Тонические рефлексы

Тоническими реакциями (или рефлексами ) называют реакции на изменение положения тела (позы) ребенка. Изменение позы вызывает генерализованное повышение тонуса, распространяющееся на все мышцы тела. Действие тонических рефлексов наносит ущерб произвольной моторике ребенка. Такие реакции возникают в различных исходных ситуациях и имеют разные проявления.

Тонические рефлексы усиливаются при каждом движении. Пример – асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР) , также называемый «позой фехтовальщика», и симметричный шейный тонический рефлекс (СШТР) . Влияние этих двигательных образцов сохраняется надолго.

Необходимость избавления от этих патологических двигательных и постуральных образцов (или по крайней мере уменьшения их действия) – важное показание для использования вспомогательных приспособлений и специального оборудования.

Ассоциативные реакции, или синкинезии

Ассоциативные реакции (синкинезии ) – требующий особого внимания феномен: повышение мышечного тонуса в более пораженной части тела в ответ на движение, совершаемое в менее пораженной его части.

ПРИМЕР. Ребенок с гемиплегией сидит за столом и пишет. Он пишет здоровой рукой, а тонус в пораженной руке постоянно нарастает. В некоторых случаях общее повышение тонуса затрудняет движения здоровой руки. То же происходит, когда ребенок играет обеими руками. При совершении руками движений, требующих тонкой моторики, может усиливаться спастичность в ногах.

При ассоциативных реакциях совершаются нецелесообразные сопутствующие движения или изменяется мышечный тонус, что нарушает движения и нецелесообразно меняет позу. Они распространяются на все тело и сопровождают произвольные движения.

Ассоциативные реакции проявляются при всех формах церебрального паралича в виде типичных неправильных положений при тонической рефлекторной активности. В процессе воздействия физические терапевты предотвращают возникновение синкинезий или снижают их, подбирая удачные исходные положения тела. С помощью оборудования и вспомогательных приспособлений мы можем способствовать проявлению собственной активности ребенка так, чтобы она не вызывала усиление ассоциативных реакций.

ПРИМЕР. Если ребенок сидит в правильной позе в так называемом чашеобразном кресле, т. е. его таз поддерживается в симметричном положении, а ноги слегка согнуты, чуть разведены (легкая абдукция) и поставлены на скамеечку, то он может играть руками или самостоятельно есть. Такая скорригированная поза не допускает возникновения ассоциативных реакций и тем самым способствует лучшему выпрямлению тела и контролю за положением головы. В функциональном отношении эта ситуация – лучшая для ребенка. Без терапевтического вмешательства движения ребенка остались бы генерализованными и беспорядочными. Такие движения подчиняются определенным двигательным образцам, которые в большинстве случаев зависят от положения головы. При этом ребенок изменять это положение не может, т. е. приспособиться к определенной деятельности или ситуации невозможно.

Смысл и цель терапии (как и использования специального оборудования и вспомогательных приспособлений) – прежде всего способствовать улучшению контроля за положением головы ; его стабилизация – это предпосылка к нормальному двигательному развитию.

Контроль за положением головы – основа всех наших движений. Каждому движению здорового ребенка соответствует (согласуется с ним) положение его головы. Двигательное развитие ребенка с двигательными нарушениями происходит по-другому. Контроль за положением головы у него всегда нарушен, из чего следует, что причина патологических образцов движений и реакций – изменения положения головы, шеи и спины. Так, движения головы приводят к тоническим генерализованным двигательным реакциям, мышечный тонус повышается, что приводит к изменению положения рук и ног. Из-за этих изменений тонуса ребенок не может удерживать голову в вертикальном положении и изолированно поворачивать ее. В терапевтической ситуации мы даем ребенку с церебральным параличом с асимметричным положением головы (она запрокинута и повернута в сторону) возможность удерживать ее по средней линии.

Благодаря правильному положению головы мы надежно контролируем возникновение патологических движений, т. е. положение головы – ключевая точка, позволяющая нам:

– уменьшать патологические движения и патологические позы;

– регулировать мышечный тонус;

– дать ребенку возможность проявлять собственную активность.

