Vilka faktorer påverkar utvecklingen av plantar fasciit och hur relaterar de till sjukdomens mekanismer?

Ålder är en viktig faktor kopplad till nedbrytning av vävnader och minskad elasticitet hos de strukturer som dämpar belastningen från gång. Detta gör plantarfascians vävnader mer utsatta för skador. Äldre idrottare lider mer av plantar fasciit (PF) än yngre. Övervikt och fetma kan också öka risken för att utveckla kronisk PF med en riskfaktor på 1,4 gånger.

När det gäller kön finns det ingen signifikant skillnad, vilket tyder på att PF kan drabba både män och kvinnor lika mycket. Hälsporre, som ofta associeras med PF, härrör från flexor digitorum brevis-muskulaturens infästning snarare än plantarfascians. Detta ger ett nytt perspektiv på sambandet mellan hälsporre och PF, där hälsporrens form eller storlek inte alltid korrelerar med smärta efter behandling.

En annan aspekt att beakta är nervinklämning, där entrapment av plantarnerver såsom Baxters nerv kan ge symptom som liknar PF. Dessa två tillstånd kan förekomma samtidigt, och en förändrad känslighet samt smärtutstrålning är typiska kännetecken. Detta kan vara en förklaring till varför vissa patienter inte får symtomlindring efter kirurgisk behandling av PF.

Systemiska sjukdomar, som spondyloartropati, bör beaktas vid atypiska presentationer av PF, särskilt hos unga patienter med bilaterala symtom. Genetik spelar också en roll i utvecklingen av PF, då en genetisk predisposition kan påverka vävnadens elasticitet och göra vissa personer mer benägna att drabbas av muskelkontraktioner och sena sjukdomar.

Externa faktorer är också viktiga att beakta. En livsstil som innefattar aktiviteter som rekreationslöpning, militärtjänstgöring eller irländsk dans är alla relaterade till utvecklingen av PF. Långvarigt stående arbete har också kopplats till risken för PF, även om evidensvärdet för detta är begränsat. Biomekaniska dysfunktioner, såsom deformiteter i underbenen, kan också öka risken för recidiverande PF. Ett gemensamt tema bland både inre och yttre faktorer är gastrocnemius-kontraktur, som förknippas med ökad risk för PF.

Den ökade muskelspänningen i gastrocnemius-muskeln, oavsett om det är medfödd eller förvärvad, leder till en begränsad dorsalflexion i fotleden. Detta ger en ökad belastning på plantarfascians vävnader under gång, vilket kan orsaka mikroskador. I personer med PF och gastrocnemius-kontraktur kan en så kallad "bouncy gait" uppstå, där en extern rotation av foten och benet syns på grund av smärtbegränsningar. Detta är en typisk gångstil hos patienter med PF, och den karakteriseras av för tidig hälhöjning.

Diagnosen av PF ställs vanligtvis genom anamnes och kliniska undersökningar. Det mest karakteristiska för PF är morgonsmärta vid den mediala plantar-aspekten av hälen, som förvärras vid gång efter långvarigt stillasittande men förbättras under rörelse. Smärtorna förvärras ofta under dagen och efter fysiska aktiviteter med hög belastning. Diagnosen bekräftas genom palpation, där smärta ofta uppstår vid tuberositas calcanei och plantarfascians infästning. I vissa fall kan smärtan också vara icke-insertionell, och lokaliserad till plantarvalvet eller den laterala delen av fascians fäste.

Neuropatiska symptom, såsom parestesi eller nattlig smärta som strålar mot fotens distala del, kan indikera en samtidig tarsaltunnelsyndrom. Om detta tillstånd misstänks, kan ytterligare diagnostiska åtgärder behövas, eftersom elektromyografi inte alltid ger entydiga resultat.

När gastrocnemius-kontraktur misstänks, används Silfverskjöld-testet för att bekräfta diagnosen. Vid detta test ses en större dorsalflexion av foten vid böjt knä än vid sträckt knä, vilket pekar på en förkortning av gastrocnemius-muskeln. Det finns dock ingen enighet om den absoluta definitionen av gastrocnemius-kontraktur, och testerna kan ge varierande resultat mellan olika observatörer.

