Острая ревматическая лихорадка (стр. 4 )

Основные группы препаратов, применяемые для лечения застойной сердечной недостаточности у больных с ОРЛ и РПС:

· β-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол);

· диуретики: петлевые (фуросемид: 1–3 мг/кг/сут в течение 2–3 дней); тиазидные и тиазидоподобные (гидрохлортиазид, индапамид); калийсберегающие (спиронолактон: 3–5 мг/кг/сут в течение 3 недель);

· блокаторы кальциевых каналов из группы дигидропиридинов длительного действия (амлодипин);

· ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (необходимо учитывать возможное взаимодействие с НПВС — ряд эффектов ингибиторов АПФ при застойной сердечной недостаточности реализуется через активацию синтеза простагландинов и подавление разрушения брадикинина; в то же время основной механизм действия НПВС связан с подавлением циклооксигеназного пути синтеза простагландинов — следовательно, совместное назначение НПВП и ингибиторов АПФ может привести к ослаблению вазодилатирующего эффекта последних);

Дозы и схемы применения вышеуказанных ЛС аналогичны таковым при лечении застойной сердечной недостаточности иной этиологии.

Применение нитратов в комплексном лечении застойной сердечной недостаточности у больных РПС в последнее время значительно снизилось из-за развития толерантности. Нитраты также ухудшают прогноз заболевания у данной категории пациентов.

4. При клинических признаках малой хореи рекомендован полный психический и физический покой. Назначают:

· анксиолитики (алпразолам (ксанакс) по 250 мг 2 раза в сутки; рудотель по 2 мг/кг/сут детям и по10–20 мг/сут подросткам; диазепам по 6–10 мг/сут) или нейролептики (тиоридазин (сонапакс, меллерил), аминазин –– дошкольникам по 10–20 мг/сут, школьникам –– по 20–30 мг/сут) в течение 10–14 дней;

· седативные средства: бромиды, препараты валерианы;

· противосудорожные (карбамазепин по 600 мг/сут);

· ноотропы (пирацетам (ноотропил) по 200–400 мг 2–3 раза в сутки, курс до 2 месяцев; ноофен по 50–100 мг до 8 лет и по 250 мг старше 8 лет 3 раза в день в течение 4–6 недель; пантогам по 250–500 мг 3–6 раз в день в течение 1–4 месяцев).

· антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, фенкарол и др.), целесообразно каждые 7–10 дней производить смену препарата;

5. Санация очагов стрептококковой инфекции, прежде всего хронического тонзиллита. При упорном декомпенсированном варианте течения хронического тонзиллита консервативная терапия не всегда дает желаемый эффект, что обусловливает необходимость проведения тонзиллоэктомии (проводится в подостром периоде заболевания при отсутствии признаков активности воспалительного процесса, т. е. не ранее, чем через 3–4 месяца после начала атаки).

II этап. Предусматривает направление ребенка и подростка в специализированный ревматологический санаторий, а взрослого пациента — в местный кардиологический санаторий для продолжения лечения, начатого в стационаре. Длительность пребывания в санатории составляет от 1,5 до 3 месяцев. При невозможности обеспечения санаторного лечения назначается домашний режим и обучение на дому в течение 2–3 месяцев с проведением антиревматической терапии и вторичной профилактики.

III этап. Диспансерное наблюдение всех больных, перенесших ОРЛ (контроль активности воспалительного процесса, клапанной недостаточности, гемодинамики) осуществляет детский кардиоревматолог или участковый педиатр в условиях поликлиники по месту жительства. Диспансерное наблюдение предусматривает противорецидивную терапию в необходимых случаях, улучшение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, санацию хронических очагов инфекции, программу оздоровительных мероприятий. Регулярно, 2 раза в год, выполняется амбулаторное обследование, включающее лабораторные и инструментальные методы исследования.