Используя индивидуально подобранные вспомогательные приспособления и оборудование, мы помогаемем ребенку проявлять активность в бытовых ситуациях (кормления, купания, игры). Так ребенок значительную часть суток познает нормальные движения и позы, что поддерживает программу помощи, которую проводит с ним физический терапевт. Назначая какое-то приспособление, очень важно точно представлять себе, с какой целью оно будет применяться и какие функции будет выполнять у этого ребенка.

Ребенку со спастикой вспомогательные средства, в т. ч. гимнастический мяч и круги, дают бо? льшую подвижность. Это помогает достичь адекватного уровня мышечного тонуса. Совершая движения из удобных исходных положений, ребенок может осваивать новые двигательные и постуральные образцы, и это происходит без повышения мышечного тонуса. Эти новые положения тела позволят ребенку начать ориентироваться на среднюю линию тела, что даст ему принципиально другое, «лучшее» ощущение собственного тела.

Ребенку с атетозом вспомогательные приспособления помогают усилить контроль над позой. Стабильно ограничивая избыточные движения (например, с помощью шейного валика), мы поддерживаем формирование шейного лордоза и создаем тем самым предпосылки для улучшения дыхания и приема пищи.

Жилет со свинцовыми вставками способствует более четкому восприятию ребенком с атаксией сенсорной информации от своего тела, то есть информации о положении тела в пространстве. Так достигается большая стабильность, ритм и селективность движений.

Дети с тяжелыми множественными нарушениями не могут обойтись только хорошей двигательной тренировкой или занятиями с физическим терапевтом, основанными на подавлении патологических образцов движений и положений (ингибиция ) и облегчении (фасилитация ) правильных образцов движений и поз.[7]Необходимо установить и физический, и эмоциональный контакт между ребенком и терапевтом. Социальное взаимодействие такого ребенка с терапевтом (или другим человеком) осуществляется и/или упрощается с помощью специальных устройств. Эти приспособления, например оборудование для поддержания тела и правильной позы, уменьшают патологические движения, препятствуют патологическим положениям тела, позволяют строить и развивать общение (в т. ч. самостоятельное) ребенка с окружающим миром.

Другая важная функция вспомогательных приспособлений – дать ребенку с очень тяжелыми ограничениями движений возможность получать опыт движения, а вместе с ним – и опыт восприятия.

Предлагая детям «замену», с помощью которой они могут изучать движения, например, платок, поддерживающий тело, мы даем им возможность понять способности своего тела. Субъективные ощущения и опыт побуждают ребенка к проявлению собственной физической активности за счет изменения поз и положений, а также использования правильных положений тела.

Существует т. н. «малые вспомогательные средства». Они:

– быстро надеваются;

– хорошо переносятся ребенком;

– просты в уходе;

– могут быть изготовлены своими руками;

– пригодны для индивидуального использования.

Воздействие на восприятие и осознание собственного тела

Развитие ребенка – сложный комплексный процесс. Он происходит благодаря целостности нервной системы: отдельные функциональные области ЦНС неразделимы, при этом они взаимно влияют друг на друга, и это влияние очень разнообразно. Скоординированное движение – не просто сокращение мышц, это еще и точное восприятие мышечного тонуса и степени сокращения всех мышц, участвующих в движении, т. е. сенсорный контроль за движением . Он осуществляется за счет получения информации о степени сокращения мышц, взаимном положении в суставах тела, натяжении мышц и сухожилий, а также путем восприятия сенсорной информации органами чувств. Процесс контроля начинается, как только органы чувств (тактильно-кинестетический и вестибулярный анализаторы) начинают выполнять свои функции. Они обуславливают взаимовлияние сенсорных, двигательных и психических систем человека.

Сенсорное восприятие изменений тонуса мышц и положения в суставах делает возможным нормальное сенсорное развитие ребенка. Он получает сенсорный и двигательный опыт, который перерабатывается центральной нервной системой и сохраняется в ней; имея этот сенсомоторный опыт, ребенок отвечает на внешние раздражители, воспринимает свои движения и реагирует на изменения внешней среды. Совершая любые активные действия, ребенок еще в младенчестве начинает познавать окружающий его мир.