De flesta fall av PF kan diagnostiseras och behandlas baserat på anamnes och klinisk undersökning. Bilddiagnostik är främst nödvändigt vid atypiska presentationer eller om andra tillstånd föreligger samtidigt. Vid röntgenundersökning är det viktigt att undersöka eventuella associerade deformiteter eller tumörer. Förekomsten av hälsporre i sig påverkar inte prognosen för PF, eftersom denna ofta finns även hos asymptomatiska individer.

Hur behandlas Charcot Neuroarthropati under inflammationsstadier?

Vid Charcot Neuroarthropati (CN), som är en neurogen ledsjukdom, är behandlingen under inflammationsstadierna avgörande för att förhindra ytterligare deformiteter och för att främja läkning. Under dessa stadier – 0, 1 och 2 – handlar den konservativa behandlingen om att skydda foten, förhindra att deformationen utvecklas och ge tid för inflammationen att avta. Det finns tre huvudsakliga strategier för att uppnå detta mål: avlastning, skyddad belastning med en total kontaktgips eller skyddad belastning med avtagbara ortoser. Oavsett vilken metod som väljs, ska behandlingen fortsätta tills inflammationen har avtagit och benläkning är fullständig.

En röntgenundersökning kan visa benets konsolidering, men det finns fortfarande osäkerheter kring hur inflammationen bäst ska bedömas. Kliniska parametrar, som en temperaturdifferens på mindre än 2 °C mellan den drabbade och den friska foten, används för att övervaka processen. Behandlingstiden under detta stadium kan variera från 8 till 12 veckor, men i vissa fall kan den sträcka sig upp till ett år. Den långa behandlingsperioden kan minska patienternas efterlevnad av behandlingen. Därför föreslår många författare användning av ortoser som tillåter viss belastning men som förhindrar deformation.

Användningen av avtagbara ortoser har visat sig vara säker och ger jämförbara resultat med full kontaktgips, samtidigt som den erbjuder högre komfort, bättre följsamhet och ökad rörlighet. Det är dock viktigt att patienten förstår vikten av att använda ortosen regelbundet för att få bästa möjliga resultat. Eftersom ortosen kan tas av underlättas hudvård, särskilt vid sår eller infektioner. Vid allvarliga deformiteter som inte passar prefabricerade ortoser, är en total kontaktgips en säker lösning som skyddar foten under belastning utan att trycka på benutsprång som orsakas av deformiteten. En total kontaktgips måste bytas varannan vecka för att kontrollera hudens tillstånd och för att anpassa gipset efter minskad svullnad i foten.

När det gäller farmakologisk behandling undersöks läkemedel som bisfosfonater, kalcitonin och parathormon för att påverka bentätheten och inflammationen, men hittills har dessa inte visat sig ge bättre resultat än andra icke-läkemedelsbehandlingar. Immunmodulerande läkemedel, som interagerar med RANKL/OPG-systemet, är också under utvärdering, men det finns ännu inte tillräckliga bevis för att stödja deras användning.

Behandlingstiden är alltså lång, och risken för komplikationer vid denna typ av behandling är hög. Det är därför av största vikt att patienten har rätt stöd och förståelse för behandlingens krav.

Det är också viktigt att förstå att inflammationen i foten måste vara helt borta innan mer långsiktig behandling påbörjas. Diagnos och noggrant övervakning av inflammationens slutstadium är avgörande för att förhindra ytterligare deformiteter eller svårigheter med läkning. De radiologiska fynden är viktiga, men kliniska tecken såsom temperaturförändringar och minskning av svullnad ger ytterligare vägledning om när det är säkert att påbörja nästa steg i behandlingen.

Den långsiktiga behandlingen för CN innefattar också att bibehålla och förbättra fotens funktion och form. Detta kan innebära kirurgiska ingrepp om deformiteter är svåra att korrigera med konservativa metoder, vilket kan vara fallet i de mer avancerade stadierna av sjukdomen.