Выделяют клинические реабилитационные группы:

· КРГ–1 –– дети, перенесшие ОРЛ без кардита, с излеченным кардитом без порока сердца;

· КРГ–2 –– дети с ПРЛ, ХРБС;

· КРГ–3 — дети с ОРЛ и ХРБС, имеющие группу инвалидности по основному заболеванию.

ПРОФИЛАКТИКА ОРЛ

Первичная профилактика включает 2 этапа:

1. Мероприятия общего плана, направлены на повышение естественного иммунитета и адаптивных возможностей организма:

— борьба со скученностью в жилых помещениях, школах и дошкольных учреждениях, училищах, вузах, общественных учреждениях;

— выполнение широкого комплекса санитарно-гигиенических мер, уменьшающих вероятность стрептококкового инфицирования коллективов;

— обеспечение правильного физического развития ребенка;

— рациональная физкультура и спорт;

— закаливание с первых месяцев жизни;

— полноценное витаминизированное питание;

— максимальное пребывание на свежем воздухе.

2. Меры по борьбе со стрептококковой инфекцией:

— ранняя диагностика БГСА-инфекции;

— своевременное и эффективное лечение острой и хронической рецидивирующей назофарингеальной А-стрептококковой инфекции.

Особенности острого БГСА-тонзиллофарингита:

· Практически не встречается у пациентов моложе 2 и старше 40 лет.

· Инкубационный период составляет несколько часов-дней.

· Острое начало с развернутой клинической картиной ко вторым суткам: внезапное повышение температуры тела до 37,5–39 °С, познабливание или озноб, боль в горле при глотании, артралгии, миалгии, головная боль, общее недомогание. У детей может быть тошнота, рвота, боли в животе.

· Период разгара болезни 5–7 дней.

· Гиперемия небных дужек, язычка, задней стенки глотки; миндалины отечны, с легко удаляемым гнойным налетом; регионарные лимфоузлы уплотнены, увеличены, болезненны.

· Симптомы регионарного лимфаденита сохраняются до 2 недель.

· В крови: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ, повышение СРБ.

· Заразность сохраняется до 2 недель после окончания инфекции.

Клинические проявления стрептококковой инфекции неспецифичны — только 20–30 % заболевших детей обращаются с классическими клиническими симптомами БГСА-инфекции. В случае подозрения на острый БГСА-тонзиллофарингит этиопатогенетический диагноз необходимо верифицировать на основании культурального исследования слизи из зева или задней стенки глотки и выявления стрептококкового антигена. Повышение титров антистрептококковых антител указывает на перенесенную стрептококковую инфекцию, но не имеет значения в диагностике острого фарингита.

Антибактериальная терапия может быть начата до получения результатов бактериологичекого исследования при наличии эпидемиологических и клинических данных, указывающих на стрептококковую этиологию острого тонзиллита.

Целью антибактериальной терапии острого БГСА-тонзиллофа-рингита является эрадикация БГСА, что ведет к купированию клинических проявлений инфекции, а также к предотвращению распространения патогенна и предупреждению ранних и поздних осложнений.

Препаратами первого ряда являются β-лактамные антибиотики (феноксиметилпенициллин, аминопенициллины, цефалоспорины).

У пациентов с доказанной аллергией на β-лактамные антибиотики следует применять макролиды, а при непереносимости последних –– линкозамины (таблица 5).

Таблица 5 —Антибактериальная терапия острого БГСА-тонзиллита

* В связи с нарастанием резистентности БГСА к эритромицину и частыми нежелательными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта, обусловленными его стимулирующим действием на моторику желудка и кишечника, при применении эритромицина следует соблюдать осторожность

Бензатин бензилпенициллин (экстенциллин, ретарпен, пендепон) целесообразно назначать только при:

· острой БГСА носоглоточной инфекции у лиц молодого возраста, имеющих факторы риска развития ОРЛ;

· вспышках БГСА-инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, воинских частях;

· сомнительной комплаэнтности пациента;

· невозможности перорального приема антибиотиков;

· наличии ОРЛ в анамнезе у больного или ближайших родственников;

· неблагоприятных социально-бытовых условиях.

