Hur fungerar och tolkas objektiv luktundersökning och patientrapporterade symtom vid lukt- och nässjukdomar?

Vid bedömning av luktsinne används ofta så kallade ortonasala tester, där lukter uppfattas via näsan utifrån, och retronasala tester, där lukter uppfattas via munnen, exempelvis vid ätande. Denna skillnad är avgörande då patienter med luktstörningar ofta rapporterar nedsatt smak, trots att smakreceptorerna i sig är intakta. Smaken påverkas starkt av luktupplevelsen retronasalt, vilket gör att retronasala tester kan ge en mer korrekt bild vid misstänkta luktförluster kopplade till smakstörningar.

Objektiva lukttester är idag oftast förbehållna forskningsmiljöer eller specialistklinikernas högre nivå, främst på grund av deras tekniska komplexitet, tidskrävande utförande och höga kostnad, där en olfaktometer ofta överstiger 1 miljon kronor i investering. Olfaktometern levererar luktstimuli med noggrant kontrollerade koncentrationer och fuktighet, och är ett centralt verktyg för exempelvis olfaktoriska event-relaterade potentialer (OERP). Vid OERP registreras hjärnans elektriska respons på lukter via elektroder placerade på skalpen, vilket ger en objektiv mätning av luktbarkens aktivitet.

Luktbulbens volym, mätt med standardiserad magnetresonanstomografi (MRI), har visat sig korrelera väl med psyko-fysiska lukttester och kan visa förändringar över tid vid återhämtning av luktsinnet. Funktionell MRI (fMRI) möjliggör dessutom kartläggning av hjärnaktivitet i luktrelaterade områden, såsom orbitofrontala och entorhinala cortex samt cingulate gyrus. Dessa metoder används dock nästan uteslutande i forskningssammanhang på grund av resurser och expertis som krävs.

Elektro-olfaktogram (EOG) är en annan teknik som mäter elektriska potentialer i luktepitel som svar på luktstimuli och kan komplettera andra metoder för att ge en samlad bild av luktsinnets funktion på receptor- och perifer nivå.

I klinisk praxis är dock patientrapporterade symtom och utfallsmått av största vikt. Patientrapporterade utfallsmått (PROMs) som SNOT-22 har blivit standardverktyg för att kartlägga symptom och livskvalitet vid näs- och bihålesjukdomar. SNOT-22 är indelad i flera domäner, däribland näsrelaterade symptom, ansiktssmärtor, humör, sömn och koncentration. Skalan går från 0 (ingen besvär) till 5 (svåraste möjliga besvär). Dessa mätningar ger en värdefull bild av hur patienten upplever sin sjukdom och är ofta viktigare än objektiva tester då korrelationen mellan subjektiva symtom och objektiva fynd ofta är svag.

Flera faktorer kan påverka resultaten av både objektiva och subjektiva tester. Vid objektiva mätningar kan exempelvis störande ljud, signalbrus eller ansiktsrörelser försvåra tolkningen, medan subjektiva upplevelser ofta påverkas av psykologiska faktorer, sjukdomsinsikt och komorbiditet.

Att förstå att lukt är ett komplext sinnesintryck som påverkas av både perifera och centrala processer är också viktigt. Olika tester mäter olika nivåer i denna kedja, från receptorers elektriska aktivitet till hjärnbarkens respons och patientens subjektiva upplevelse. Att tolka resultaten kräver därför en multidimensionell ansats och erfarenhet.

Vad bör man veta om tonsillektomi och dess komplikationer?

Tonsillektomi är en vanlig kirurgisk procedur, särskilt bland barn, som används för att behandla återkommande tonsillit eller sömnapné. Trots att operationen generellt anses vara säker, finns det flera faktorer som påverkar riskerna och återhämtningstiden för patienter. Tekniker och metoder för tonsillektomi har utvecklats under åren, vilket har lett till förbättrade resultat, men komplikationer kan fortfarande förekomma.

Enligt en nationell kohortstudie (Powell et al, 2022) som undersökte resultatet av tonsillektomier med olika kirurgiska tekniker, är återinläggning på grund av smärta ovanligt och sker i mindre än 1% av fallen. En intracapsulär COBLATION-teknik visade sig ha lägre säkerhetsrisker än andra metoder, särskilt när det gäller postoperativa blödningar och behovet av akuta återbesök till operationssalen. Denna metod är särskilt användbar för barn med sömnapné och återkommande tonsillit, även om evidens för dess effektivitet hos äldre barn för närvarande är begränsad.