Опыт, получаемый от собственного тела

Ребенок ощущает себя в процессе любых своих действий, в различных состояниях: от сильного напряжения до полного расслабления.

Эмоциональный опыт

Желания и интересы осуществимы и реальны для ребенка только в присущем ему темпе и с учетом его индивидуальных способностей.

Когнитивный опыт

Играя, хватая игрушки и перекладывая их из руки в руку, ребенок изучает (осознает), что определенные движения приводят к определенному результату. «Схватить–рассмотреть–понять» – как только эта цепочка замыкается, возникает «автоматизм». У ребенка пробудился интерес к этому действию.

Эти маленькие скоординированные процессы приводят позже к моторному планированию действий. Вместе с адекватной регуляцией тонуса ребенку становятся доступны сложные комплексные движения. Он изучает «поле напряжений» своего тела в окружающей среде и знакомится все время с новыми игровыми ситуациями и окружающим миром. Это «поле напряжений» – постоянный обмен с окружающей средой движениями и ощущениями от своего тела – неотделимо от любой активности человека.

Собственный опыт, ощущение схемы своего тела, целостное понимание ситуаций увеличивают способность ребенка различать и познавать взаимосвязи внешнего мира. Он изучает, что они значат лично для него, и может воспользоваться ими в любой момент, проявив собственную активность.

ПРИМЕР. В скором времени ребенок понимает, насколько далеко ему нужно вытянуть руки и достаточна ли их длина, чтобы схватить очередной предмет, или даже не стоит пытаться это сделать. Он быстро понимает, что ему нужно засунуть палец в рот, чтобы успокоиться.

Если что-то мешает ребенку проявлять собственную активность, то очевидно, что двигательные нарушения скорее всего не ограничиваются двигательными проблемами. Ребенок с такими нарушениями получает недостаточный (или совсем никакого) опыт о свойствах и способностях своего тела; значит, сенсорный опыт такого ребенка останется ограниченным. При сильном ограничении активности ребенок совсем не имеет возможности самостоятельно воспринимать и изучать пространственные отношения, существующие в окружающем мире. Взаимодействие с окружающим миром и связанное с ним овладение своим телом облегчается для ребенка с двигательными нарушениями применением специального оборудования и вспомогательных приспособлений, подобранных в соответствии с его потребностями. Благодаря их использованию у ребенка складывается, как писал Ж. Пиаже, «элементарная сенсомоторная отправная точка поведения», которая, как и у здоровых детей, может потом привести к формированию координаторной цепочки глаз–рука. Предпосылкой для появления такой координации служит согласованная регуляция тонуса, то есть сбалансированное повышение и снижение мышечного напряжения.

У здорового ребенка много возможностей изменять напряжение своих мышц; оно меняется, когда ребенок злится, радуется или безразличен. Ребенок с церебральным параличом ограничен в своих возможностях. Неправильные позы и патологические реакции приводят к перенапряжению и повышению мышечного тонуса. Особенно это характерно для мышц конечностей.

Если нам удается, применяя вспомогательные приспособления, изменить мышечное напряжение, то мы помогаем такому ребенку добиться стабильной удобной симметричной позы с правильной симметричной установкой по средней линии тела. Уже новорожденные способны самостоятельно двигаться и добиваются благодаря такой форме контроля за положением тела стабильной исходной позиции, чтобы самостоятельно приобретать двигательный опыт.

Итак, применение вспомогательных приспособлений и специального оборудования для детей с тяжелыми и множественными нарушениями имеет особое значение. Такие дети совершенно не могут изменять напряжение своих мышц, не могут даже частично чередовать напряжение и расслабление мышц или напрягать мышцы попеременно. Так как эти дети не могут двигаться или двигаются совсем немного, со временем они становятся все более неподвижными. В этом случае причина наблюдаемого нами роста мышечного напряжения в конечностях – компенсации со стороны ребенка, попытка почувствовать свое тело. Она может быть интерпретирована как процесс обмена сенсомоторной информацией между ребенком и окружающим миром.

