Hur man hanterar skador och blödningar vid trauma: En klinisk översikt för kirurger

Vid hantering av trauma är de två mest avgörande målen i den initiala kirurgiska behandlingen kontroll av blödning och kontaminering. Traumakirurgens fokus är att snabbt och effektivt stabilisera patienten genom att hantera livshotande blödningar, kontaminering av inre organ och förbereda för eventuella komplicerade kirurgiska ingrepp. Denna process sker i två huvudsakliga faser: den kirurgiska interventionen och resuscitering av patienten.

Vid misstanke om kärlskador är det viktigt att förbereda de områden som troligen kommer att behöva åtkomst under operationen. Benen och den nedre delen av buken, från naveln till knäna, bör noggrant förberedas för operation i fall där en ventransplantation kan bli nödvändig. Ett bra riktmärke är att förbereda ett större område än vad som initialt kan vara förväntat. Under operationen, när en kroppshålighet har öppnats, ska hematom och blod sugas ut (oftast manuellt på grund av blodproppar) och den tomma håligheten packas med kompresser. Det kan också vara nödvändigt att komprimera aortan för att stoppa den pågående blödningen.

Om blödningen är tillfälligt kontrollerad, ska kirurgerna pausa och tillåta anestesipersonal att intensivt resuscitera patienten. Det finns fortfarande osäkerheter kring det optimala systoliska blodtrycket (SBP) eller det genomsnittliga arterietrycket (MAP) under den tidiga resusciteringen. Vid denna tidpunkt bör alla skador vara helt exponerade för att lokalisera blödningen och eventuella föroreningar. Organ som är fästa vid en kärlpedikel, såsom mjälte eller njure, bör avlägsnas inom 10 minuter per organ. Om levern eller lungorna skadas, utförs vanligtvis resektioner med staplare för att snabbt stoppa blödningen.

Vid kontroll av viscerala kontamineringar kan ett försteg genom att klämma av ett skadat tarmsegment göras, och detta kan sedan åtgärdas senare under operationen, antingen genom att stänga såret med stygn eller genom att avlägsna den skadade delen av tarmen. Om en sektion tas bort, lämnas patienten i en fördröjd, discontinuous fas på grund av behovet av att göra en ytterligare operation senare. Om en ostomi är planerad ska den inte genomgå en mognadsoperation under det första ingreppet, då det finns en hög risk för nekros.

En temporär buks- eller bröstförband placeras, vilket möjliggör snabb återgång till operationssalen vid behov och bibehåller fascia och hud för slutlig stängning. Dessa förband kan vara både tillverkade eller hemgjorda med negativt tryck applicerat för att underlätta för kirurgisk åtkomst senare. Det är viktigt att den opererande personalen snabbt kommunicerar om statusen för operationen, och att ett trauma-team är tillgängligt i operationsrummet för att kunna hantera eventuella komplikationer på ett effektivt sätt.

Vid massiv transfusion är det idag rekommenderat att hålla ett transfusionsförhållande på 1:1:1, där samma mängd färsk fryst plasma (FFP), trombocyter och packade röda blodkroppar (pRBC) ges till patienten. Det är också viktigt att upprätthålla ett hemoglobin på minst 7 mg/dL, ett INR under 1,5, trombocyter över 100 000 och vid behov administrera cryoprecipitat eller fibrinogenkoncentrat om fibrinogenet är lägre än 200 mg/dL.

För att stödja massiv transfusion i svåra traumasituationer har tranexamsyra (TXA) visat sig vara en effektiv adjuvant behandling. En dos på 1 gram ges intravenöst över 10 minuter, följt av en ytterligare dos på 1 gram efter 8 timmar. TXA minskar signifikant mortaliteten och förbättrar koagulationen hos patienter som genomgår massiv transfusion. TXA bör ges så tidigt som möjligt, helst inom 3 timmar från skadetidpunkten, för att vara effektiv.

När det gäller resuscitering och bedömning av organperfussion på intensivvårdsavdelningen, bör en fullständig laboratoriepanel tas vid ankomst till ICU. Detta inkluderar ett komplett blodprov (CBC), en metabol panel (CMP) som inkluderar elektrolyter, kreatininkinas (CK), mjölksyra (LA), blodgas (ABG) och ett koagulationsprov inklusive fibrinogen. Viskoelastiska tester som ROTEM och TEG blir alltmer populära för att ge realtidsinformation om blodkoagulationen och hjälper till att skräddarsy behandlingen för varje patient.