Förutom blödning kan infektioner också uppstå, även om det är ovanligt efter adenoidektomi. Hos vissa barn kan en fuktig miljö i näs- och svalgområdet leda till sekundära infektioner, som retrofaryngeala abscesser eller mediastinala infektioner. Dessa komplikationer är dock mycket sällsynta och de flesta kirurgiska team vidtar försiktighetsåtgärder för att minimera risken för infektioner genom korrekt antibiotikabehandling, även om en alltför generös användning av antibiotika avråds.

En annan viktig aspekt av tonsillektomi är den potentiella skadan på tänderna. Detta är oftast en olyckshändelse som uppstår om gaggen eller andra instrument glider felaktigt under operationen. Detta är särskilt relevant när patienten är äldre och har vuxit fram permanenta tänder. Om tänderna är lösa kan det vara nödvändigt att avlägsna dem under anestesi för att undvika risk för aspiration eller skada. En förhandsinformation om dessa risker är därför viktigt för både föräldrar och patienter.

Även om tonsillektomi anses vara en rutinoperation, kan den innebära vissa risker som är viktiga att förstå. Operationens effektivitet och säkerhet beror i stor utsträckning på teknikvalet och patientens individuella förutsättningar. Det är därför avgörande att noggrant välja rätt kirurgisk metod beroende på barnets hälsotillstånd, tonsillens storlek och eventuell förekomst av andra underliggande sjukdomar.

För att ytterligare förbättra säkerheten och resultaten av tonsillektomi är det viktigt att noggrant följa postoperativa instruktioner och övervaka för eventuella tecken på komplikationer. Återhämtningstiden varierar beroende på vilken teknik som använts, men i allmänhet kan barn som genomgått en kall stål- eller bipolär tonsillektomi förvänta sig en återhämtning på omkring två veckor, medan barn som genomgått en intracapsulär tonsillektomi kan återvända till sina vanliga aktiviteter inom en vecka.

Det är också värt att notera att tonsillektomi inte alltid är den bästa lösningen för alla barn. För vissa barn kan andra behandlingar eller alternativa kirurgiska metoder vara mer lämpliga, beroende på deras specifika medicinska historia och behov.

Hur hanterar man komplikationer vid kronisk otit media hos barn?

Kronisk otit media (KOM) är en långvarig och ofta svårbehandlad infektion i mellanörat som kan leda till flera allvarliga komplikationer hos barn. En av de mest utmanande aspekterna av denna sjukdom är den oberoende naturen av infektionen, som ofta inte svarar på behandlingar på samma sätt som hos vuxna. Hos barn är sjukdomen inte bara mer aggressiv, utan även mer benägen att orsaka återkommande infektioner och allvarliga komplikationer om den inte behandlas korrekt.

En av de största utmaningarna är hanteringen av kolesteatom, som innebär en onormal uppbyggnad av keratin i mellanörat. Kolesteatom kan vara svårt att upptäcka, särskilt i sin initiala fas, och kräver noggrann övervakning och behandlingsstrategier. Bilddiagnostik, såsom magnetresonanstomografi (MRI), är en viktig metod för att identifiera och övervaka kolesteatom, men den kirurgiska "second-look"-strategin, där en ytterligare operation görs efter 9–12 månader, kan också vara nödvändig för att säkerställa att ingen residual eller återkommande kolesteatom finns kvar.

I vissa fall är kirurgisk åtgärd som mastoidektomi och tympanoplastik nödvändig för att behandla kolesteatom och dess komplikationer. Mastoidkirurgi är en vanlig behandlingsmetod, och en av de tekniker som ofta används för att reducera storleken på mellanörats hålighet är att ta bort mastoidspetsen för att låta mjukvävnad falla in. Detta minskar risken för att rester av kolesteatom ska döljas, men det finns alltid en risk för att infektionen kan återkomma om vävnaderna inte hanteras korrekt.

En annan viktig aspekt vid behandlingen är att skapa en stabil och torr örongång genom att använda temporalis fascia-graft för att klä håligheten och säkerställa att den inte blir för stor, vilket kan leda till problem som kvarvarande infektion eller granulationsvävnad. För barn, som ofta har en mer cellulär mastoideumstruktur, är det av särskild vikt att man noggrant övervakar postoperativ vård för att minimera risken för komplikationer som kan uppstå vid otillräcklig rengöring eller förlust av den nybildade membranen.