При этом тело ребенка так же, как и раньше, остается гипотоничным, то есть мышцы туловища не напряжены, а это приводит к тому, что и без того неглубокое дыхание ребенка становится еще более поверхностным. Из-за роста мышечного напряжения в конечностях блокируется любое движение. И если не разорвать этот «порочный круг», то мышечное напряжение возрастет настолько, что неблагоприятно скажется на ребенке. Если вспомнить, как часто мы сами шевелимся в положении лежа (например, во время сна), то станет ясно, что ребенок с церебральным параличом, который шевелится во сне редко или не шевелится совсем, часто просыпается по ночам, плачет, а родители должны его шевелить, переворачивать, расслабляя, таким образом, его мышцы.

При физиотерапевтическом воздействии мы применяем стимулы, непосредственно контактирующие с телом ребенка. Они для ребенка – мощные тактильно-кинестетические раздражители. Цель такого воздействия – вывести его из состояния изоляции, несмотря на двигательные, эмоциональные и когнитивные нарушения в развитии. Эта изоляция и отсутствие стимуляции часто становятся началом стереотипии, т. е. отчаянной попыткой ребенка самостоятельно стимулировать себя, используя свои незначительные возможности. Разумно давать таким детям необходимые физические ощущения с помощью грубых недифференцированных раздражений, частично – путем пассивной стимуляции.

Познавая себя через механизмы обратной связи, тактильно-кинестетические ощущения в ЦНС, иными словами, через свое тело, ребенок осознает его. Ощущение своего тела как единого целого – важная предпосылка формирования тождества «мое тело = я». Так ребенку с тяжелыми нарушениями удается частично выделить самого себя из окружающего мира, так осознает он границы собственного тела. Так могут появиться в его сознании первые отличия между понятиями «Я» и «Ты».

Постижение границ своего тела, осознание собственного тела как единого целого может быть простимулировано специально изготовленными или индивидуально подобранными из имеющихся в продаже вспомогательными приспособлениями и специальным оборудованием (пример таких приспособлений – самодельные качели или ортопедическая подушка).

Полноценные ощущения от своего тела – важная предпосылка развития чувств, например, чувства безопасности и уверенности.

Если дети с тяжелыми и множественными нарушениями с помощью нашего воздействия испытывают дополнительный приток сома-тосенсорных раздражителей, то это может вызвать у них уменьшение мышечного напряжения, которое, как сказано выше, появляется именно в качестве компенсации на отсутствие раздражителей. Кроме того, дети получают ответные сигналы от своего тела о расположении его частей и положении всего тела в пространстве. У них исчезает страх перед движением и пассивным перемещением, который тоже может приводить к повышению мышечного тонуса.

Таким образом, имеет смысл постепенно приучать ребенка к различным перемещениям, эмоционально и физически правильно поддерживая его, воспринимая его как партнера. Так ребенок с нашей помощью впервые сможет ощутить, что происходяшее с ним не просто устроено нами в терапевтических целях, но действительно приносит пользу ему самому.

[8]

Дети со значительными физическими нарушениями, т. е. со значительно ограниченным количеством спонтанных движений, находятся внутри патологического замкнутого круга.

Следствие выраженного снижения двигательной активности :

Похожая ситуация возникает также у детей со сниженным мышечным тонусом (гипотонией ) и двигательной недостаточностью, связанной с недостатком мотивации к движению:

Обе вышеназванные группы детей обладают только очень ограниченными возможностями или совсем не имеют возможности проявлять самостоятельную активность и поэтому не могут установить обратную связь с собственным телом. Вследствие этого терапия для таких детей должна состоять в создании возможности для восприятия собственного тела.

Для этого мы применяем различные виды физической терапии:

– базальная стимуляция (А. Фрейлих)

– сенсорная интеграция (Дж. Айрес)

– ингибиция, стимуляция и фасилитация (концепция Бобат).

В физиотерапевтическом воздействии в соответствии с концепцией Бобат стимуляции тела придается особое значение. Благодаря ей дети с тяжелыми двигательными нарушениями начинают лучше воспринимать свое тело. С одной стороны, за счет механизмов обратной связи ребенок узнает сенсорную сторону движений, которые не может совершать самостоятельно, а с другой стороны, уменьшается нежелательное влияние т. н. привыкания .