För att underlätta resusciteringen i de mest kritiska fallen är det viktigt att noggrant övervaka koagulationsstatusen, vilket görs genom regelbundna tester och noggrant följa responsen på transfusionerna. Detta tillvägagångssätt minskar risken för över- eller undertillförsel av blodprodukter och förbättrar patientens överlevnadschanser.

Hur kommunikation och ledarskap påverkar effektiviteten i traumavård

Inom intensivtrauma och kirurgi är kommunikationen och ledarskapet avgörande för patientens överlevnad och resultat. Detta gäller särskilt för patienter med stor trauma (MT), där effektivt samarbete mellan alla teammedlemmar kan vara skillnaden mellan liv och död. För att förstå dessa komplexa dynamiker måste man beakta hela resan av traumavården, från stabilisering och transport till trauma-centra (MTC) till kirurgiska ingrepp och postoperativ vård.

Effektiv kommunikation inom operationsrummet (OR) är en viktig aspekt av vården, även om denna utmaning inte alltid är uppenbar. Enligt en rapport från The Canadian Institute for Health Information (2016) drabbas nästan en av tio kirurgiska patienter av komplikationer till följd av kommunikationsfel. Misstag och komplikationer inom sjukvården har ofta sina rötter i mänskliga faktorer, ledarskap och kommunikation. Detta innebär att även om alla teammedlemmar gör sitt yttersta, finns det faktorer som kan påverka deras prestation negativt – inte minst i den stressiga och ofta tidspressade miljön som traumaoperationer innebär.

För att minimera dessa risker är det avgörande att förstå hierarkiska strukturer och ansvarsområden inom teamet. Det är vanligt att uppfattningar om hierarki varierar mellan olika yrkesgrupper, vilket kan påverka kommunikationen och samarbetet. I kirurgiska team, till exempel, kan uppfattningen om ledarskap mellan seniora och juniora medarbetare skilja sig. Enligt forskning från Osborne-Smith och Hodgen (2013) har uppfattade hierarkiska skillnader inom teamet en stor inverkan på effektiviteten, särskilt när det gäller viljan att påpeka potentiella faror eller misstag. Att kunna tala fritt och utan rädsla för negativa konsekvenser är en nyckelfaktor för säker vård.

Den icke-verbala kommunikationen spelar också en betydande roll, särskilt i operationssalar där ansiktsmasker och andra skyddsutrustningar kan blockera viktiga visuella signaler. En studie visade att användning av kirurgiska ansiktsmasker minskar tolkningen av ansiktsuttryck, vilket i sin tur kan skapa missförstånd eller försena kritisk information. Det är därför viktigt att anpassa kommunikationssättet och vara medveten om de begränsningar som skyddsutrustning medför, särskilt i situationer med hög stress.

Inom operationsrummet är det också viktigt att hålla en kontinuerlig uppdatering om situationen. Genom att använda metoder som "situationsrapportering" (sit-rep) vid viktiga förändringar i teamet eller vid överföring av patienter mellan avdelningar, kan alla teammedlemmar hålla sig informerade om patientens tillstånd och vilka beslut som har tagits. Enkla men effektiva åtgärder, som att hålla en formell eller informell debriefing efter ingrepp, gör att alla teammedlemmar kan reflektera över hur arbetet gick och ge feedback. Detta skapar inte bara en möjlighet för att förbättra nästa insats utan också en kultur av öppenhet och ömsesidig respekt.

Sammanfattningsvis är ledarskap och kommunikation två centrala pelare i hanteringen av traumaoperationer. Att vara medveten om de potentiella riskerna med felaktig kommunikation, missförstådda hierarkier och stressiga miljöer är avgörande för att kunna genomföra en framgångsrik behandling. Effektiv kommunikation, inte bara mellan de som är direkt involverade i operationen, utan även med andra teammedlemmar genom hela vårdkedjan, kan vara skillnaden mellan liv och död.