Em pacientes com infecções no espaço profundo do pescoço (DNI, sigla em inglês), a prioridade deve ser garantir a segurança da via aérea. Quando há suspeita de complicações graves, como um abcesso em progressão, é imperativo que a gestão da via aérea seja realizada de maneira eficiente e rápida. A decisão de como proceder depende da gravidade do quadro clínico e da acessibilidade ao abscesso. Na maioria dos casos de abcessos profundos no pescoço, o dreno transcervical é a abordagem preferida. No entanto, em casos de abscessos retrofaríngeos, o drenagem transoral pode ser uma opção mais indicada, visto que permite acesso direto à área afetada com menor risco de complicações.

A quinsite-tonsilectomia, embora controversa, ainda é considerada uma alternativa em alguns casos, especialmente quando o paciente não é apto a receber anestesia geral. Nesse caso, a drenagem por agulha guiada por ultrassom ou tomografia computadorizada (TC) pode ser uma estratégia viável, mas exige a presença de um radiologista experiente e motivado para garantir um procedimento seguro e eficaz. Em situações em que a obstrução da via aérea é iminente, pode ser necessária a intubação orotraqueal ou nasotraqueal, embora essas técnicas sejam complicadas pela presença de trismo, inchaço das paredes faríngeas e edema da supraglote. Esses fatores dificultam a visualização das cordas vocais e podem levar a dificuldades adicionais na intubação.

Além disso, é importante observar que a ocorrência de complicações fatais, como obstrução das vias aéreas, sepse e pneumonia, é consideravelmente mais alta quando a infecção no espaço profundo do pescoço se estende para o mediastino. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são cruciais para evitar a progressão para complicações mais graves, como a mediastinite, que é uma condição potencialmente fatal.

O uso de exames de imagem, como a tomografia computadorizada com contraste, é considerado o padrão ouro no diagnóstico de abcessos no espaço profundo do pescoço. A presença de ar nas imagens indica a formação de um abcesso em todas as situações. Além disso, o estudo bacteriológico das secreções pode revelar uma flora polimicrobiana, sendo predominantemente composta por organismos aeróbios e anaeróbios oriundos da cavidade oral. A escolha do antibiótico empírico deve ser feita com base em protocolos locais, levando em consideração a provável origem da infecção e a resistência bacteriana local.

Em pacientes estáveis, mas com suspeita de infecção no espaço profundo do pescoço, é recomendado o monitoramento contínuo em uma área dedicada do hospital, com acesso a intervenções rápidas caso a situação piore. O uso de antibióticos intravenosos de amplo espectro deve ser iniciado imediatamente e ajustado conforme os resultados dos testes de cultura e sensibilidade. Se, após uma observação cuidadosa, não for identificado um abcesso, a terapia antibiótica pode ser ajustada para via oral. No entanto, se a terapia medicamentosa não apresentar sucesso, a intervenção cirúrgica, por meio de drenagem ou incisão, deve ser realizada sem demora.

É crucial também que as vias aéreas dos pacientes sejam avaliadas de forma cuidadosa, pois complicações como a compressão externa da traqueia, ruptura de DNIs na traqueia, trombose da veia jugular interna, erosão da artéria carótida, ou até mesmo o comprometimento das funções nervosas cranianas podem surgir. Em casos extremos, abscessos cerebrais e pulmonares, osteomielite da espinha, mandíbula ou base do crânio, e até síndrome de Grisel, caracterizada pela torticollis inflamatória e subluxação cervical, podem ocorrer.

Portanto, a abordagem de infecções no espaço profundo do pescoço exige uma combinação de cuidados médicos imediatos, intervenções cirúrgicas precisas e um acompanhamento rigoroso para evitar complicações graves. Além disso, é importante lembrar que a rapidez no diagnóstico e no tratamento pode ser decisiva para o prognóstico do paciente. A colaboração entre médicos de diferentes especialidades, como otorrinolaringologistas, radiologistas, cirurgiões de cabeça e pescoço e anestesistas, é fundamental para garantir que a infecção seja tratada de maneira eficaz, sem comprometer ainda mais a condição clínica do paciente.

Quais são as principais considerações no diagnóstico e manejo do hiperparatireoidismo primário?

O hiperparatireoidismo primário (pHPT) é uma condição endócrina caracterizada pela produção excessiva do paratormônio (PTH), resultando em hipercalcemia. Sua manifestação clínica varia amplamente, desde assintomáticos até pacientes com sintomas graves. Este distúrbio afeta principalmente mulheres nas décadas de 50 e 60, mas pode ocorrer em qualquer faixa etária. A identificação precoce é fundamental, pois a doença pode levar a complicações severas, como osteoporose, pedras nos rins e distúrbios neurológicos.

A paratireoide é composta por células principais, células oxifílicas, células transicionais e células claras. Em um contexto de pHPT, essas células principais tornam-se hiperplásicas, geralmente levando ao aumento do tamanho da glândula. O aumento da glândula pode ocorrer de forma heterogênea, com variações na localização anatômica das glândulas paratireoides inferiores e superiores. As glândulas paratireoides inferiores, frequentemente localizadas lateralmente ao nervo laríngeo recorrente, podem apresentar variações significativas de localização, como na região mediastinal, junto à traqueia ou até mesmo dentro de um lóbulo tireoidiano.