Под привыканием подразумевается ослабевание ответных физиологических реакций организма при неизменном раздражителе. Эта способность в целом полезна для организма, она позволяет ему быть свободным и готовым к обработке новых раздражителей. Но чрезмерное привыкание при недостаточности новых раздражителей приводит к тому, что бдительность, активность и внимание уменьшаются. В нормальных условиях движение в значительной мере способствует поддержанию бдительности и внимания. Каждое движение приводит к раздражению рецепторов (чувствительных клеток) в мышцах, сухожилиях, коже и вестибулярной системе. Это раздражение от рецепторов посылается в головной мозг как активирующая «возбуждающая» информация.

Каждый знает по собственному опыту, что возникновение нежелательного утомления можно предотвратить с помощью движения. Кроме того, движение помогает предотвратить привыкание в других областях восприятия. Если, например, направить взгляд на какой-либо объект, не двигая при этом глазами и головой, то вследствие привыкания это приведет к тому, что скоро этот объект перестанет восприниматься (как если бы глаза были закрыты). Так уменьшается восприятие раздражителя и снижается активация. Обычно незначительные движения головы и глаз в этой ситуации предотвращают возникновение привыкания.

Поэтому у детей с тяжелыми нарушениями, значительно ограниченных в движениях, есть только очень ограниченные возможности способствовать собственной активации и поддерживать внимание. Из-за ограничения восприятия они живут в своем «безжизненном» мире. Поэтому возникает опасность того, что уровень бдительности будет и дальше снижаться, а и без того недостаточное количество двигательных импульсов таких детей еще уменьшится [Шлак].

Двигательная стимуляция означает для детей со значительными ограничениями спонтанных движений или отчетливой недостаточностью мотиваций к движению частичную компенсацию недостаточной двигательной активности и поддержание уровня их активности и внимания. Кроме этого, стимуляция позитивно влияет на восприятие ребенком собственного тела, – особую форму контакта с окружающей средой.

Это очень ярко выражено у детей с тяжелым тетрапарезом. Из-за ограниченного числа спонтанных движений такие дети страдают от недостатка обратной связи. Пытаясь ощутить себя с помощью сенсорных стимулов, они напрягают мышцы (особенно сильно это выражено в мышцах конечностей) – так ребенок доступным ему способом взаимодействует с окружающим его миром и обменивается с ним информацией.

Тактильная кинестетическая стимуляция поверхности тела в этом случае будет способствовать привлечению внимания ребенка к своему телу, особенно – к туловищу. При этом дети становятся более расслабленными, развивают собственную активность и благодаря интенсивной физической стимуляции получают новые двигательные возможности.

Кроме этого, мы можем применять физическую стимуляцию для поддержания жизненной функции, так как такая стимуляция нередко вызывает у детей вегетативные реакции, т. е. влияет на дыхание, прием пищи, пищеварение, кровообращение и ритм сна и бодрствования ребенка.

Применение, осуществление и дозирование физической стимуляции должны зависеть от самочувствия и поведения ребенка. Методы стимуляции дополняются применением вспомогательных приспособлений и оборудования, что помогает родителям использовать их чаще и разнообразнее. Ребенку они помогают, прежде всего, поддерживать уровень активности, возбуждения, внимания и способности воспринимать контакт.

Дополнительные проблемные ситуации, требующие нашего внимания

Нарушения приема пищи и речи

Нарушения мышечного тонуса и координации движений у ребенка с церебральным параличом может также вызвать сенсомоторные нарушения приема пищи .

Абнормальные оральные автоматизмы (сосательный или поисковый, кусательный и рвотный рефлексы) затрудняют дальнейшее развитие более высокоорганизованных рефлексов, таких как питье, глотание, жевание и контроль за проглатыванием слюны. Это затрудняет переход ребенка на твердую пищу.

Кроме того, эти проблемы приводят к другим нарушениям: речи, мимики, жестов и звукопроизнесения.

