Como a Osteotomia Supervalgus e Outras Cirurgias Podem Transformar o Tratamento da Doença de Müller-Weiss

A Doença de Müller-Weiss (MWD), uma displasia do navicular tarsal que se desenvolve na infância e se manifesta na vida adulta, é um desafio para o diagnóstico e tratamento eficaz. Uma das abordagens cirúrgicas mais promissoras e atualmente preferidas para o tratamento da MWD é a osteotomia supervalgus do calcâneo. Este procedimento, com resultados positivos comprovados, tem se mostrado uma escolha eficaz para muitos pacientes, independentemente do envolvimento clínico e radiológico observado. A técnica visa reposicionar o calcâneo para corrigir a posição da cabeça do talo, deslocando-a medialmente e evitando a necessidade de artrodeses precoces.

Embora a osteotomia supervalgus do calcâneo seja um avanço significativo, alguns pacientes poderão necessitar de uma artrodeses de resgate algum tempo após a cirurgia. No entanto, este é um recurso que deve ser reservado para casos onde a osteotomia não oferece os resultados esperados ou quando há falha na resposta clínica ou radiológica. Essa abordagem se distingue por seu foco na preservação da articulação, evitando a fusão total e as limitações funcionais associadas à artrodeses.

Outras cirurgias propostas para a MWD incluem a osteotomia de alongamento da coluna lateral do pé, que foi adotada por alguns autores como uma forma de preservação articular. No entanto, essa técnica, inspirada no alongamento da coluna lateral, tem sido amplamente criticada devido à sua incompatibilidade com os mecanismos patológicos da doença. A MWD envolve uma tradução lateral da cabeça do talo, colocando-o sobre o calcâneo e induzindo varo subtalar. O alongamento lateral da coluna, como realizado na técnica de Evans, apenas exacerba essa tradução lateral e o varo subtalar, o que pode agravar os sintomas da MWD, e por isso, não é uma solução adequada.

Além disso, há relatos de resultados positivos após a descompressão com biópsia e forragem do navicular em pacientes com MWD. Embora esses tratamentos mostrem algum sucesso em casos isolados, a osteotomia supervalgus tem demonstrado ser mais eficiente e duradoura na maioria dos casos, proporcionando uma melhoria clínica e radiológica substancial ao reposicionar a articulação do navicular e restaurar a mecânica funcional do pé.

O diagnóstico precoce da MWD é fundamental, pois a confusão clínica entre um pé plano valgo convencional e o pé plano paradoxal varo, que caracteriza a MWD, pode levar a tratamentos inadequados. O uso de radiografias de peso, especialmente nas vistas dorsoplantares e laterais, permanece como o método diagnóstico mais custo-efetivo para a doença. A diferenciação entre esses tipos de pés planos é essencial para evitar a aplicação de estratégias terapêuticas incorretas.

O tratamento conservador, que inclui o uso de palmilhas com cunhas de pronador/valgus no retropé para reduzir os efeitos do varo subtalar, oferece alívio para alguns pacientes, especialmente nos estágios iniciais da doença. No entanto, em casos de artrite osteoarticular assimétrica avançada, a cirurgia se torna inevitável para restaurar a função articular e aliviar a dor. A osteotomia supervalgus tem se mostrado eficaz em muitos desses casos, oferecendo uma alternativa à artrodeses.

É importante que os leitores compreendam que a escolha entre cirurgia e tratamento conservador depende de uma série de fatores, como a gravidade da doença, a idade do paciente, o estágio da deformidade e a resposta aos tratamentos não invasivos. Enquanto a osteotomia supervalgus pode ser eficaz em muitos casos, ela não é uma solução universal, e o acompanhamento contínuo é crucial.

Além disso, a compreensão dos mecanismos patológicos subjacentes à MWD é essencial para o sucesso do tratamento. O deslocamento lateral da cabeça do talo e o desenvolvimento de varo subtalar são os aspectos centrais da doença, e qualquer intervenção cirúrgica ou conservadora deve ser projetada para corrigir ou minimizar esses fenômenos, em vez de simplesmente aliviar os sintomas superficiais.

Como Diagnosticar e Planejar o Tratamento da Artrose Localizada do Tornozelo

A medicina nuclear, com o uso de tecnologias como a Tomografia Computadorizada por Emissão de Fótons Únicos (SPECT-CT), tem se mostrado uma ferramenta valiosa para o diagnóstico de condições articulares, incluindo a artrose do tornozelo. No estágio mais avançado da artrose localizada, já podem ser observadas alterações radiológicas, como mudanças no espaço articular, angulação da linha articular, esclerose, osteófitos, cistos ósseos ou até mesmo artrose avançada. A avaliação cuidadosa da imagem radiológica é essencial para determinar o grau da doença e planejar adequadamente o tratamento.

