Como Gerenciar a Disfunção Neurogênica do Trato Urinário Inferior Após Lesão Medular Espinhal

A disfunção neurogênica do trato urinário inferior (DNTUI) é uma condição comum entre os indivíduos com lesão medular espinhal (LME), afetando a função da bexiga e, consequentemente, a qualidade de vida dos pacientes. Mesmo aqueles que mantêm a capacidade de caminhar podem experienciar algum grau de disfunção urinária. Com os avanços nos tratamentos, a insuficiência renal associada a essa condição tornou-se rara, mas as complicações continuam a representar um desafio considerável.

A fisiopatologia dessa disfunção está relacionada ao comprometimento da comunicação entre os nervos sacrais e o centro pontino da micção, resultando em uma incapacidade de coordenar a contração do detrusor e a função do esfíncter durante o armazenamento e a micção. Existem duas manifestações principais da disfunção: a bexiga hiperativa, caracterizada por reflexos sacrais excessivos e, possivelmente, dissinergia detrusor-esfíncter (DSE), e a bexiga hipoativa, onde ocorre flacidez e perda dos reflexos sacrais. Ambas as condições podem levar a complicações graves, como infecções do trato urinário, disreflexia autonômica, hipercalciúria, pedras nos rins e até deterioração do trato superior urinário.

O manejo da DNTUI visa preservar a função do trato urinário superior, melhorar a continência urinária e prevenir complicações como infecções urinárias, pedras, estenoses e episódios de disreflexia autonômica. Além disso, é fundamental adotar uma abordagem que esteja alinhada com o estilo de vida do paciente, oferecendo um equilíbrio entre eficácia terapêutica e qualidade de vida.

O acompanhamento e avaliação dos pacientes com DNTUI devem ser feitos de forma abrangente, iniciando-se com a coleta de um histórico detalhado. Devem ser investigados fatores como o nível e a extensão da lesão medular, histórico urológico preexistente, métodos atuais de esvaziamento da bexiga, além de aspectos sociais e o uso de medicamentos que possam influenciar a função urinária. O exame físico deve incluir a avaliação da sensação na região da sela, contração anal, tamanho da próstata, tolerância à posição sentada, controle do tronco e, em algumas situações, a necessidade de dispositivos de auxílio como cadeira de rodas ou banheira.

Exames complementares, como o diário de micção e a ultrassonografia dos rins e bexiga, são essenciais para monitorar volumes residuais, frequência de micção e episódios de incontinência. A avaliação urodinâmica (UDS) desempenha um papel fundamental na classificação das disfunções, permitindo a identificação de complicações, como a presença de detrusor hiperativo ou a atonia detrusora, que pode resultar em retenção urinária.

O manejo da DNTUI pode incluir uma série de opções terapêuticas. No caso da bexiga hiperativa, a utilização de medicamentos antimuscarínicos, como a oxibutinina ou o solifenacino, pode ser indicada para reduzir a hiperatividade detrusora. Para pacientes com bexiga hipoativa ou detrusor subativo, o uso de betanecol pode ser tentado para estimular a contração do detrusor. Se esses tratamentos não forem eficazes ou se os efeitos colaterais forem excessivos, pode-se considerar a injeção de toxina botulínica intravesical.

Além disso, a cateterização intermitente (CI) continua sendo a técnica padrão de manejo, especialmente em pacientes com disfunção de esvaziamento ou aqueles com risco de complicações, como refluxo vesicoureteral ou hidronefrose. A CI é realizada com uma técnica limpa, podendo ser adaptada para uso domiciliar, com o paciente ou cuidador realizando a limpeza das mãos com sabão e água corrente.

Porém, quando a CI não é viável ou em casos de saída urinária excessiva, o uso de cateteres permanentes, como o cateter de Foley ou o cateter suprapúbico, pode ser necessário. No entanto, o uso contínuo de cateteres tem seu preço, pois pode causar complicações como infecções do trato urinário, erosões uretrais e até câncer de bexiga. Assim, é essencial uma monitorização constante e a adoção de medidas preventivas, como o uso de anticolinérgicos, que podem reduzir o risco de complicações no trato urinário superior.

Nos pacientes com DNTUI, o acompanhamento a longo prazo deve ser constante, com exames anuais de função renal, incluindo ultrassonografia renal, avaliação dos níveis de creatinina e estudos urodinâmicos, especialmente quando houver alterações nos sintomas ou surgimento de novas complicações. A detecção precoce de problemas, como infecções urinárias recorrentes ou episódios de disreflexia autonômica, pode permitir uma intervenção precoce, prevenindo danos ao trato urinário superior e melhorando a qualidade de vida do paciente.

Por fim, é fundamental que os profissionais de saúde estejam bem informados sobre as opções de manejo e adaptem as estratégias de tratamento às necessidades individuais dos pacientes. A compreensão profunda das implicações da DNTUI e a capacidade de aplicar um plano de cuidados personalizado são cruciais para alcançar os melhores resultados no cuidado de pessoas com lesão medular espinhal.