Det är väsentligt för behandlingen av Charcot Neuroarthropati att patienten aktivt deltar i vården, förstår riskerna och följer föreskrifterna noggrant. Ortopediska insatser, såsom ortoser eller specialdesignade skor, kan vara nödvändiga för att bibehålla fotens funktion och undvika ytterligare skador eller komplikationer. Dessutom måste de psykologiska och sociala aspekterna av att leva med en långvarig sjukdom som CN beaktas, vilket kräver ett holistiskt förhållningssätt till behandling.

Vilka komplikationer bör beaktas vid behandling av fotledsfrakturer?

Komplikationerna vid fotledsfrakturer delas in i icke-operativa och operativa. Bland de icke-operativa är de vanligaste muskelförtvining, broskdegeneration, blåsbildning, djup ventrombos (med risk för lungemboli), felaktig benläkning (malunion), utebliven läkning (nonunion), ledstelhet – framför allt i dorsalflexion – samt kvarstående smärta. Dessa tillstånd kan uppstå även vid till synes okomplicerade frakturer och kräver noggrann uppföljning över tid.

De operativa komplikationerna omfattar bland annat mjukdelsnekros och sårdehiscering, infektioner, fördröjd eller utebliven läkning, felställningar, ledstelhet, muskelförtvining samt utveckling av komplex regionalt smärtsyndrom typ 1. Infektionsfrekvensen vid öppen reposition och intern fixation varierar mellan 1 % och 8 %. Predisponerande faktorer inkluderar öppna frakturer, diabetes mellitus, högenergivåld, mjukdelsskador och alkoholism.

Vid infektion i en opererad fraktur bör såret debrideras, odlingar tas, och allt främmande material inklusive osteosyntesmaterial bör avlägsnas. Snabb mobilisering och tidig belastning minskar risken för postoperativ stelhet, svullnad, muskelsvaghet och utveckling av regionalt smärtsyndrom. Om frakturen är stabil, kan omedelbar belastning tillåtas. Användning av en avtagbar ortos (walker boot) rekommenderas i tre till fyra veckor, följt av en stabiliserande fotledsortos.

Vid operativa ingrepp används ortos i regel i sex veckor, där successiv belastning introduceras efter fyra veckor om bakre och/eller mediala malleolen opererats. Har endast laterala malleolen åtgärdats kirurgiskt, kan full belastning tillåtas direkt postoperativt.

En av de mest oroande långtidskomplikationerna är utvecklingen av posttraumatisk artros. Upp till 70 % av patienter som drabbats av fotledsfrakturer utvecklar artros inom tjugo år. Riskfaktorer för artros inkluderar intraartikulära skador, felställda fibulafrakturer – särskilt med förkortning eller valgusdeformitet – samt ligamentskador som leder till instabilitet i leden.

Det är därför av yttersta vikt att återställa ledyta och mekanisk axel noggrant under operation, samt att säkerställa stabilitet i syndesmosen. Malreduktion av fibula har visat sig öka det intraartikulära trycket och kan i sig leda till progressiv degenerativ ledsjukdom. Korrekt klassificering och biomekanisk förståelse av frakturmönster är avgörande för att kunna välja lämplig behandling.

Förutom detta är det viktigt att förstå att till synes små avvikelser i fibulans längd eller rotationsställning kan få långtgående konsekvenser för den biomekaniska funktionen i fotleden. En underrapporterad men kritisk komplikation är också otillräcklig reduktion av syndesmosen. Detta tillstånd är särskilt vanligt i supinations-externalrotationsskador och kräver ofta intraoperativ kontroll med bildförstärkare samt i vissa fall tredimensionell avbildning för att säkerställa korrekt återställning.

Ett misslyckande att diagnostisera och behandla dessa subtila men betydelsefulla komponenter kan resultera i permanent instabilitet, smärta och funktionsnedsättning. Det finns därför ett starkt behov av individualiserade rehabiliteringsprotokoll, särskilt hos patienter med riskfaktorer som nedsatt vaskularisering, nedsatt metabol kontroll (som vid diabetes), eller rökning, då dessa är associerade med sämre läkning och högre infektionsrisk.

