Hur bröstcancer och godartade förändringar kan identifieras genom bilddiagnostik

I samband med mammografi och bröst-MRI är det möjligt att identifiera både godartade förändringar och cancerösa tumörer. Genom att förstå de olika typerna av bildmässiga fynd, kan en noggrann bedömning göras och vidare utredning eller behandling vidtas. Här belyses några vanliga förändringar som kan förekomma på bilder av bröstvävnad och hur dessa kan tolkas.

En av de vanligaste godartade förändringarna som kan observeras på bröstbilder är "mjölk av kalcium" (milk of calcium). Detta är en typ av kalciumoxalat-kalkavlagringar som förekommer inom mikrocystor och utvidgade lobuler. Dessa förändringar är oftast benigna och kräver inte vidare utredning eller behandling. Vid mammografi framträder dessa som kurviga eller oregelbundna calcifikationer på ML-vyn. De är inte farliga och behöver inte orsaka oro för patienten.

Vidare kan bröstcancer ibland upptäckas även hos unga kvinnor, trots att risken är låg vid denna ålder. Bröstcancer är ovanligt hos kvinnor i 20-årsåldern, med en årlig risk på ungefär 1/20 000. Trots detta är det viktigt att inte fördröja utredning av misstänkta förändringar i bröstet, även under graviditet, då bröstcancer kan förekomma under denna period. Excisional- och kärnbiopsier kan utföras under lokalbedövning utan att äventyra graviditeten. Det är också viktigt att förstå att även om bröstinflammation (mastit) kan misstänkas vid rodnad eller smärta, är andra indikationer som flöde i massan mer karakteristiska för malignitet.

Vid ensidig axillär adenopati på bröst-MLO-bilder, kan differentialdiagnosen inkludera metastaser, mastit, reaktiv adenopati från inflammation eller silikonläckage från bröstimplantat. Om en kvinna har genomgått en bilateral mastektomi med rekonstruktion, kan fettnekros i rekonstruktionsvävnad vara en viktig differentialdiagnos. Det är därför nödvändigt att överväga historik och tidigare kirurgiska ingrepp när man tolkar bilddiagnostik.

En särskild bildtyp som kan vara till hjälp vid identifiering av bröstimplantatproblem är T1-vägd MR, som kan avslöja intracapsulär och extracapsulär ruptur av silikonimplantat. Ett vanligt tecken på intracapsulär ruptur är den så kallade "nyckelhålssignaturen" där det syns en kapselsprickning på bild. Om silikonet också finns utanför kapseln, vilket indikeras av den extracapsulära rupturen, kan detta orsaka granulom som ibland palpateras som massor. Dessa förändringar kan även ses på ultraljud som en snöstormsliknande bild, vilket innebär att silikonet sprider sig utanför kapseln och skapar skuggor i vävnaden.

I vissa fall kan godartade förändringar som radiala ärr ge spikuleringar på bilder som kan förväxlas med maligna tumörer. Radiala ärr är sällsynta men benigna och kan behöva kirurgisk excision för att säkerställa att de inte utvecklas vidare. Dessa förändringar är viktiga att känna till, eftersom de kan misstas för cancer om de inte korrekt diagnostiseras.

Vad är betydelsen av mammografisk arkitektonisk distorsion och relaterade diagnostiska överväganden?

Arkitektonisk distorsion vid mammografi är en betydelsefull radiologisk fynd som kan vara ett tecken på allvarliga bröstsjukdomar, men kan också bero på andra mindre allvarliga tillstånd. Differentialdiagnosen för arkitektonisk distorsion inkluderar malignitet, komplexa skleroserande lesioner, skleroserande adenos, trauma och postkirurgiska ärr. Papillom och vanlig ductal hyperplasi är benigna tillstånd som inte orsakar arkitektonisk distorsion, och kräver därför inte kirurgisk excision. Det är emellertid viktigt att förstå att när arkitektonisk distorsion observeras, bör kirurgisk excision rekommenderas för att utesluta malignitet, särskilt om det finns misstankar om en mer allvarlig sjukdom.

Hematom är en annan vanlig orsak till asymmetri i bröstet som kan ses vid mammografi. Om patientens historik och fynd är typiska för ett hematom och det inte krävs någon vidare uppföljning, ska detta bedömas som BI-RADS 2, vilket innebär att det inte finns någon misstanke om malignitet. Om det finns någon osäkerhet om diagnosen kan dock en BI-RADS 4-bedömning göras, med rekommendation om biopsi, men biopsin kan skjutas upp i en månad för att se om hematomet försvinner eller minskar.