Por exemplo, em uma radiografia simples de carga de peso bilateral, o alinhamento normal pode ser observado, mas ao traçar o eixo mecânico de cada perna, é possível perceber uma sobrecarga lateral no tornozelo direito. Isso indica que o desgaste articular pode ser mais acentuado nesse lado. A utilização de imagens de SPECT-CT, como mostrado em uma imagem de um paciente com dor articular no tornozelo direito, pode confirmar essa sobrecarga lateral ao demonstrar um aumento claro na atividade do marcador na metade lateral do pilão do tornozelo, uma confirmação importante para o diagnóstico.

Na análise de pacientes com artrose localizada (LOA, sigla em inglês), é crucial identificar os pontos máximos de deformidade nas imagens radiológicas. A partir dessa localização, é possível planejar uma cirurgia de preservação articular, que é indicada quando ainda há uma quantidade suficiente de cartilagem preservada. Considera-se adequado para cirurgia de preservação articular quando até 50% da cartilagem do tornozelo ainda está intacta. Caso já haja contato subcondral entre a tíbia e o tálus, como observado nas radiografias com carga, a cirurgia de preservação articular não é mais indicada.

Existem algumas contra-indicações formais para essa abordagem, como a presença de osteoartrite difusa, pacientes com diagnóstico duvidoso, infecções ósseas, déficit neurológico e distúrbios neuroartropáticos. Além disso, não existem classificações amplamente aceitas para artrose em valgo, embora para casos de artrose em varo existam algumas, como a classificação de Takakura. Esta classificação divide os casos em quatro tipos, variando desde a artrose sintomática sem estreitamento articular até a artrose difusa. Já a classificação de Knupp pode ser aplicada tanto para artrose em valgo quanto em varo, oferecendo uma visão mais detalhada do estado articular e ajudando na decisão terapêutica.

Um dos maiores avanços no diagnóstico da artrose do tornozelo foi o uso do SPECT-CT, que se mostrou eficaz para identificar lesões articulares que podem ser indicativas de falha na cirurgia de preservação articular. Lesões císticas, lesões bipolares, e áreas de captação anterocentral tibial ou medial talar são sinais de alerta para a falha do tratamento.

Além disso, o planejamento mecânico pré-operatório, com o auxílio de aplicativos especializados como o "Bone Ninja", pode melhorar consideravelmente a preparação para a cirurgia. Esses aplicativos permitem que se calcule com precisão a correção necessária, tanto no nível supra quanto infra-maleolar, o que possibilita uma preparação mais adequada dos materiais cirúrgicos e do tempo de operação.

Quando um paciente é diagnosticado com LOA sintomática, é importante não apenas avaliar o desgaste articular radiológico, mas também analisar o tipo de sobrecarga mecânica no tornozelo, que pode ou não estar associada ao desgaste visível. Os pacientes podem ser divididos em três grupos principais: aqueles sem desgaste radiológico, mas com sobrecarga mecânica (chamados tornozelos neutros); aqueles com desgaste medial ou lateral (tornozelos em varo ou valgo); e, finalmente, aqueles com desgaste anterior ou posterior (tornozelos subluxados). A identificação precisa desse tipo de sobrecarga é fundamental para um diagnóstico e tratamento adequados.

Nos tornozelos neutros, onde a sobrecarga mecânica ainda não resultou em desgaste visível, pode-se realizar cirurgias de preservação articular sem a necessidade de correções supra-maleolares, se o tornozelo ainda estiver funcional. Em alguns casos, a correção do defeito pode ser feita no ápice da deformidade, no nível do subtálus ou da coluna medial, dependendo do tipo de deformidade presente. Por exemplo, em desvios em valgo do pé, pode-se considerar a osteotomia ou a artrodesse de uma articulação afetada para corrigir a flexão plantar da coluna medial.

Já nos casos de deformidades subtalares graves, como a subluxação talonavicular, onde a instabilidade peritalar não pode ser resolvida com a flexão plantar da coluna medial, são recomendados procedimentos como a osteotomia de alongamento do calcâneo, que pode ser combinada com osteotomias medializadoras do calcâneo ou até com reconstruções do complexo ligamentar medial do tornozelo, dependendo do alinhamento obtido.

A mecânica do pé também desempenha um papel crucial. Por exemplo, em casos de varo do retropé, pode-se observar um aumento da carga no primeiro metatarso, o que contribui para a sobrecarga medial do tornozelo. Nesse contexto, a correção do alinhamento do retropé deve ser feita em conjunto com a correção das deformidades do antepé.

Impacto da Artrite Reumatoide no Pé e Tornozelo: Diagnóstico, Alterações e Avaliação Clínica

A artrite reumatoide (AR) é uma condição crônica e inflamatória que afeta, principalmente, as articulações, levando a deformidades, dor e perda de função, com destaque para as articulações do pé e tornozelo. Essas áreas, em particular, são frequentemente comprometidas, o que pode resultar em uma série de alterações funcionais e estruturais significativas.

Nos estágios iniciais da AR, a destruição das articulações do pé começa com a inflamação das superfícies articulares, o que leva à erosão óssea e à destruição da placa plantar. Esse processo resulta na perda da força de flexão dos dedos menores, o que diminui a estabilidade das articulações metatarsofalângicas (MTP) e sobrecarrega a linha média do pé. A erosão das superfícies articulares também provoca uma inflamação crônica, perpetuando um ciclo de sinovite, instabilidade e destruição articular. Essa sequência de danos articulares pode resultar em deformidades progressivas e dificuldade de movimentação, afetando severamente a mobilidade dos pacientes.

