Hur kan preoperativa lokaliseringsundersökningar förbättra kirurgisk precision vid hyperparatyroidism?

Preoperativa lokaliseringsundersökningar är centrala för att uppnå en så säker och effektiv kirurgi som möjligt vid behandling av hyperparatyroidism (HPT), särskilt vid identifikation av förstoring eller adenom i paratyreoidea. Användningen av moderna tekniker för att lokalisera specifika paratyreoidea-glandlar har visat sig öka kirurgens förmåga att välja den bästa metoden för att avlägsna onormal vävnad, samtidigt som riskerna för komplikationer minimeras. För patienter med HPT, särskilt de med enkla adenom, har icke-invasiva undersökningar som ultraljud och Sestamibi-scintigrafi blivit standardval.

Sestamibi-scintigrafi, å andra sidan, är en nukleär avbildningsteknik som använder radioisotopen teknetium-99m-metoxyisobutylisonitril (MIBI). Denna metod utnyttjar den höga mitokondriella aktiviteten i paratyreoidea-vävnad, vilket gör att MIBI ackumuleras mer i paratyreoidea-adenom än i normal vävnad. Denna metod har en känslighet på omkring 85% och en PPV mellan 91% och 96%, men noggrannheten minskar om det finns sköldkörtelnoduler närvarande. För att förbättra noggrannheten kan dubbeltracersubtraktionsteknik användas, där både MIBI och jod-123 används för att ta bilder vid olika tidpunkter, vilket gör det möjligt att få en mer exakt bild av paratyreoidea-adenomens lokalisering.

Vid kirurgi som innebär avlägsnande av förstorade paratyreoidea-körtlar är det viktigt att välja den mest lämpliga metoden beroende på den specifika anatomiska situationen. För patienter med normal kalcium- och PTH-nivåer men som har omfattande förstorade fyra paratyreoidea-körtlar rekommenderas ofta en total paratyreoidektomi med autotransplantation för att undvika permanent hypoparathyroidism. I vissa fall kan subtotal paratyreoidektomi vara ett bättre alternativ för att bevara en liten mängd körtelvävnad och därmed minska risken för långvariga biverkningar som hypoparathyroidism.

Det finns också ett behov av att beakta patientens ålder och symtom på en mer individuell nivå. Enligt en studie över 15 år hade nästan 37% av de patienter som inte mötte kirurgiska riktlinjer ändå tecken på sjukdomsprogression, särskilt i yngre åldersgrupper. Därför är det viktigt att noggrant övervaka patienter som är asymtomatiska eller har milda symtom, eftersom det kan krävas kirurgi vid förvärring av symtomen. Vid konservativ behandling är årliga kontroller av kalcium-, PTH- och bentäthetsparametrar samt njurfunktion viktiga för att avgöra om kirurgi behöver övervägas.

För patienter med MEN2A, en genetisk form av medullär sköldkörtelcancer och paratyreoidea sjukdom, är kirurgi ofta nödvändigt för att ta bort både tumörer och förstorade paratyreoidea-körtlar för att förhindra permanenta skador på paratyreoidea-funktionen. Total thyroidektomi är standardbehandling för medullär sköldkörtelcancer, och om förstoring av paratyreoidea-körtlar upptäcks under operationen, tas de ofta bort samtidigt för att förhindra hypoparathyroidism.

Preoperativa undersökningar är således avgörande för att välja rätt kirurgisk metod och säkerställa att operationen utförs med minimal risk och maximal effektivitet. Det är även viktigt att behandlande läkare har en noggrann uppföljning av patienterna efter operationen för att säkerställa långsiktig framgång och förhindra återfall eller utveckling av komplikationer som hypoparathyroidism.

Vad är komplikationerna vid akut rinosinuit och hur hanteras de?

Vid en typisk infektion är det vanligt att patienten upplever purulent nässekretion och förvärrad ansiktssmärta, ofta tillsammans med tandvärk, allmän sjukdomskänsla och feber. Vanliga bakterier som är inblandade i infektionen inkluderar Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis och Staphylococcus aureus. Vid nedsatt immunförsvar kan mer ovanliga patogener som Pseudomonas spp. vara inblandade.