В этом случае также важна регуляция мышечного тонуса с помощью физиотерапевтического воздействия. Все тело ребенка должно быть вовлечено в построение его поз и движений. Только так мы можем оказать влияние на артикуляцию, относящуюся к области тонкой моторики.

Определим, чем именно может помочь применение вспомогательных приспособлений и специального оборудования.

Помощь матери состоит в том, чтобы правильно поддерживать тело ребенка при кормлении.

Помощь ребенку состоит в том, чтобы:

– дать ему возможность находиться в удобной позе;

– способствовать контролю за положением головы;

– стимулировать челюстно-лицевую область;

– облегчить прием пищи как при кормлении, так и при самостоятельном приеме пищи;

– корректировать установки и позы вне приема пищи.

Множественные нарушения

Особо сложная проблема – дети со множественными нарушениями церебральной природы. Речь идет о детях, имеющих значительные трудности:

– сдыханием;

– с приемом пищи;

– с пищеварением.

Кроме того, такие дети обладают лишь незначительными двигательными возможностями. Их реакции на движение и способность переживать пассивные перемещения также ограничены.

Часто они страдают от повышенной или пониженной тактильной чувствительности (чувствительностью по отношению к тактильным раздражителям), которая проявляется в диапазоне от апатии и полной невосприимчивости к тактильному воздействию до чрезмерной возбудимости. По этой причине дети с тяжелыми и множественными нарушениями совсем не переносят или могут переносить лишь очень осторожные изменения положения собственного тела.

Уход за такими детьми затруднен по той причине, что у них часто отмечаются более или менее выраженные зрительные нарушения. А ограниченные зрительные возможности уменьшают и без того не очень разнообразную спонтанную активность ребенка.

В новых, незнакомых ситуациях таким детям труднее преодолеть страх. Недостаток зрительных раздражителей приводит также к тому, что неприятные ощущения усиливают нежелание ребенка проявлять активность.

Приобретая вспомогательные приспособления и оборудование для детей с тяжелыми и множественными нарушениями церебральной природы, важно наряду с чашеобразными сиденьями и специальным креслом подобрать средства, способствующие поддержанию нормальных поз и осуществлению движений, которые будут давать ребенку ощущение безопасности и уверенности в стабильности положения и поддерживать его любую, даже незначительную самостоятельную активность.

Эпилепсия

Вследствие поражения головного мозга примерно треть детей с церебральным параличом страдают от судорожных припадков.

Приобретая вспомогательные приспособления для таких детей, прежде всего, для детей с тяжелыми и множественными нарушениями, надо помнить о возможности возникновения судорог и позаботиться о том, чтобы это приспособление не могло нанести ребенку травму во время припадка.

Динамика развития и тенденции к ухудшению

Нарушения движения, связанные с повреждением центральной нервной системы, то есть двигательные нарушения церебральной природы, возникают вследствие поражения еще незрелого головного мозга, т. е. мозга, находящегося в процессе развития.

Это и есть причина, по которой подобное повреждение головного мозга влияет не только на позы и движения, но и замедляет общее развитие ребенка. Повреждающее влияние ограничено во времени, т. е. это заболевание – не прогрессирующее. Но как его следствие развивается абнормальное центральное регулирование мышечного тонуса и координации движений, которое без своевременного терапевтического вмешательства имеют выраженную тенденцию к ухудшению.

Главной целью терапии должно быть противодействие абнормальному двигательному развитию и уменьшение, соответственно, патологических двигательных и постуральных образцов.

Тонические реакции

У детей с двигательными нарушениями движения обусловлены действием тонических рефлексов. Из-за недостатка ингибиторного контроля над действием этих рефлексов дети начинают пытаться использовать их функционально.

ПРИМЕР. Ребенок с церебральным параличом не может играть, лежа на животе. У него нет возможности опираться на руки, так как он не умеет перемещать свое тело в сторону или смещать его вес по направлению к стопам. Перемещение своего тела, то есть селективные, согласованные движения, затрудняются или становятся невозможными из-за наличия патологических двигательных и постуральных образцов. Но для игры такой ребенок будет использовать тонические рефлексы, например, симметричный шейно-тонический рефлекс (СШТР), чтобы поднять свое тело за счет повышения тонуса.