Na região do mediopé, as lesões tendem a ser iniciais e capsulares, principalmente devido à distensão sinovial. Isso resulta em instabilidade progressiva que pode levar a deformidades severas. A presença de osteófitos intercuneiformes é um sinal indicativo de instabilidade nesse segmento, essencial na transmissão de carga do retropé para o antepé. O comprometimento dessa região pode causar limitações importantes nas atividades diárias e dificultar a marcha, impactando diretamente a qualidade de vida dos pacientes.

O envolvimento do retropé na AR geralmente ocorre em estágios mais avançados da doença. Inicialmente, a pronação excessiva do antepé gera uma sobrecarga nas articulações do retropé, o que, somado à sinovite, pode comprometer as articulações do tálonavicular (TN), subtalar e calcâneo-cuboide. O comprometimento do subtálamo causa instabilidade calcânea, enquanto a disfunção do TN provoca deslocamento medial e plantar da cabeça do tálus, levando à abdução do mediopé e antepé. Isso resulta no colapso do arco plantar, uma deformidade presente em 80% dos pacientes com AR e comprometimento do retropé. Em casos mais graves, a instabilidade calcânea pode levar a uma colisão com a fíbula, resultando em uma lesão por impacto, conhecida como fratura por estresse fibular. A função do tendão tibial posterior (PTT) nesse contexto ainda gera discussões, embora a hipermobilidade compensatória inicial do PTT possa ser observada, sua função como estabilizador é insuficiente em estágios mais avançados da doença.

O envolvimento do tornozelo, embora seja observado tardiamente, decorre principalmente da instabilidade do retropé. Essa instabilidade leva ao desenvolvimento de osteoartrite e deformidades nas articulações do tornozelo, com um processo de degeneração progressiva das estruturas articulares. Embora o tornozelo seja afetado em estágios mais avançados, a instabilidade do retropé representa uma das principais causas para a evolução das lesões articulares na região.

O diagnóstico da AR no pé e tornozelo é complexo, uma vez que outras patologias autoimunes podem apresentar quadros semelhantes. A artrite reumatoide, o lúpus eritematoso sistêmico e a artrite psoriática são condições que frequentemente acometem o segmento pé e tornozelo, e o diagnóstico definitivo depende de critérios clínicos e laboratoriais bem estabelecidos. A avaliação clínica deve ser realizada por um reumatologista, mas é fundamental que o ortopedista esteja ciente das manifestações clínicas da AR e das alterações articulares associadas. Fatores como a magnitude da erosão articular, a presença de sinovite, tenossinovite e deformidades características, como o hallux valgus e a deformidade em garra dos dedos menores, são fundamentais para o diagnóstico.

A avaliação do paciente deve incluir exame físico detalhado, que deve englobar a inspeção das articulações, a análise da marcha e a palpação das áreas afetadas. A presença de calosidades, úlceras, nódulos reumatoides e alterações neurovasculares deve ser cuidadosamente observada. Testes neurológicos para avaliar a sensibilidade protetora, como o uso do monofilamento de Semmes-Weinstein, são essenciais. Além disso, a presença de sinais de neuropatia, como edema, rubor e alterações na temperatura local, também deve ser investigada, especialmente considerando o risco de neuroartropatia de Charcot, uma complicação comum em pacientes com AR avançada.

Na análise da marcha, é importante avaliar deformidades nos segmentos do pé, como o valgus do retropé e a presença de deformidades nos dedos, como o hallux valgus e as deformidades em garra. A dor e a rigidez articular são frequentemente relatadas, resultando em limitação funcional. Embora o pé cavo tenha sido descrito em casos de AR juvenil, sua apresentação é rara em adultos. A análise das deformidades no pé deve ser realizada em pé, permitindo uma avaliação precisa da posição do arco plantar e da alineação dos segmentos ósseos, o que facilita a identificação precoce de alterações que podem comprometer a função.

A utilização de exames de imagem é essencial para determinar a extensão das lesões articulares e avaliar o progresso da doença. A radiografia e a ressonância magnética são ferramentas valiosas para a visualização das erosões ósseas, inflamação e outras alterações estruturais. A análise por imagem permite a quantificação dos danos articulares e a definição do estágio da doença, o que orienta as opções de tratamento.

É importante notar que, além das alterações articulares, a AR pode impactar a função do sistema musculoesquelético como um todo. O enfraquecimento dos músculos estabilizadores e a perda de mobilidade articular podem contribuir para a progressão das deformidades, tornando a reabilitação essencial no manejo da doença. O acompanhamento constante e a adaptação das estratégias de tratamento, que podem incluir tanto terapias medicamentosas quanto intervenções cirúrgicas, são fundamentais para melhorar a qualidade de vida do paciente e prevenir complicações a longo prazo.