För att behandla ABRS är antibiotika ofta indicerade, där amoxicillin är ett vanligt förstahandsval. Trots detta ökar bakteriell resistens, särskilt mot S. pneumoniae och M. catarrhalis. Det har inte visats att längre antibiotikakurer ger bättre resultat än korta femdagarskurer. Om antibiotikabehandling inte ger tillräcklig lindring och en CT-skanning visar på osteomeatal komplexobstruktion, kan endoskopisk sinuskirurgi (ESS) vara nödvändigt för att öppna upp de blockerade kanalerna och förbättra dräneringen. En annan metod för att hantera återkommande infektioner är ballon-dilatation, som är ett alternativ till ESS.

De flesta fallen av akut rinosinuit läker utan komplikationer, men det är viktigt att vara medveten om de allvarliga komplikationerna som kan uppstå, särskilt under vintermånaderna när infektioner är vanligare. Komplikationerna kan inkludera orbitala och intrakraniella infektioner samt osteit. Även om dessa komplikationer är relativt ovanliga, är de potentiellt allvarliga och kräver snabb behandling.

Orbitala komplikationer är bland de mest allvarliga och kan påverka synen. Preseptal cellulit, en inflammation i ögonlocken framför septum orbitale, är ofta den första fasen av orbital infektion. Symtomen på preseptal cellulit inkluderar svullnad av ögonlocken, rodnad, lokal smärta och ibland feber. Det finns dock ingen proptos (ögonbulsframfall) eller begränsad ögonrörelse i detta tidiga stadium. Behandlingen är oftast antibiotikabehandling, men om infektionen fortskrider till en mer allvarlig postseptal cellulit, måste ögonläkare snabbt konsulteras för att förhindra synnedsättning.

Postseptal cellulit, en allvarligare form av orbital infektion, kan ge upphov till symptom som ödem i konjunktivan, smärtsamma ögonrörelser, proptos och förändrad pupillreaktion. Här krävs det noggranna kliniska undersökningar och ofta bilddiagnostik för att bedöma tillståndets omfattning. En subperiostal abscess, som kan utvecklas i samband med postseptal cellulit, innebär en allvarlig komplikation som kan leda till allvarlig synnedsättning eller blindhet om den inte behandlas omedelbart.

Förutom de vanliga bakterierna som orsakar rinosinuit kan det vara bra att vara medveten om att andra faktorer, såsom immunbrist eller diabetes, kan predisponera individer för allvarligare infektioner och komplikationer. Därför kan det vara bra att överväga ytterligare tester för att utesluta underliggande sjukdomar hos patienter som inte svarar på behandling.

Det är också viktigt att komma ihåg att de kliniska symptomen på orbitala komplikationer kan vara svåra att tolka, särskilt hos små barn, där svullna och ömma ögonlock kan försvåra en noggrann undersökning av ögat. I sådana fall bör läkare vara extra försiktiga och säkerställa att inga allvarliga komplikationer har utvecklats. En snabb och korrekt diagnos är avgörande för att undvika långsiktiga konsekvenser som blindhet eller allvarliga infektioner i hjärnan.

Hur man hanterar medfödd nästäppa och luftvägsproblem hos spädbarn

Medfödda näsmassor och luftvägsproblem hos spädbarn kan vara utmanande att diagnostisera och behandla. Ett vanligt exempel är choanal atresi, en medfödd blockering av näsgångarna som orsakar återkommande syresättningsproblem och andningssvårigheter. Även om de klassiska symptomen för choanal atresi inkluderar cyklisk hypoxi, där barnet gråter och andas genom munnen för att lindra syrebristen, kommer situationen ofta att förvärras när barnet sluter munnen och återigen kämpar för att andas. Detta resulterar i upprepade syresättningsproblem, vilket kan påverka barnets tillväxt och utveckling.