Так складывается порочный круг. Ребенок хочет самостоятельно познавать мир и использует для этого все больше патологических движений. Таким образом, стремление к движению приводит к тому, что ребенок прибегает к одним и тем же абнормальным двигательным и постуральным образцам (например, поза «W-сидение»). А это в свою очередь ведет к развитию выраженных контрактур и деформациям. Асимметричные двигательные и постуральные образцы таят в себе опасность возникновения контрактур, но больше в этом случае следует опасаться развития вывихов в суставах и искривления позвоночника.

Наряду с физической терапией стоит как можно раньше начать использовать специальное оборудование и вспомогательные приспособления, которые должны подбираться индивидуально. Необходимо постоянно обсуждать, когда, почему и какие приспособления стоит применять в данном конкретном случае.

Вспомогательные приспособления и оборудование используются ребенком и родителями в повседневных ситуациях и должны облегчать процессы кормления, питья, игры, нахождение в положениях лежа, сидя и т. д. Они должны давать ребенку возможность получения нормального сенсомоторного опыта и его применения. Использование таких приспособлений не означает «запрет» патологических движений, а дает ребенку больше шансов освоить нормальные позы и движения.

Ассоциативные реакции

Если с ростом активности ребенка увеличивается число ассоциативных реакций (синкинезий), то этому нужно начать препятствовать как можно раньше. Такие реакции таят в себе опасность возникновения деформаций и искривления всего тела ребенка. Поэтому их нужно заменить другими видами активности. Это необходимо учитывать, выбирая специальное оборудование и вспомогательные приспособления.

ПРИМЕР. Ребенку, который ходит с большим трудом, у которого часто наблюдается проявление ассоциативных реакций, мы предлагаем «альтернативу», например, езду на велосипеде.

При некоторых видах активности иногда также помогает изменение исходного положения для движения (например, применение абдукционного валика).

Специальное оборудование и вспомогательные приспособления: концептуальные основы использования

Вспомогательные приспособления и специальное оборудование подбираются индивидуально, а их назначение и использование происходит по четко определенным показаниям.

Любая терапия должна опираться на четко определенные принципы. Так, существует концепция физической терапии, основанная на нейроразвивающих принципах (концепция Бобат); или двигательная терапия, ориентирующаяся на имеющиеся у ребенка ограничения. Вспомогательные приспособления и специальное оборудование точно так же должны соответствовать точно установленным критериям. Такие приспособления должны:

1) препятствовать развитию угрожающих вторичных осложнений ;

2) компенсировать физические ограничения ребенка;

3) поддерживать нейрофизиологическое воздействие, основанное на концепции Бобат, т. е.:

– уменьшать влияние или препятствовать возникновению патологических двигательных или постуральных образцов;

– способствовать развитию физиологических двигательных и постуральных образцов;

– облегчать движение;

– оказывать помощь в повседневной жизни.

Концепция Бобат как основа для использования вспомогательных средств и специального оборудования

Цель нашего воздействия – дать ребенку возможность научиться движению на основе получения двигательного опыта, другими словами, мы стремимся помочь ему в «самоорганизации».

С помощью специальным образом организованного использования тактильных и двигательных раздражителей в процессе терапии поддерживается регуляция мышечного тонуса. Возникновению физиологически правильных движений и поз ребенка способствует и то, что отдельные суставы находятся в физиологически правильных положениях друг по отношению к другу. Торможение патологических реакций терапевты называют ингибицией[9]. Только осторожное расслабление спастичных мышц вызывает у ребенка базовые двигательные реакции, т. е. активизируются выпрямительные реакции и реакции поддержания равновесия (фасилитация). Это приводит к улучшению контроля за положением тела и позволяет расширить собственные возможности ребенка.

Собственная активность ребенка, пока еще недостаточная, поддерживается и видоизменяется благодаря использованию вспомогательных приспособлений и специального оборудования. Так мы создаем оптимальные условия для компенсации сенсомоторных нарушений или, по крайней мере, препятствуем ухудшению функционального состояния у детей с тяжелыми и множественными нарушениями.