Como Gerenciar Infecções do Trato Urinário, Disfunção Neurogênica do Intestino e Prevenção de Lesões por Pressão em Pacientes com Lesão Medular

Infecções do trato urinário (ITU) são uma complicação comum entre indivíduos com disfunção neurogênica do trato urinário (NLUTD), como aqueles que sofreram lesões medulares. Essas infecções podem ter implicações graves para a saúde, com riscos de complicações como disreflexia autonômica, aumento da espasticidade, complicações renais e hospitalizações. O diagnóstico de uma ITU é frequentemente desafiador, uma vez que os sinais e sintomas podem ser atípicos devido à perda de sensação resultante da lesão medular. Além disso, a bacteriúria assintomática é comum, o que pode levar a diagnósticos excessivos de ITU.

Nos pacientes com lesão medular, uma ITU pode se manifestar por sintomas como aumento da espasticidade, disreflexia autonômica, febre, letargia, incontinência urinária, dor abdominal ou urina com mau cheiro e turva. Esses sinais, no entanto, não são exclusivos das infecções urinárias e podem também ser atribuídos a outras condições, como constipação ou obstrução do cateter. Ao enfrentar sinais que possam sugerir uma ITU, é essencial excluir outras causas possíveis, realizar exames de urina e, quando necessário, iniciar o tratamento com antibióticos. Além disso, as complicações associadas à ITU, como a disreflexia autonômica e a espasticidade, devem ser cuidadosamente monitoradas e tratadas.

As infecções urinárias recorrentes em indivíduos com lesão medular frequentemente exigem uma revisão do gerenciamento da bexiga, com avaliação técnica do cateterismo e a busca por pedras renais. A constante vigilância sobre essas questões pode minimizar as complicações relacionadas à bexiga neurogênica.

Outro desafio significativo é a disfunção neurogênica do intestino (DNI), que afeta a maioria dos indivíduos com lesão medular. A constipação e a incontinência fecal são problemas comuns que podem resultar em sérias consequências, como isolamento social, diminuição da qualidade de vida e complicações físicas, incluindo hemorroidas, megacolon, disreflexia autonômica e agravamento da espasticidade. Além disso, a incontinência fecal pode aumentar o risco de lesões cutâneas.

O gerenciamento adequado da DNI depende da compreensão de sua fisiopatologia. Indivíduos com lesões acima do cone medular apresentam um intestino reflexo, com aumento do tônus e contratilidade do reto, levando à defecação reflexa e incontinência. Já aqueles com lesões abaixo do cone medular (geralmente L1 ou abaixo) têm um intestino areflexo, com risco aumentado de impacto fecal e incontinência devido à redução do tônus e da contratilidade retal. O programa de manejo intestinal para esses pacientes deve ser individualizado, com o objetivo de promover a evacuação regular, a consistência das fezes e a redução de complicações, como a incontinência.

É fundamental otimizar a ingestão de líquidos e fibras, além de revisar os medicamentos que possam causar constipação. O uso de laxantes e estimulantes, como o PEG e a sene, pode ser necessário. Para aqueles com intestino reflexo, a estimulação digital retal e o uso de reflexos gástricos podem ser úteis. Pacientes com intestino areflexo, por outro lado, necessitarão de evacuação manual mais frequente, além de cuidados rigorosos para evitar o impacto fecal.

Lesões por pressão são outra complicação importante para os indivíduos com lesão medular, devido à mobilidade comprometida, à falta de sensação e ao tempo prolongado sentado em cadeiras de rodas ou deitado em camas. Essas lesões podem ter um impacto profundo na saúde e na função do paciente, sendo em grande parte preveníveis com o uso de medidas adequadas. Inspeções diárias da pele, alívio de pressão regular e o uso de superfícies de suporte, como colchões de alívio de pressão e sistemas de assento personalizados, são essenciais para a prevenção. O posicionamento adequado, a mudança frequente de posição (a cada duas horas, por exemplo), a alimentação nutricional adequada e a educação do paciente sobre os cuidados com a pele são igualmente importantes.

Quando ocorrem lesões por pressão, o tratamento deve focar em criar um ambiente fisiológico favorável à cicatrização. A desbridamento de tecidos desvitalizados, o uso adequado de curativos e a otimização da nutrição são fundamentais. Pacientes com lesões por pressão graves podem necessitar de uma ingestão calórica superior àquela recomendada para indivíduos sem essas lesões, além de um aumento da ingestão de proteínas, para promover a regeneração tecidual.

Portanto, a gestão de infecções do trato urinário, disfunção neurogênica do intestino e prevenção de lesões por pressão exige uma abordagem multidisciplinar e individualizada. A vigilância constante, a educação do paciente e o ajuste contínuo dos protocolos de tratamento são cruciais para melhorar a qualidade de vida desses pacientes.