Det är viktigt att känna till att sådana medfödda näsmassor kan vara kopplade till hjärnan. Meningoencephaloceler, som är hjärnvävnad som tränger ut genom en öppning i skallen och sträcker sig ner i näsan, är en annan sällsynt men allvarlig orsak till problem med andning och nästäppa hos spädbarn. Dessa är vanligtvis synliga vid klinisk undersökning, och det är avgörande att genomföra en bilddiagnostik som datortomografi (CT) innan något kirurgiskt ingrepp görs, för att säkerställa att ingen hjärnvävnad tas bort av misstag.

I vissa fall kan choanal atresi vara ensidig eller bilateral, och hos spädbarn som är födda med ensidig choanal atresi kan tillståndet ibland gå obemärkt förbi under de första månaderna. Problemet visar sig oftare när barnet blir äldre och klagar på nästäppa eller har återkommande näsflöde. Symtom på andningssvårigheter, som stertor (lågt, ljudligt andningsljud), interkostal inandning och hypoxi, är vanliga tecken på en akut luftvägsnöd som kräver omedelbar åtgärd.

Vid en noggrann fysisk undersökning är det viktigt att särskilt notera andningsmönstren och identifiera tecken på allvarlig andningssvikt. En flexibel laryngoskopi kan vara till hjälp för att visualisera luftvägarna och upptäcka eventuella blockeringar. Denna undersökning kan också användas för att avgöra om choanal atresi föreligger, särskilt om barnet inte kan andas genom näsan, vilket ofta är fallet vid bilateral choanal atresi.

En annan medfödd missbildning som kan orsaka nästäppa hos spädbarn är piriform aperturstenos, en sällsynt förträngning av näsöppningarna som kan leda till svårigheter med att passera nässonder. Detta tillstånd är ofta associerat med avvikelser i ansiktsstrukturen, som en central mega-incisiv tand, och det kan också förekomma tillsammans med andra sjukdomar i hjärnan eller hypofysen. Diagnos ställs oftast med hjälp av datortomografi och klinisk undersökning.

Behandlingen av choanal atresi och andra medfödda näsproblem innebär ofta kirurgi för att öppna upp näsgångarna. Detta kan göras genom en transnasal metod där man försiktigt borrar bort den membranösa delen av atretiska plattan. Andra metoder som transpalatal kirurgi är sällan använda idag på grund av risken för komplikationer som kan uppstå vid manipulation av gommen. För patienter med syndrom eller allvarlig hypoplasi är det avgörande att kirurgi utförs i specialiserade pediatriska centra där ett multidisciplinärt team av neonatologer, genetiker och kardiologer kan ge stöd under hela behandlingsförloppet.

Under den akuta perioden kan en orogastrisk sond eller en orofaryngeal luftväg behövas för att hålla luftvägarna öppna. För de allra yngsta och mest sårbara patienterna är det av yttersta vikt att hålla en noggrant planerad postoperativ uppföljning och anpassa behandlingen efter barnets specifika behov. Även om många barn med choanal atresi kan få sitt tillstånd stabiliserat under de första månaderna utan kirurgisk intervention, kommer andra att behöva tidig och noggrant genomförd kirurgi för att återställa normal andning och förhindra långsiktiga utvecklingsproblem.

Vad innebär plastikkirurgi för näsa och öron, och när är det nödvändigt?

Plastikkirurgi för näsan, såsom septorhinoplastik, innefattar ofta användning av brosktransplantat för att stödja eller forma näsan. Dessa brosk kan komma från nässkiljeväggen eller örsnibben, om det inte finns tillräckligt med brosk på grund av skada eller tidigare operationer. I vissa fall används ribbbrosk för att skapa större eller starkare strukturella stöden. Fulltjocka hudtransplantat används ibland för att rekonstruera små defekter, särskilt där huden är tunn, som på näsans dorsum eller sidovägg. Men på områden där huden är tjockare, som på nästippen, ger dessa transplantat ofta inte det bästa kosmetiska resultatet. Det är viktigt att involvera patienten i beslutsprocessen tidigt för att förklara att enklare kirurgi inte alltid leder till det bästa långsiktiga estetiska resultatet.