Paget's sjukdom är ett ovanligt tillstånd som innebär infiltrering av epidermis vid bröstvårtan av maligna celler, kända som "Paget-celler". Mer än 95% av fallen är förknippade med en underliggande bröstcancer, vanligtvis ductal carcinoma in situ (DCIS) eller invasiv bröstcancer (IDC). Vid mammografi och ultraljud kan Paget's sjukdom ofta uppvisa asymmetrisk förstärkning av bröstvårtan och areolakomplexet, hudförtjockning och underliggande retroareolär icke-massiv förstärkning. Dessa radiologiska fynd är starkt förenliga med DCIS, vilket bekräftades genom en MR-guidad biopsi. Kliniska tecken på Paget's sjukdom, såsom excoriation, klåda och lokal inflammatorisk reaktion, är viktiga för att ställa diagnosen och kräver noggrann uppföljning.

Ductalt carcinoma in situ (DCIS) är en annan viktigt aspekt av bröstdiagnostik. Det kännetecknas av en proliferation av tumörceller inom den duktala epitelet med bevarad basalmembran. DCIS är en heterogen enhet som innefattar både låggradiga och höggradiga lesioner. De höggradiga varianterna är mer benägna att utvecklas till invasiv sjukdom. Det är därför viktigt att noggrant kategorisera tumörens arkitektoniska mönster, som kan vara komedo, solid, cribriform eller papillära typer, samt tumörens grad för att förutsäga klinisk betydelse och behandling.

Fibroepiteliala lesioner utgör en annan diagnostisk kategori och inkluderar fibroadenom och phyllodes tumörer. Fibroadenom är benign, medan phyllodes tumörer kan vara benigna, borderline eller maligna. Trots att histologiska drag kan vara överlappande mellan fibroadenom och phyllodes tumörer, finns det betydande skillnader i deras kliniska beteende. När en fibroepitelial lesion inte kan kategoriseras som ett fibroadenom vid kärnbiopsi rekommenderas excision för att undvika underskattning av en phyllodes tumör, som i detta fall visade sig vara en låggradig phyllodes tumör vid histopatologisk undersökning.

Hur stereotaktisk lokalisering och nålbiopsi används för att undersöka misstänkta bröstförändringar

Stereotaktisk lokalisation används vid mammografiskt misstänkta förkalkningar, massor, asymmetrier eller andra fynd som inte har korrelationer med ultraljud. Detta kräver ett fast koordinatsystem där bröstet hålls i kompression, vilket gör att det kan positioneras baserat på den vy som ger bäst visualisering eller kortast avstånd. En scoutvy skapas som möjliggör lokalisation av lesionen i både x- och y-axlarna. Därefter tas stereotaktiska bilder från 15 grader från mitten i både positiva och negativa riktningar. Z-axeln, eller djupet av lesionen, genereras genom att beräkna parallaxeskiftet för målet på de stereotaktiska bilderna jämfört med målens position på scoutvyn. För att säkerställa korrekt nålplacering tas ytterligare stereotaktiska bilder både före och efter biopsin. Trots att vissa rekommenderar att man riktar sig mot lesionens nedre del, var påpekades att i detta fall var nålplaceringen för låg och för långt bort från förkalkningarna. Därför är denna specifika metod korrekt. En viktig aspekt att förstå är att en noggrann och exakt placering av nålen är avgörande för att säkerställa ett tillförlitligt prov.

För att uppnå en effektiv provtagning bör den som utför biopsin ha noggrann kunskap om den anatomiska strukturen för att optimera nålspetsens placering. Det är också viktigt att förstå att olika enheter, såsom de med vakuumassistans eller fjäderbelastade enheter, har olika krav på hur nålen ska placeras och orienteras under proceduren. En detaljerad förståelse för varje enhets egenskaper hjälper till att förbättra resultaten och minska komplikationer under provtagningen.

Vid användning av icke-dra-referenssystem som t.ex. radioaktiva frön, reflektorer eller taggar, ska dessa placeras så nära området av intresse som möjligt för att förhindra att de rör sig under proceduren. Denna typ av lokalisering kräver också att noggrannhet och precision beaktas för att minimera risken för komplikationer. Det är viktigt att förstå att även om sådana taggar kan migrera något under proceduren, förändrar det inte grundläggande metoden för deras placering.

En annan relevant aspekt vid biopsiproceduren är att förstå att patientens position under proceduren påverkar både den radiologiska bedömningen och placeringen av nålen. En korrekt orientering av biopsikammaren, där denna pekar mot rätt riktning, är avgörande för att kunna maximera precisionen och säkerheten under biopsin. Ett vanligt misstag är att placera nålen för långt bort från lesionen eller i fel vinkel, vilket kan leda till att provet inte är representativt för den del av vävnaden som är av intresse.

Det är också nödvändigt att beakta smärtlindring vid dessa ingrepp. Lidokain 1 % är ofta det anestetikum som används för lokalbedövning, men när det gäller djupare anestesi kan läkemedlet blandas med adrenalin för att förbättra hemostasen, förutsatt att det inte finns några kontraindikationer för detta. En annan viktig aspekt är att inte blanda lidokain med adrenalin för ytliga injektioner, då det finns risk för hudnekros.

