем и целом дети вакцинируются.

Вопрос из зала: И взрослое население имею в виду. Наказываете ли вы врачей за то, что не выполняется план профилактической работы, то есть вакцинации?

Комментарии зала: Он есть только в России.

Выступающий: Он есть в каждой стране. Этого быть не может.

Вопрос из зала: Сколько коек стационарных на всю больницу?

Выступающий:Околотысяч.