En av de största utmaningarna vid kirurgisk behandling av kolesteatom är risken för att infektionen återkommer. Kolesteatom tenderar att sprida sig snabbare hos barn än hos vuxna, vilket gör att det ofta finns en högre frekvens av återfall. Därför är det avgörande att både kirurgiska och postoperativa åtgärder genomförs med största noggrannhet. En annan risk är att skapa ett "för stort" hål i örat, vilket kan leda till dålig hygien och svårigheter med att hantera inflammationen.

Trots att kirurgiska tekniker för att behandla KOM och kolesteatom har utvecklats avsevärt under åren, är de fortfarande tekniskt utmanande och kräver en hög grad av expertis. Framgången med dessa ingrepp beror inte bara på kirurgens färdigheter utan också på noggrant genomförd postoperativ vård, som inkluderar användning av silvernitrat för att cauterisera granulationsvävnad och noggrann hantering av läkande packningar.

Slutligen, när man arbetar med barn som lider av KOM, måste man förstå de specifika utmaningarna som följer med barnets anatomi och fysiologi. För att minska risken för återkommande sjukdomar och komplikationer krävs inte bara att man korrigerar de omedelbara problemen utan även att man genomför en långsiktig uppföljning och lämplig vård efter operationen. Barn som lider av KOM kan behöva genomgå flera ingrepp under sin uppväxt för att hantera återkommande infektioner eller komplikationer.

Hur utvecklas näsan och de paranasala bihålorna under embryogenesen?

Under de första veckorna av graviditeten påbörjas en serie komplexa utvecklingsprocesser som leder till bildandet av ansiktets och näsans strukturer. Dessa processer äger rum mellan den fjärde och tionde veckan av embryonalutvecklingen och involverar sammanslagning av flera prominenser som ger upphov till de olika delarna av ansiktet.

Redan vid den fjärde veckan av graviditeten börjar de fem ansiktsprimordierna att utvecklas. Dessa primordier är den frontonasala prominensen, de pariga maxillära prominenserna och de pariga mandibulära prominenserna. Den frontonasala prominensen, som ligger ovanför hjärnans framdel, ger upphov till pannan och en del av näsans struktur. De maxillära och mandibulära prominenserna formar de laterala och kaudala delarna av ansiktet och är viktiga för att definiera den framtida näsans anatomi.

Från den femte veckan av graviditeten börjar dessa näsplacoder att växa och invaginera för att forma näsgropar, vilket i sin tur delas upp i den framtida näshålan. Denna utveckling leder till bildandet av den yttre näsan och nässkiljeväggen, en viktig struktur för att separera de två näsborrarna. Vid den tionde till elfte veckan börjar den externa näsan ta form genom bildandet av de laterala näsknölarna, som utvecklas till näsbenen samt de övre och nedre laterala brosken.

Nasal septum, det centrala skiljeväggen som delar näshålan i två delar, utvecklas från en dorsalt förlängd mittlinje som sträcker sig från den bakre delen av den frontonasala processen. Detta septum fortsätter som en partition av den primitiva näshålan och spelar en avgörande roll för att skapa de två separata luftvägarna i näsan. Septumet består till stor del av brosk, men även benvävnad och slemhinna, och är avgörande för normal funktion av andningssystemet.

Denna tidiga utveckling av näsan och de paranasala bihålorna är grundläggande för att förstå hur våra luftvägar och andningssystem är formade och fungerar. Även om mycket av denna process är automatiserad och naturlig, kan avvikelser under denna period leda till missbildningar och funktionella problem som kan påverka både andning och andra relaterade funktioner i ansiktet. Beroende på hur dessa strukturer utvecklas kan det uppstå olika typer av anatomiska problem som kan kräva medicinsk intervention, såsom kirurgiska ingrepp för att korrigera missbildningar.

För den som vill fördjupa sin förståelse för näsans utveckling är det också viktigt att beakta de många faktorer som kan påverka denna process. Till exempel kan genetiska faktorer spela en central roll i hur väl dessa strukturer utvecklas och samverkar. Också yttre faktorer som moderns hälsa under graviditeten kan ha en betydande inverkan på embryots utveckling, vilket kan förklara vissa medfödda missbildningar som påverkar näsan och de paranasala bihålorna.

Endtext