Hur ska Hallux Valgus behandlas för att minimera risken för återfall?

Hallux valgus, även känt som stortåns snedställning, är ett vanligt ortopediskt problem som kan orsaka både smärta och funktionella hinder för de drabbade. Behandlingen beror på olika faktorer, inklusive deformitetens svårighetsgrad, patientens ålder och aktivitetsnivå, samt förekomst av eventuella andra fotproblem, såsom tarsometatarsal instabilitet eller artrit i TMT-ledden (tarsometatarsalleden). En noggrant övervägd kirurgisk åtgärd är viktig för att minska risken för återfall och för att uppnå hållbara och funktionella resultat.

Tarsometatarsal instabilitet, vilket kan identifieras genom leddeformitet eller plantar gappning, samt symtomatiskt osteoartrit i TMT-leden, kan kräva mer omfattande kirurgi. I sådana fall kan en Lapidus-teknik vara lämplig, där en stabilisering av denna led genom en fusionsoperation kan förhindra framtida problem. Valet av kirurgisk teknik påverkas också av graden av pronation och metatarsus adductus, vilket innebär att metatarsalbenet pekar mer inåt. Dessa faktorer måste tas i beaktande för att säkerställa ett korrekt benställning och därmed minska risken för att deformiteten ska återkomma.

I den postoperativa fasen bör följande värden efter ingreppet strävas efter för att minimera risken för deformitetsåterfall: Intermetatarsalvinkel (IMA) under 7 grader, Hallux valgus-vinkel (MTF) under 5 grader, och ett korrekt förhållande av sesamoidpositionen (sesamoidens position under stortån). Dessutom bör en korrekt pronation (<20 grader) säkerställas. Om dessa postoperativa mål inte uppnås kan risken för återfall vara betydande.

För att genomföra en exostektomi kan två metoder användas: en öppen kirurgi eller minimalt invasiv teknik (MIS). Vid öppen kirurgi görs ett snitt längs medialsidan av foten, vilket ger direkt åtkomst till den beniga utväxten. Den exostotiska prominensen tas bort med hjälp av en oscillationssåg eller osteotom. Efter borttagningen sys kapseln ihop och huden stängs med en intradermal teknik. Vid den minimalt invasiva metoden görs ett mycket litet snitt på medialsidan av metatarsalhuvudet, och kirurgens arbete utförs med hjälp av små verktyg som gör det möjligt att ta bort benutväxten utan att göra stora snitt. Denna metod leder till snabbare återhämtning och kortare rehabiliteringstid, vilket kan vara fördelaktigt för patienter med lägre funktionella krav.

För patienter med svåra fall av Hallux valgus, eller där det finns en samtidig problematik som tarsometatarsal instabilitet eller svår artrit i TMT-ledden, kan en mer omfattande kirurgisk behandling vara nödvändig. Till exempel kan en Lapidus-fusion, som innebär en steloperation av TMT-leden, vara nödvändig för att stabilisera fotens struktur och förhindra ytterligare komplikationer. Vid dessa operationer är det viktigt att även justera metatarsus adductus, som är en annan bidragande faktor till Hallux valgus. Om metatarsus adductus är för stor (över 15 grader), bör det korrigeras innan själva Hallux valgus-kirurgin utförs för att säkerställa bästa möjliga resultat.

Den kirurgiska behandlingen av Hallux valgus har kommit långt och kan ge mycket goda resultat för många patienter. Det är dock avgörande att kirurgens val av teknik baseras på en noggrann bedömning av patientens fotanatomi, den aktuella deformationsgraden och andra potentiella fotproblem. Genom att tillämpa en individuell behandlingsplan, som beaktar alla dessa faktorer, kan risken för återfall minimeras och patienten kan återfå sin funktion och livskvalitet.

Vad är den optimala behandlingen för kronisk ankelinstabilitet?

En av de största utmaningarna vid behandling av kronisk ankelinstabilitet är att tillståndet ofta är associerat med andra intra-artikulära problem, som ledbrosksskador och fibrosbildning, vilket gör att standardbehandlingar inte alltid ger tillfredsställande resultat. Forskning har visat att arthroskopisk behandling inte bara kan identifiera dessa skador men också behandla dem effektivt genom att ta bort skräp, fibros och andra vävnader som kan påverka stabiliteten i leden.

Arthroskopi, eller "titthålsoperation", innebär att man använder små snitt och en kamera för att undersöka och behandla leden. Detta gör att läkaren kan åtgärda problem som inte alltid är synliga på röntgenbilder eller MR. Arthroskopisk behandling har också fördelen av mindre invasivitet, snabbare återhämtningstid och minskad risk för komplikationer jämfört med traditionella kirurgiska metoder.