В остальных случаях назначается 10-дневный курс β-лактамных антибиотиков. Предпочтение отдается амоксициллину, который по противострептококковой активности аналогичен феноксиметилпенициллину, но превосходит его по фармакокинетическим характеристикам (большая биодоступность и меньшая степень связывания с сывороточными белками).

Защищенные пенициллины, оральные цефалоспорины рассматриваются как препараты второго ряда в случае безуспешной пенициллинотерапии острых БГСА-тонзиллофарингитов, а также для лечения хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллофарингита (74 % микроорганизмов, выделенных из глубоких тканей миндалин при хроническом процессе, продуцируют β-лактамазы) (таблица 6).

Таблица 6 –– Лечение хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллита

Широкое применение линкозаминов при данных нозологических формах не рекомендуется во избежание утраты их роли как средств выбора для лечения инфекционной патологии костно-суставной системы. Линкозамины применяют при непереносимости β-лактамов и макролидов, а также для профилактики инфекционного эндокардита у пациентов с РПС.

Сульфаниламиды, ко-тримоксазол, тетрациклины и хлорамфеникол для лечения БГСА-тонзиллофарингита применять не следует, в связи с высокой резистентностью к ним микроорганизмов. Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) также нецелесообразны при БГСА-инфекции глотки по причине их низкой природной антистрептококковой иктивности.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ, предусматривает регулярное круглогодичное введение пролонгированных препаратов пенициллина (депо-пенициллинов).

Рекомендуются следующие схемы:

· Бензатин бензилпенициллин (ретарпен, экстенциллин, пендепон) вводят глубоко в/м 1 раз в месяц: детям до 25 кг –– 600 тыс. ЕД; детям более 25 кг –– 1,2 млн ЕД; подросткам и взрослым –– 2,4 млн ЕД.

· В случае непереносимости бензатина бензилпенициллина возможен пероральный прием антибиотиков из других групп: макролиды или цефалоспорины по 7–10 дней каждого месяца.

В настоящее время бициллин-5 (смесь 1,2 млн бензатина бензилпенициллина и 300 тыс ЕД новокаиновой соли бензилпенициллина) рассматривают как препарат, который не соответствует фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным лекарственным средствам, и как препарат, который не приемлем для проведения полноценной вторичной профилактики ОРЛ.

Длительность вторичной профилактики устанавливается индивидуально. В соответствии с рекомендациями ВОЗ вторичную профилактику определяют исходя из наличия факторов риска повторных атак ОРЛ:

— возраст больного;

— наличие ХРБС;

— время, прошедшее после первой атаки ОРЛ;

— число предыдущих атак;

— повышенную скученность в семье;

— семейный анамнез, отягощенный по ОРЛ и ХРБС;

— социально-экономический и образовательный статус больного;

— риск стрептококковой инфекции в регионе;

— профессию и место работы больного (школьные учителя, врачи);

Длительность вторичной профилактики должна составлять:

1. Для лиц, перенесших ОРЛ без кардита — не менее 5 лет после перенесенной атаки или до 18 лет (по принципу «что дольше»).

2. Для лиц, перенесших кардит без формирования РПС — не менее 10 лет после последней атаки или до 25 лет (по принципу «что дольше»).

3. Для пациентов со сформированным РПС (в том числе после оперативного лечения) — пожизненно.

Все пациенты с РПС, в соответствии с данными экспертов Американской кардиологической ассоциации, входят в категорию умеренного риска развития инфекционного эндокардита.

Пациентам с РПС перед выполнением различных инвазивных медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией (экстракция зуба, тонзилэктомия, полостные операции и др.), необходимо профилактическое назначение антибиотиков.