Терапия, основанная на концепции Бобат, должна максимально полно охватывать повседневную жизнь ребенка. Необходимо обучить всех ухаживающих за ним тому, как нужно такого ребенка кормить, купать, одевать и раздевать, укладывать в постель, носить и т. п., извлекая из этого максимальную терапевтическую пользу. Так ребенок получает оптимальную стимуляцию к развитию, которая способствуют и его обучению движениям, и общему развитию.

Наше воздействие на ребенка с тяжелыми и множественными нарушениями должно способствовать достижению трех целей:

1. Ребенок должен чувствовать себя хорошо.

Мы всегда должны учитывать состояние ребенка и родителей в конкретный момент времени. Самый главный в этот момент «поражающий фактор» должен быть выявлен и, по мере возможности, устранен или ослаблен.

Часто это становится не только чисто эмоциональной, но и жизненно важной потребностью ребенка и его семьи. Если мы создали базис, на основе которого ребенок может изменяться, чувствует себя лучше и готов проявлять самостоятельную активность, то вместе с ним можем постараться сделать следующий шаг.

2. Границы возможностей должны расширяться.

Нашей целью должна быть стимуляция двигательных способностей и максимально возможной двигательной самостоятельности, точнее, мы должны добиваться максимально возможной самостоятельной активности ребенка.

3. Ухудшение состояния необходимо предотвратить.

Учитывая серьезность ограничений, которые нарушения развития накладывают на ребенка, ставить себе такую цель можно лишь условно.[10]По мере взросления ребенка нашей целью становится хотя бы сохранение status quo. В этой ситуации применение специального оборудования и вспомогательных приспособлений должно подкреплять усилия физического терапевта, эрготерапевта или логопеда. Благодаря этим средствам повышается эффективность лечения, особенно если они применяются в домашних условиях, в детском саду, в школе, при выполнении любых активностей, необходимых в повседневной жизни.

Вспомогательные приспособления и специальное оборудование должны всегда приносить облегчение и поддерживать стимуляцию ребенка с церебральным параличом, необходимую для противодействия возникновению вторичных осложнений. Подавляя тонические рефлексы и ассоциативные реакции, приспособления поддерживают физиологические позы и движения и тем самым препятствуют возникновению контрактур и деформаций.

Семь принципиальных соображений об использовании вспомогательных приспособлений и специального оборудования

1) Специальное оборудование и вспомогательные приспособления необходимо использовать на любой стадии развития ребенка и в любом возрасте:

– если мы можем предвидеть, что только терапевтического воздействия, например, нейроразвивающей терапии, основанной на концепции Бобат, будет недостаточно;

– если вследствие интенсивного воздействия, направленного на развитие недостающих или ограниченных двигательных функций ребенка, у него может ухудшиться общее состояние.

ПРИМЕР. Так, уже не маленькому ребенку, который еще не в состоянии в достаточной степени контролировать положение головы, требуется помощь для симметричного разгибания головы и удержании ее в этом положении. Это положение облегчает прием пищи и делает его благоприятным с терапевтической точки зрения.[11]

2) Специальное оборудование и вспомогательные приспособления должны давать тот объем помощи, который безусловно необходим.

Следование этому принципу предполагает, что через короткие промежутки времени необходимо проверять, требуется ли использование приспособления или оборудования в прежнем объеме или помощь уже можно уменьшить.

3) Каждый вид специального оборудования и вспомогательных приспособлений должен быть ограничен во времени использования, т. к. слишком долгое использование одного и того же приспособления может привести к ограничению двигательных функций ребенка.

Убирая на короткое время приспособление или оборудование, можно проверить, может ли ребенок хотя бы частично или недолго самостоятельно себя контролировать.

4) Любое специальное оборудование или вспомогательное приспособление не приобретается на многие годы, так как:

– его использование должно соответствовать изменениям какой-либо определенной функции, т. е. оно должно быть удобным в использовании и применяться в течение времени, необходимого для развития конкретной двигательной функции ребенка;

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12