En viktig aspekt av arthroskopi vid kronisk ankelinstabilitet är att det möjliggör en mer precis återuppbyggnad av ligamenten och andra stabiliserande strukturer. Flera studier har visat att arthroskopisk rekonstruktion av laterala ligament, till exempel Broström-metoden, ger mycket goda resultat när den kombineras med en noggrant utförd ligamentreparation. Vid behandling av komplexare fall, som när det finns samtidig broskskada eller osteofytbildning, kan arthroskopi också användas för att avlägsna dessa förändringar och ge en bättre grund för stabilitet och funktion.

Vid svårare eller mer avancerad ankelinstabilitet kan man använda en metod som kallas "all-inside" arthroskopisk ligamentreparation, vilket innebär att ligamenten repareras från insidan av leden utan att några större öppningar behövs. Flera studier har visat på goda långsiktiga resultat med denna metod, vilket tyder på att den kan vara en effektiv behandlingsmetod för patienter som har återkommande problem med ankelinstabilitet.

Det är också viktigt att beakta den biologiska faktorn i samband med ankeloperationer. Vissa patienter, särskilt unga och aktiva individer, har bättre resultat när biologiska åtgärder som tillväxtfaktorer eller stamcellsbehandling används för att främja läkning och återuppbyggnad av skadad vävnad. Detta är något som måste tas upp noggrant med läkaren för att säkerställa att behandlingen anpassas efter individuella behov och förutsättningar.

Det finns också andra behandlingar som kan övervägas, som termisk kapselmodifiering eller arthroskopisk debridering av fibrotisk vävnad. Dessa metoder har visat sig vara effektiva vid behandling av funktionell instabilitet, där den stabiliserande förmågan hos leden är nedsatt men där ligamenten inte är direkt rupturerade. Med hjälp av dessa tekniker kan den biomekaniska stabiliteten återställas utan att behöva rekonstruera hela ligamentkomplexet.

Slutligen bör behandlingen för kronisk ankelinstabilitet anpassas beroende på individuella omständigheter. Det är avgörande att överväga inte bara graden av ligamentinstabilitet, utan även förekomsten av andra skador i leden och patientens aktivitetsnivå. Arthroskopi är ett kraftfullt verktyg i behandlingen av denna komplexa och ofta smärtsamma tillstånd, men det krävs en holistisk syn på patienten för att säkerställa bästa möjliga resultat.

Hur stabiliseras frakturer på den femte metatarsalen?

Frakturer på den femte metatarsalen, särskilt i dess proximala del, är vanligt förekommande, särskilt bland idrottare. Dessa frakturer delas in i tre huvudzoner: zone 1, zone 2 och zone 3. Zonen där frakturen inträffar har avgörande betydelse för behandlingen och den förväntade läkningsprocessen. I denna text ska vi titta närmare på hur dessa frakturer uppstår, varför vissa av dem har svårare att läka än andra och de olika behandlingsalternativen.

Den femte metatarsalen är särskilt utsatt för frakturer som orsakas av både akuta och repetitiva belastningar. Blodförsörjningen är en nyckelfaktor för att förstå varför läkning kan misslyckas, särskilt i proximala frakturer. Den största artären till metatarsalbenet går genom ett näringshål mitt på diafysen, där den delar sig i två grenar – en proximal och en distal. Vid proximala frakturer skadas den proximala grenen, vilket kan leda till fördröjd läkning eller i värsta fall icke-läkning av frakturen. Denna begränsade blodförsörjning gör att läkningsprocessen för frakturer i den proximala delen av metatarsalen kan vara problematisk.

Det är också viktigt att förstå de olika frakturtyperna. En tuberositetsfraktur (zone 1) är en akut avulsionsfraktur orsakad av en plötslig rörelse, exempelvis en fotledsinversion. Denna typ av fraktur sker ofta i samband med idrott eller andra fysiskt krävande aktiviteter. Frakturer som uppstår vid ledgropen mellan fjärde och femte metatarsalen (zone 2) orsakas vanligen av en plötslig vridning eller ett högre tryck på foten vid plantarflexion. Stressfrakturer (zone 3) i den proximala diafysen uppstår ofta på grund av repetitiv överbelastning eller en snabb ökning av aktivitetsnivån.

För att bedöma svårighetsgraden av frakturen och välja rätt behandling är det nödvändigt med noggrann röntgendiagnostik, inklusive anterolaterala och laterala röntgenbilder av foten i viktbärande position. För att utvärdera läkningsstatus och eventuella komplikationer kan även MR- eller datortomografi (CT) vara nödvändiga. MR kan särskilt hjälpa till att avgöra om frakturen är akuten eller om det finns tecken på fördröjd läkning eller icke-läkning.

För behandling av zone 1-frakturer, som är avulsionsfrakturer av tuberositeten, rekommenderas konservativ behandling med immobilisering i en gångboot i 4–6 veckor, där full viktbärning är tillåten om möjligt. Detta beror på att området runt tuberositeten har en god blodförsörjning från de metafyseala arteriolerna, vilket underlättar läkning utan behov av kirurgi, oavsett om frakturen är förskjuten eller inte. I vissa fall, när frakturen påverkar metatarsal-cuboidleden med mer än 2 mm förskjutning, kan kirurgisk behandling med skruvfixation vara nödvändig, även om detta inte är väl dokumenterat i litteraturen.