При манипуляциях на полости рта, пищеводе, дыхательных путях:

· стандартная схема: однократный пероральный прием амоксициллина в дозе 2 г (детям до 12 лет –– 50 мг/кг) за 1 час до вмешательства (при затруднении перорального приема –– в/м или в/в введение за 30 мин до процедуры);

· при непереносимости пенициллина показан пероральный прием кларитромицина/азитромицина 500 мг (детям 15 мг/кг) или цефалексина/цефадроксила 2 г (детям 50 мг/кг) или клиндамицина 600 мг (детям 20 мг/кг);

· при непереносимости пенициллина и невозможности перорального приема –– за 30 мин до процедуры ввести в/в клиндамицина в дозе 600 мг (детям 20 мг/кг) или цефазолина (в/м или в/в) в дозе 1 г (детям 25 мг/кг).

При манипуляциях на желудочно-кишечном или урогенитальном трактах:

· стандартная схема: однократный пероральный прием амоксициллина в дозе 2 г (детям 50 мг/кг) за 1 час до вмешательства (при затруднении перорального приема –– в/м или в/в введение за 30 мин до процедуры);

· при непереносимости пенициллина показано в/в ведение ванкомицина в дозе 1 г (дети 20 мг/кг) в течение 1–2 ч, введение закончить за 30 мин до процедуры.

ПРОГНОЗ

Непосредственная угроза жизни в связи с ОРЛ практически отсутствует (за исключением чрезвычайно редких случаев панкардита в детском возрасте). В основном прогноз определяется состоянием сердца (наличие и тяжесть порока, степень застойной сердечной недостаточности). Важны сроки начала терапии, т. к. при поздно начатом лечении (как и отсутствии такового) вероятность формирования РПС значительно увеличивается.

ВЗГЛЯД В БУДУЩЕЕ

Многие исследователи возлагают большие надежды на создание вакцины, содержащей эпитопы М-протеинов высоковирулентных штаммов БГСА, не вступающих в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами человеческого организма, которая позволит обеспечить длительный иммунитет против основных ревматогенных М-серотипов стрептококков. Применение такой вакцины в рамках первичной профилактики ОРЛ было бы целесообразно, в первую очередь, у лиц с генетическими маркерами, указывающими на предрасположенность к заболеванию.

ЛИТЕРАТУРА

1. Белов, Б. С. Острая ревматическая лихорадка: современное состояние проблемы / // РМЖ. — 2004. — Т. 12, № 6. — С. 33–42.

2. Белов, Б. С. Острая ревматическая лихорадка: современное подходы к первичной и вторичной профилактике / , // Леч. врач. — 2007. — № 6. — С. 99–101.

3. Белов, Б. С. Острая ревматическая лихорадка: современные этиопатогенетические аспекты / , , // Науч.-практ. ревматология. — 2008. — № 5. — С. 51–57.

4. Беляева, Л. М. Сердечно-сосудистые заболевания у детей и подростков / , . — Минск: Выш. шк., 2003. — 385 с.

5. Беляева, Л. М. Современные подходы к диагностике и лечению ревматизма в детском возрасте: учеб.-метод. пособие / , , . — Минск: БелМАПО, 2009. — 33 с.

6. Демин, А. А. Ведение больных инфекционным эндокардитом / , // Клин. медицина. — 2003. — № 2. — С. 8–15.

7. Детская ревматология — руководство для врачей / [и др.]; под общ. ред. и . — М.: Медицина, 2002. — 336 с.

8. Ермолина, Л. М. Острая ревматическая лихорадка. Хронические ревматические болезни сердца / . — М.: М-Вести, 2004. — 184 с.

9. Кардиология и ревматология детского возраста / [и др.]; под общ. ред. и . — М.: ИД Медпрактика-М, 2004. — 744 с.

10. Михайлов, И. Б. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов у детей в амбулаторной практике: учеб.-метод. пособие / . , . — СПб., 2003. — 13 с.