Vid inflammatoriska tillstånd som mastit, där en komplicerad vätskeansamling syns på ultraljud, bör man överväga att vätskan kan vara ett bröstabscess. Aspiration anses vara både diagnostisk och terapeutisk, eftersom aspiratet kan skickas för odling och känslighetstester, medan abscessens dekompression påskyndar läkningen. I detta fall är ultraljudsguidning att föredra framför kirurgiska ingrepp, särskilt om abscessen inte responderar på antibiotikabehandling.

Att förstå den exakta tekniken, vilka verktyg som används, och deras rätta placering är avgörande för att genomföra en framgångsrik intervention i bröstet. Det är också viktigt att vara medveten om att varje procedur och varje patient kan innebära olika utmaningar, och att anpassa tillvägagångssättet baserat på dessa faktorer är nyckeln till att säkerställa både noggrannhet och säkerhet.

Hur fungerar digital brösttomosyntes (DBT) och hur påverkar den bildkvaliteten?

Digital brösttomosyntes (DBT) har blivit en allt viktigare metod för att förbättra diagnostiken vid mammografi. Tekniken samlar in ett antal röntgenprojektioner från bröstet över en vinkel om 15 till 60 grader, vilket kan variera beroende på leverantör. Dessa projektioner rekonstrueras sedan för att skapa "skikt" genom bröstet, där varje skikt representerar en specifik djupnivå av bröstvävnaden som är i fokus. Fördelningen av skikt gör att överliggande och underliggande strukturer blir suddiga, vilket ger en ökad förmåga att särskilja olika mjukvävnader.

En annan aspekt av DBT är att rörelseartefakter hos patienten inte minskas, utan snarare kan bli förvärrade. Detta beror på att DBT kräver flera projektioner som tas över flera sekunder, vilket gör att även små rörelser kan orsaka förvrängningar i den slutgiltiga bilden. Därför är det viktigt att både patienter och tekniker säkerställer att bröstet är i rätt position och att rörelse minimeras under undersökningen för att optimera bildkvaliteten.

När det gäller dosering är stråldosen från en DBT-undersökning generellt sett densamma som vid traditionell full-field digital mammografi (FFDM). Det är viktigt att poängtera att stråldosen vid en mammografiundersökning anses vara låg, och enligt regler från U.S. Food and Drug Administration (FDA) är den genomsnittliga körteldosen per mammografi inte högre än 3 mGy (0.3 rad), vilket är långt under den tröskel som anses ge risk för allvarliga effekter på fostret vid graviditet. Eftersom DBT används vid diagnostik av kvinnor som kan vara i fertil ålder är det av vikt att förstå den begränsade risken för fostret, särskilt eftersom den fetala dosen från en screeningmammografi är försumbar.

En intressant och ibland förbisedd aspekt är användningen av metaller i deodorant- och antiperspirantprodukter. Många deodorantformler innehåller aluminiumklorid, zink eller magnesiumsalter, ämnen som har höga attenueringsegenskaper vid mammografiska energinivåer. Dessa metaller kan ge artefakter på bilder som liknar mikrocalcifikationer, vilket kan leda till att radiologen felaktigt tolkar bilden som en indikation på patologi. Därför är det vanligt att patienter ombeds att avstå från att använda deodorant eller antiperspirant på dagen för sin mammografi.

En annan teknisk aspekt är den så kallade "hæl-effekten", som uppstår på grund av den inre attenuationen av röntgenstrålar vid anoden. På den sida av detektorn som är närmast bröstvårtan har röntgenstrålarna traverserat mer av anodens material än på den sida som är närmast bröstkorgen. Detta innebär att det finns färre strålar på bröstvårtesidan, vilket skapar en oregelbunden exponering på detektorn. När bröstet pressas ihop, tenderar denna effekt att bli mer enhetlig, eftersom den tätare bröstvävnaden på bröstkorgssidan gör att fler strålar attenueras, vilket leder till en jämnare signal på detektorn.

Det är också viktigt att förstå att bröstets glandulära vävnad, som är mer attenuerande än fettvävnad, kommer att resultera i att röntgenstrålar som passerar genom denna vävnad dämpas mer än de som passerar genom fettvävnad. Detta leder till att glandulär vävnad generellt ger ljusare bilder än fettvävnad. Här spelar det så kallade "Window/Level"-värdet en viktig roll. Detta värde kan justeras för att visa dessa skillnader i attenuation, vilket gör det möjligt att bättre identifiera patologiska förändringar.

I likhet med andra röntgenbildtekniker är det avgörande att förstå den roll som röntgenrörets filter spelar i mammografi. Silver, som ofta används i mammografiska filter, dämpar både lågenergetiska och högenergetiska fotoner. Det innebär att strålningen som passerar genom bröstet främst innehåller fotoner i området 15 till 25 keV, vilket är det idealiska intervallet för att uppnå optimal bildkvalitet med minimal stråldos. Genom att effektivt filtrera bort fotoner med för låg eller för hög energi minskar dosen till bröstet, vilket gör undersökningen både säker och effektiv.