Efter en operation skyddas näsan av ett yttre ställ för en vecka eller så. Svullnaden kan ta flera månader att lägga sig, och det slutgiltiga resultatet kommer att bli synligt först efter denna period. Det är viktigt att patienten förstår att det kan finnas behov av ytterligare kirurgiska ingrepp för att justera resultatet, och att risker som infektion, blödning och ärrbildning alltid finns, oavsett hur väl förberedd operationen är.

Plastikkirurgi för öron, särskilt pinnaplastik, är ett annat vanligt ingrepp, ofta utfört på barn. Synliga öronproblem som ‘fladderöron’ är en vanlig estetisk fråga och kan orsaka psykisk stress för barn, särskilt i kulturer där barn mobbas för detta. Operationen för att rätta till detta kallas pinnaplastik, och innebär att man skapar en mer naturlig antihelix genom att antingen skära i brosket eller sätta in suturer. Efter operationen bär barnet ofta bandage under en vecka och bör undvika kontaktidrotter under en månad.

För barn med medfödd mikroti, där örat är för smått eller helt saknas, är kirurgi ett viktigt steg i att återställa både estetiken och hörseln. Mikroti påverkar ungefär 1 av 8000 barn, och i 10% av fallen är tillståndet bilateralt. Behandlingen för mikroti är komplicerad och kan involvera flera steg. Vanligtvis används revben för att forma ett nytt öronramverk, baserat på en mall från det normala örat, och allt kvarvarande brosk tas bort. Denna process kan också inkludera att transplantera örsnibben för att återskapa ett mer naturligt utseende.

Kirurgi för mikroti utförs vanligtvis först vid 8 års ålder, när barnet har tillräckligt med revben för att skapa ett nytt öronramverk och är gammalt nog för att förstå och uttrycka sina önskemål om kirurgi. Det är också avgörande att barnet och familjen får en balanserad förståelse för hela behandlingsprocessen, inklusive hörselproblem och möjligheterna till rekonstruktion.

Vad är orsakerna till halsont och hur ska det hanteras?

Halsont är ett vanligt tillstånd som nästan alla kommer att uppleva någon gång i livet. Det är inte nödvändigtvis kopplat till en infektion, och det finns flera icke-infektiösa orsaker som kan bidra till obehaget. En noggrann anamnes och undersökning av halsont är avgörande för att kunna ställa rätt diagnos. Denna text undersöker olika orsaker till halsont, med ett särskilt fokus på faryngeala infektioner och deras komplikationer.

Vanligtvis uppstår halsont som en del av en infektion, men det finns även många andra orsaker som inte är smittsamma. Förutom infektioner som virus och bakterier, kan halsont orsakas av irritation från yttre faktorer som kemikalier eller rökning, eller som en bieffekt av medicinska ingrepp, som vid intubation eller gastroskopi. Det är viktigt att inte förlora fokus på de icke-infektiösa orsakerna och att förstå att många fall av halsont är självbegränsande.

För en effektiv behandling av halsont är det viktigt att identifiera den bakomliggande orsaken. När det gäller infektioner är det vanligt att tonsillit orsakas av virus, med rhinovirus, adenovirus och coxsackievirus som de mest vanliga. Bakteriella orsaker, särskilt grupp A beta-hemolytiska streptokocker (GABHS), förekommer också, men är mindre vanliga. Virusinfektioner som Epstein-Barr virus (EBV) eller cytomegalovirus (CMV) kan ge symtom på halsont, men även om dessa infektioner är vanliga, är de ofta mer komplicerade och kan leda till långvariga symtom och komplikationer.