11. Мутафьян, О. А. Пороки сердца у детей и подростков: руководство для врачей / . — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 560 с.

12. Насонов, Е. Л. Ревматология: национальное руководство / под ред. и . — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — С. 400–419.

13. Палеев, Н. Р. Патогенез, особенности клиники и диагностики миоперикардитов / , , // Кардиология. — 2004. — № 5. — С. 82–87.

14. Проблемы ведения больных со стрептококковыми инфекциями в общеврачебной практике / [и др.]; под общ. ред. . — Иркутск: ИГМУ, 2007. — 45 c.

15. Рациональная фармакотерапия сердечнососудистых заболеваний: руководство для практикующих врачей / [и др.]; под общ. ред. и . — М.: Литтера, 2005. — 972 с.

16. Ройт, А. Иммунология. Пер. с англ. / А. Ройт, Дж. Бростофф, Д. Мейл. — М.: Мир, 2000. — С. 508–527.

17. Сорока, Н. Ф. Классификация, диагностика, лечение и профилактика острой ревматической лихорадки: инструкция по применению, Рег. № 43–0305 от 14.10.05 г. / , , . — Минск: БелМАПО, БГМУ, 2005. — 22 с.

18. Справочник врача общей практики: в 2 т. / под ред. . — М.: Эксмо, 2010. — Т. 1. — С. 541–545.

19. Справочник по дифференциальной диагностике внутренних болезней / [и др.]; сост. и ред. . — Минск: Беларусь, 2001. — С. 103–129, 302–319.

20. Справочник по ревматологии. Пер. с англ. / Ramon A. Arroyo [et al.]. –– 326 с.

21. Шевченко, Н. М. Кардиология / . — М.: Мед. информ. агенство, 2006. — С. 448–500.

22. Щербакова, М. Ю. А-стрептококковый тонзиллит: современные аспекты / , // Педиатрия. — 2009. — Т. 88, № 5. — С. 127–135.

23. Antibody levels to the class I and II episodes of the M protein and myosin are related to group A streptococcal exposure in endemic populations / E. R. Brandt [et al.] // Int. Immunol. — 2001. — Vol. 13, № 10. — P. 1335–1343.

24. Carapetis, G. R. Acute rheumatic fever / G. R. Carapetis, M. McDonald, N. J. Wilson // Lancet. — 2005. — Vol. 366. — P. 155–168.

25. Carreno-Manjarrez, R. Immunogenetic and Genetic Factors in Rheumatic Fever / R. R. Carreno-Manjarrez, K. Visvanathan, J. B. Zabriskie // Curr Infect Dis Rep. — 2000. — Vol. 2, № 4. — P. 302–307.

26. Inflammation and extracellular matrix protein metabolism: two sides of myocardial remodeling / M. Pauschinger [et al.] // Eur. Heart J. — 2002. — № 4, Suppl. I. – Р. 149–153.

27. Guilherm, L. Molecular mimicry in the autoimmune pathogenesis of rheumatic heart disease / L. Guilherm, J. Kalil, M. Cunningham // Autoimmunity. — 2006. — № 39, Vol. 1. — P. 31–39.

28. Guilherm, L. Rheumatic fever and rheumatic heart disease: genetic and pathogenetics / L. Guilherm, R. Ramasawmy, J. Kalil // Scand. J. Immunol. — 2007. — № 66. — Р. 199–207.

Учебное издание

ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ

ЛИХОРАДКА

Учебно-методическое пособие

Редактор

Компьютерная верстка

Подписано в печать 26.02.2013.

Формат 60´841/16. Бумага офсетная 80 г/м2. Гарнитура «Таймс».

Усл. печ. л. 2,79. Уч.-изд. л. 3,05. Тираж 200 экз. Заказ 60.

Издатель и полиграфическое исполнение

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»

ЛИ № 000/0549419 от 01.01.2001.

Ул. Ланге, 5, Гомель.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4