A cirurgia da paratireóide, particularmente no contexto de hiperparatiroidismo primário (pHPT), exige precisão e cuidado com os detalhes anatômicos e fisiológicos das glândulas paratireoides. O procedimento é frequentemente realizado através de técnicas minimamente invasivas, que visam uma recuperação mais rápida e menos traumática para o paciente. Em situações ideais, a abordagem é centrada em uma exploração de um único lado da glândula, com a excisão de apenas a glândula afetada. No entanto, em casos de hiperparatiroidismo mais complexo, como no hiperparatiroidismo secundário ou terciário devido à insuficiência renal crônica, pode ser necessário realizar uma abordagem de quatro glândulas.

Uma das principais preocupações durante a dissecção é a preservação da veia tireoidea média, que geralmente é retraída sem comprometimento. A prevenção de danos ao nervo laríngeo recorrente também é fundamental, sendo recomendado que o cirurgião permaneça o mais próximo possível da glândula durante a dissecção para evitar lesões. A cápsula da paratireóide é extremamente delicada, e sua ruptura pode ter sérias implicações, portanto, deve-se evitar segurar a glândula com instrumentos agressivos.

Em algumas práticas cirúrgicas, a utilização de monitoramento intraoperatório do PTH (hormônio paratireoideo) ou de FS (congelamento de tecido) pode ser adotada para confirmar a remoção bem-sucedida da glândula afetada. Isso é particularmente importante quando se busca garantir que a remoção do adenoma seja eficaz, com uma queda rápida dos níveis de PTH após a excisão. Na maioria dos casos, após a cirurgia, não é necessário o uso de drenagem, e a cicatrização ocorre com um fechamento de duas camadas, no qual uma anestesia local subcutânea pode ser infiltrada para minimizar o desconforto pós-operatório.

O uso de monitoramento do nervo laríngeo é comum quando a anestesia geral é administrada, especialmente se o paciente estiver sob uma cirurgia mais invasiva ou se o adenoma estiver posicionado em locais mais profundos. Além disso, a exploração de uma única glândula é frequentemente realizada como um procedimento ambulatorial, salvo em casos onde fatores do paciente não permitam essa abordagem. Nos casos de paratireoidectomia bem-sucedida, os pacientes geralmente retornam rapidamente aos níveis normais de cálcio, geralmente em 48 horas, com a resolução dos sintomas de hipercalcemia.

O acompanhamento pós-operatório revela melhorias substanciais na densidade óssea ao longo do tempo, com uma diminuição significativa no risco de fraturas ósseas, tanto em pacientes sintomáticos quanto assintomáticos. Além disso, a queda nos níveis de PTH é frequentemente observada em menos de 10 minutos após a excisão, com uma diminuição superior a 50% dentro desse período.

A exploração de todas as quatro glândulas é considerada a abordagem ideal quando se busca tratar o hiperparatiroidismo primário de forma abrangente, permitindo a exposição bilateral das glândulas, seja por técnica aberta ou endoscópica. Quando uma glândula anômala é localizada, ela pode ser excisada e enviada para análise histológica para confirmar sua natureza benigna ou maligna. O uso de IOPTH (monitoramento intraoperatório de PTH) é comum para garantir que a excisão tenha sido completa e que não haja a necessidade de explorar outras glândulas. Se a excisão de uma única glândula não for eficaz, a dissecção de outras glândulas pode ser considerada.

Embora a paratireoidectomia seja um procedimento relativamente seguro e eficaz, com taxas de sucesso superiores a 95% em centros especializados, a recidiva é uma possibilidade real. Em casos de falha inicial na exploração, a reexploração pode ser necessária, principalmente em casos de localização inadequada ou adenomas ectópicos. Isso pode ocorrer até em 80% dos casos, com adenomas localizados em áreas fora da região cervical, como o mediastino superior ou a região supraclavicular.

Além disso, a raridade do carcinoma da paratireóide, que ocorre em menos de 0,5% dos casos de pHPT, deve ser levada em consideração, especialmente quando o tumor é de crescimento lento e pode invadir estruturas adjacentes, como a glândula tireoide, nervos laríngeos e a traqueia. O manejo do carcinoma geralmente envolve uma abordagem cirúrgica agressiva, com a remoção en bloc da glândula afetada, juntamente com tecidos vizinhos, como linfonodos e estruturas adiposas. O tratamento pós-operatório pode incluir bisfosfonatos intravenosos para controlar a hipercalcemia grave, mas a resistência ao tratamento pode ser um desafio a longo prazo.

Em pacientes com hiperparatiroidismo primário recorrente ou persistente, que ocorre até 50% dos casos após a cirurgia inicial, pode ser necessário realizar uma nova exploração para localizar possíveis adenomas ectópicos ou glândulas adicionais afetadas. A recidiva pode ser precedida por um aumento nos níveis de cálcio e PTH, com a presença de lesões locais e regionais, o que justifica a necessidade de um acompanhamento rigoroso após a cirurgia inicial.