Frakturer i zone 2 och zone 3 kräver ofta en mer komplex behandling och diskussionen om konservativ kontra kirurgisk behandling pågår fortfarande. Frakturer i dessa zoner har en högre frekvens av icke-läkning och komplikationer. Flera studier har visat att kirurgisk behandling ofta är nödvändig för att förbättra resultatet, särskilt hos idrottare som har en högre belastning på foten. Fixering med intramedullär skruv är den vanligaste behandlingen för dessa frakturer, men valet av skruvtyp och storlek är fortfarande ett ämne för debatt. Generellt sett fyller en skruv som helt fyller medullärkanalen bäst sin funktion, men det finns inga definitiva kliniska bevis som tyder på att någon specifik skruvtyp ger bättre läkning.

Sammanfattningsvis är frakturer på den femte metatarsalen komplexa och kräver en noggrann bedömning av både skadans typ och patientens aktivitetsnivå. En skräddarsydd behandling, anpassad efter varje individs behov och förutsättningar, är nödvändig för att uppnå ett optimalt resultat och undvika långvariga komplikationer som icke-läkning eller kronisk smärta.

Hur bör man hantera fotdeformiteter vid Charcot-Marie-Tooths sjukdom?

Vid fast supination, och när eversions- och dorsiflexionsfunktionen är svag eller obefintlig, kan en fullständig eller partiell transfer av tibialis posterior-tendonen över membrana interossea till den laterala cuneiformen övervägas. Om ingen eversionsfunktion finns, kan en överföring till cuboidbenet vara mer lämplig. Det är också viktigt att inkludera frisättning av plantar fascia, abductor hallucis, samt kapselkirurgi vid talonavicularleden för att säkerställa att hindfoot varus korrigeras, så att inte deformiteten återkommer eller kvarstår. Studien av Dreher et al. rapporterade om förbättrad aktiv balans i dorsalflexion under svingfasen samt bibehållen aktiv plantarflexion vid fullständig tibialis posterior-tendontransfer hos vuxna med CMT.

Vid en fotdeformitet där equinus förekommer, och baserat på klinisk och radiografisk bedömning, ska rätt förlängning av akillessenan utföras. Vid gastrocnemius (vadmuskeln) spänning görs en recession av denna muskel (Strayer) medan en längre equinus (≥ 10 grader vid knäet extenderat) kan kräva en öppen z-förlängning av akillessenan.

I förekomst av hammartår, där tårna fortfarande är flexibla, kan en perkutant tenotomi av de långa tårflexorerna genomföras distalt, med temporär fixation vid behov. För flexibla första klotår görs ofta en modifierad Jones-procedur (fusion av första interfalangealleden med transfer av extensor hallucis longus till dorsal metatarsalhals) med goda resultat. För mindre flexibla klotår används en rad olika överföringstekniker, bland annat Girdlestone-Taylor (överföring av flexor digitorum longus till extensorhood), men resultaten kan vara mer oförutsägbara.

Vid rigid och symptomatisk tådeformitet, såsom spastiska eller andra neurologiska tillstånd, kan en artrodes eller resektionsartroplastik bli nödvändig för att korrigera tårnas position och funktion.

Det är också viktigt att beakta eventuell koronal eller rotationsdeformitet i den distala tibian (skenbenet), som kan kräva en supramalleolär osteotomi för att korrigera vinkeln på benet. I vissa fall leder den långvariga laterala belastningen på foten från en rigid hindfoot varus till instabilitet i fotleden. Om denna instabilitet finns vid undersökning och fotleden är frisk, bör en lateral ligamentreparation övervägas. Detta kan inkludera metoder som Brostrom-Gould eller modifierade Brostrom-reparationer med allograft eller autograft.

För patienter med svåra, rigida fotdeformiteter är gradvis korrigering med en extern fixator ett alternativ, men detta används sällan och oftast endast när deformiteter inte kan korrigeras akut eller om foten är kraftigt förkortad på grund av tidigare operationer. Vid concurrent equinus kan en extern fixator vara mer användbar. Hos yngre barn (under 8–10 år) kan korrigering genom mjukvävnadsdistraktion vara möjlig, medan äldre barn kan behöva osteotomier i calcaneus eller mellan fotens ben för att korrigera deformiteterna.

För svåra och stela fotdeformiteter, där andra metoder inte är tillräckliga, kan artrodes och stora kilresektomi operationer övervägas. Dessa tekniker gör foten mer stabil men kan resultera i en stel fot, vilket är en viktig faktor att väga för de äldre barnen.

Slutligen är det avgörande för kirurgen att komma ihåg att artrodes inte kommer att korrigera för fotens pronation eller muskelobalans i framfoten. Dessa faktorer måste hanteras separat för att uppnå långsiktiga positiva resultat.