När det gäller hantering är det första steget ofta att ge symtomlindring. Om halsont inte är allvarligt och inte orsakas av någon allvarlig underliggande sjukdom, kan enkel vila, adekvat vätskeintag och smärtlindring vara tillräckligt. Vid bakteriella infektioner är antibiotika ibland nödvändiga, men det finns ingen god vetenskaplig grund för att rutinmässigt behandla alla med antibiotika. Antibiotika bör reserveras för de fall där en bakteriell infektion är säkerställd, såsom vid GABHS eller när tonsillit leder till allvarliga komplikationer som peritonsillär abscess.

En noggrann undersökning av patientens symptom och historia kan ge viktiga ledtrådar för att diagnostisera allvarligare orsaker. Symptom som långvarig och oförklarlig halsont, svårigheter att svälja, smärta vid sväljning (odynofagi), ensidig öronvärk, eller stridor (andningssvårigheter) bör ge anledning till misstanke om allvarligare sjukdomar som cancer i halsen eller struphuvudet. Sådana symptom bör noggrant utvärderas för att utesluta malignitet eller andra allvarliga tillstånd.

Pharyngit (inflammation i halsen) kan vara viral eller bakteriell i sin uppkomst. Virala orsaker är övervägande vanligare och inkluderar bland annat rhinovirus, adenovirus och parainfluensavirus. I vissa fall kan virus som Epstein-Barr (EBV), HIV eller cytomegalovirus orsaka svårare halsont tillsammans med förstorade lymfkörtlar och andra symtom som kan efterlikna mononukleos. De vanligaste bakteriella orsakerna är GABHS, som leder till akut tonsillit, särskilt hos barn. Hos vuxna är förekomsten av GABHS-infektion lägre, men inte obefintlig.

Akut tonsillit behandlas oftast med vila, vätska och smärtlindring, men antibiotika kan övervägas vid bakteriell tonsillit. Hos patienter med känd GABHS-infektion kan antibiotika förkorta symtomens varaktighet och minska risken för komplikationer som peritonsillär abscess. Diagnosen tonsillit ställs ofta genom klinisk undersökning, där man letar efter tecken på infektion som svullna och röda tonsiller, ibland med beläggningar, samt tenderande lymfkörtlar.

För att snabbt identifiera om halsont orsakas av en bakteriell infektion kan ett blodprov ge värdefull information. Lymfocytos tyder ofta på viral infektion, medan en neutrofili är mer typisk för bakterieinfektioner. Ett enkelt blodprov kan också avslöja leverfunktionsrubbningar, som kan vara förenade med infektioner som EBV eller CMV.

Vid misstanke om en allvarligare infektion som herpes simplex, herpes zoster eller candida kan specifika antivirala eller antifungala behandlingar vara nödvändiga. Herpes simplex virus orsakar ofta vesikulära blåsor i munhålan, och behandlingen inkluderar antivirala läkemedel som aciklovir. Candida-infektioner, som är vanliga hos personer med nedsatt immunförsvar eller de som använder proteser, behandlas med svampdödande medel, ofta i form av lokal eller systemisk behandling.

En annan viktig aspekt är att undvika irriterande ämnen som rökning, kemikalier och andra miljöfaktorer som kan förvärra symptomen. Det är också viktigt att patienterna får rätt information om varför halsont uppstår och vad som kan göras för att lindra besvären utan att förvärra situationen. Exempelvis kan patienter ofta missförstå behovet av att hosta eller "rensa halsen" när de faktiskt kan orsaka mer irritation genom att göra detta. Undvikande av mekaniska och kemiska irriterande ämnen samt bibehållande av god vokalhygien är en del av det förebyggande arbetet.

Vid långvarigt eller återkommande halsont är det viktigt att inte bara fokusera på de uppenbara infektionerna utan också beakta andra möjliga orsaker. Refluxsjukdom, globus (en känsla av att ha något i halsen) eller funktionell dysfoni (störning i rösten) kan alla ge halsont som inte har en infektionsmässig bakgrund. Det är avgörande att behandla dessa tillstånd på ett adekvat sätt, vilket kan innebära förändringar i livsstil, röstträning eller medicinsk behandling för att lindra symptomen.