Quais são as complicações associadas à rinossinusite aguda bacteriana e como tratá-las de maneira eficaz?

A rinossinusite aguda bacteriana (RSAB) é uma condição que, em muitos casos, se resolve sem complicações graves. No entanto, a possibilidade de complicações sérias existe e é mais provável durante os meses de inverno, quando as infecções respiratórias são mais prevalentes. Embora a incidência de complicações seja baixa, elas devem ser reconhecidas e tratadas prontamente, pois podem afetar diferentes estruturas anatômicas e evoluir rapidamente para quadros mais graves. Entre as complicações mais comuns da RSAB estão as infecções orbitais, intracranianas e ósseas, sendo as infecções orbitais as mais frequentemente associadas a complicações em crianças.

A sinusite bacteriana é frequentemente causada por organismos como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e Staphylococcus aureus. Contudo, em pacientes com deficiência imunológica, a infecção pode ser causada por bactérias mais incomuns, como Pseudomonas spp. A progressão da sinusite bacteriana está frequentemente associada ao bloqueio do óstio nasal, que leva à congestão mucosa e à criação de um ambiente propício para a proliferação bacteriana. Embora os antibióticos sejam eficazes no tratamento da RSAB, é importante lembrar que a resistência bacteriana está aumentando, principalmente em relação aos organismos mais comuns, como S. pneumoniae e M. catarrhalis. Por isso, é fundamental que o tratamento seja cuidadosamente monitorado.

Em casos mais graves, a intervenção cirúrgica pode ser necessária, especialmente quando o tratamento clínico não é eficaz e uma tomografia computadorizada revela obstrução do complexo osteomeatal. A cirurgia endoscópica dos seios paranasais (SESP) pode ser uma opção eficaz para aliviar a obstrução e prevenir recorrências. No entanto, a SESP apresenta desafios técnicos, dado o espaço limitado dentro da cavidade nasal.

Além da SESP, a dilatação por balão representa uma alternativa menos invasiva para o tratamento de episódios recorrentes de sinusite. Esse procedimento pode ser útil para pacientes que apresentam obstrução do complexo osteomeatal, mas sem a necessidade de intervenções cirúrgicas mais extensas. Em relação à prevenção, o uso diário de esteroides nasais tópicos, seja em forma de spray ou gotas, pode ser eficaz na prevenção de infecções recorrentes.

Uma das complicações mais graves da RSAB é a infecção orbital. A infecção orbitária secundária à sinusite é uma condição crítica que pode evoluir para formas mais graves, como a celulite pré-septal e a celulite pós-septal. A celulite pré-septal é a forma mais branda, apresentando sintomas como inchaço unilateral das pálpebras, eritema, dor local e, ocasionalmente, febre. Embora seja menos grave, é essencial que a infecção seja tratada adequadamente para evitar complicações mais graves. Caso não seja tratada corretamente, a infecção pode se espalhar para além do septo orbital, levando à celulite pós-septal, que é muito mais grave e pode causar perda de visão, abscessos orbitais e até trombose do seio cavernoso.

As complicações orbitais podem ser classificadas de acordo com a gravidade da infecção. A classificação de Chandler é uma ferramenta útil para o diagnóstico e acompanhamento das complicações orbitais, embora não seja completamente precisa para refletir a evolução da infecção. A progressão da infecção é frequentemente acompanhada por sintomas como edemas conjuntivais, limitação dos movimentos oculares, proptose, e alterações na acuidade visual. Caso haja qualquer indício de complicação mais grave, como a presença de um abscesso subperiósteo, a intervenção médica urgente é necessária. A tomografia computadorizada ou a ressonância magnética podem ser úteis para avaliar a extensão da infecção e a necessidade de drenagem cirúrgica.

No caso de celulite pré-septal, o tratamento inicial pode incluir antibióticos orais eficazes. Entretanto, caso a infecção avance para formas mais graves, como a celulite pós-septal ou a formação de abscessos orbitais, a hospitalização e o tratamento intravenoso de antibióticos se tornam imprescindíveis. É importante que o tratamento seja iniciado rapidamente, pois, em tempos pré-antibióticos, a cegueira era uma complicação comum da celulite periorbital.

Além da identificação e manejo das complicações orbitais, é fundamental que os médicos investiguem quaisquer condições subjacentes que possam predispor os pacientes a infecções mais graves, como diabetes mellitus ou imunodeficiências. Culturas de sangue podem ser úteis, especialmente quando não é possível coletar amostras diretamente da área infectada antes de iniciar o tratamento antibiótico.

Para os pacientes com risco elevado de complicações, especialmente aqueles com histórico de sinusites recorrentes ou com condições predisponentes como doenças dentárias ou anomalias anatômicas, é essencial considerar medidas preventivas mais agressivas, como o uso regular de esteroides nasais ou intervenções cirúrgicas para corrigir obstruções nasais. Além disso, o acompanhamento contínuo e a reavaliação periódica são cruciais para garantir que as complicações não se desenvolvam ou sejam detectadas em estágios iniciais.

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