Slutligen bör vården ta hänsyn till att smärta och stelhet inte alltid är proportionerliga till röntgenologiska fynd. I dessa fall kan tidig intervention från smärtspecialist och fysioterapeut vara avgörande för funktionell återhämtning.

Lisfranc Skador: Diagnos, Behandling och Återhämtning

Lisfranc-leden, en central del av fotens mitt, är utsatt för allvarliga skador, särskilt vid högenergitrauma. Skador på tarsometatarsalleden, där tårna möter fotens mellansektion, kan vara svåra att diagnostisera och behandla. Detta beror till stor del på deras subtila karaktär och den komplexa anatomin i området. För att förstå dessa skador och deras hantering krävs en noggrann genomgång av anatomiska strukturer, skademekanism, diagnostiska metoder och behandlingsalternativ.

En av de mest kända typerna av Lisfranc-skador är den så kallade Lisfranc-fraktur-dislokationen, där en eller flera ben i fotens mellansektion rör sig ur position eller bryts. Detta kan orsakas av direkt trauma, såsom vid motorolyckor eller fall från höga höjder. Lisfranc-skador är också vanliga i idrottssammanhang, särskilt i sporter som fotboll, amerikansk fotboll och basket, där snabba rörelser och plötsliga vridningar är vanliga.

Vid bedömning av en Lisfranc-skada är det avgörande att förstå de specifika ligamenten som stabiliserar leden, särskilt Lisfranc-ligamentet. Detta ligament, som förbinder första metatarsalbenet med mediala tarsalbenet, spelar en avgörande roll i att upprätthålla fotens struktur och funktion. Vid en skada på detta ligament kan foten förlora sin stabilitet, vilket leder till betydande problem vid gång och belastning.

Skador på Lisfranc-leden kan vara svåra att upptäcka på vanliga röntgenbilder, särskilt om de är subtila eller endast påverkar ligamenten utan benbrott. Därför är det ofta nödvändigt att använda avancerad bilddiagnostik, såsom datortomografi (CT) eller magnetresonanstomografi (MRI), för att få en mer exakt bild av skadans omfattning. I vissa fall kan även viktbärande röntgenbilder vara till hjälp för att identifiera skador som inte syns i standardbilder.

När en Lisfranc-skada diagnostiseras är behandlingen beroende av skadans allvarlighetsgrad. I mindre allvarliga fall kan konservativ behandling med ortoser och fysioterapi vara tillräcklig. För mer komplicerade eller instabila skador krävs kirurgi, där syftet är att återställa normal anatomi och funktion i foten. Detta kan innebära intern fixation, där skruvar eller plattor används för att stabilisera benen, eller perkutana tekniker, där kirurgiska ingrepp görs utan att öppna upp området helt.

En viktig aspekt av behandlingen är att noggrant övervaka återhämtningen för att förhindra komplikationer som infektioner, felställningar eller långvariga smärtor. Det är också viktigt att vara medveten om de långsiktiga effekterna av Lisfranc-skador, särskilt om skadan inte behandlas korrekt. Postoperativ rehabilitering och en gradvis återgång till aktivitet är avgörande för att säkerställa en bra funktionell återhämtning och för att undvika utveckling av artros i leden.

För läsaren är det viktigt att förstå att Lisfranc-skador kan vara extremt allvarliga och kräver en noggrant planerad behandling. Det är också viktigt att känna till den potentiella försenade diagnosen och att vara uppmärksam på symptom som kan tyda på att skadan inte läker korrekt. Tidig upptäckt och korrekt behandling är avgörande för att förhindra långvariga problem och för att optimera återhämtningen.

Slutligen är det värt att notera att även om Lisfranc-skador är relativt sällsynta, så kan de få allvarliga konsekvenser om de inte behandlas på rätt sätt. För personer som är aktiva i sport eller utsätts för höga mekaniska krafter, är det särskilt viktigt att vara medveten om de risker som finns och att söka läkarvård om någon form av trauma inträffar i fotens mittsektion. En noggrann och tidig diagnos är ofta nyckeln till att förhindra långsiktiga komplikationer och att återställa fotens funktion på bästa möjliga sätt.