A fisiopatologia do pHPT é complexa. O excesso de PTH não é influenciado por outros fatores bioquímicos, sendo produzido por células paratireoides neoplásicas ou hiperplásicas. O aumento do PTH leva ao aumento da reabsorção óssea, ao aumento da reabsorção renal de cálcio e à diminuição da excreção urinária de cálcio. Em casos de insuficiência renal crônica, a estimulação crônica das glândulas paratireoides resulta em proliferação celular, podendo eventualmente levar à paratireoidite terciária, onde as glândulas tornam-se autônomas e não retornam ao seu estado normal após a remoção do estímulo.

O diagnóstico de pHPT é frequentemente baseado em exames laboratoriais que demonstram níveis elevados de cálcio sérico, PTH elevado e aumento da excreção urinária de cálcio. Em pacientes com pHPT normocalcêmico, a avaliação é mais desafiadora, sendo crucial investigar outros fatores como níveis de vitamina D, histórico familiar e presença de doenças metabólicas.

O tratamento do pHPT pode variar dependendo da gravidade da doença. Pacientes assintomáticos podem ser monitorados com vigilância clínica e exames periódicos, como a densitometria óssea. A terapia conservadora, como o controle do cálcio e PTH com bisfosfonatos, pode ser indicada em alguns casos. Contudo, a principal intervenção para pacientes sintomáticos ou aqueles com complicações, como pedras nos rins ou osteoporose, é a paratireoidectomia. A remoção da glândula afetada é curativa na maioria dos casos, e a técnica pode envolver a remoção da glândula afetada com enxerto autólogo em casos de paratireoidectomia total.

Além do tratamento cirúrgico, outros aspectos devem ser considerados na abordagem do pHPT. Em pacientes com histórico familiar de síndromes como MEN (neoplasias endócrinas múltiplas), a investigação genética é fundamental. MEN1 e MEN2 estão frequentemente associados a pHPT, e nestes casos, as manifestações podem ser mais complexas, incluindo tumores da hipófise, do pâncreas e do trato gastrointestinal. Pacientes com essas síndromes podem necessitar de uma abordagem mais agressiva, incluindo a remoção de múltiplas glândulas paratireoides.

Em relação ao acompanhamento pós-operatório, é importante monitorar os níveis de cálcio e PTH para garantir que a função paratireoide seja restaurada adequadamente. Complicações como hipocalcemia transitória podem ocorrer, sendo necessário um acompanhamento próximo nas primeiras semanas após a cirurgia. O controle do cálcio no pós-operatório é uma parte essencial para evitar problemas com a mineralização óssea.

Um ponto adicional relevante na compreensão do pHPT é que, embora a maioria dos casos seja devido a adenomas benignos da paratireoide, a patogênese da doença envolve uma complexa interação entre fatores genéticos, ambientais e hormonais. A avaliação clínica e laboratorial deve ser detalhada para diferenciar pHPT primário de outras causas de hipercalcemia, como tumores malignos, doenças granulomatosas e distúrbios hormonais endócrinos.

Dispositivos de Condução Óssea e Implantes: Soluções para Perda Auditiva

Os dispositivos de condução óssea são uma solução inovadora e eficaz para diversas formas de perda auditiva, especialmente em casos onde os aparelhos auditivos tradicionais não são adequados ou viáveis. Estes dispositivos funcionam utilizando os ossos da cabeça para transmitir o som diretamente à cóclea, contornando as partes danificadas do ouvido. Dependendo do tipo e das necessidades específicas do paciente, os dispositivos podem ser classificados em percutâneos e transcutâneos. Cada um desses tipos tem suas próprias características, vantagens e indicações audiológicas específicas.

Entre os métodos mais estabelecidos de implantes de condução óssea, destaca-se o BAHA (Bone Anchored Hearing Aid). Este sistema utiliza um parafuso de titânio osseointegrado colocado no osso temporal, geralmente atrás da orelha, na região do pavilhão auricular. O princípio por trás desse dispositivo é simples: um processador de som externo, conectado ao implante por meio de um abutment, transmite as vibrações diretamente para o osso, que por sua vez, as conduz até a cóclea. Embora eficaz, este método requer cirurgia para implantar o parafuso e o abutment, sendo seguido de um período de osseointegração. O dispositivo, uma vez fixado, pode ser utilizado por vários anos, mas requer cuidados para evitar infecções e complicações na pele, que são mais comuns em dispositivos percutâneos.

Existem duas principais versões de dispositivos BAHA: o BAHA Connect e o BAHA Attract. O BAHA Connect é um dispositivo percutâneo, enquanto o BAHA Attract é transcutâneo, ou seja, utiliza um magnetismo interno para manter o processador de som em sua posição sem a necessidade de atravessar a pele. Ambos os dispositivos são indicados para pessoas com perda auditiva condutiva, mista ou até mesmo com surdez unilateral (SSD - Single-Sided Deafness). Uma das principais vantagens do BAHA Attract sobre o BAHA Connect é a redução do risco de infecção, já que não há contato direto com a pele, mas sua capacidade de amplificação pode ser um pouco menor devido à barreira adicional da pele.

Outro dispositivo interessante é o Bonebridge, que também utiliza a osseointegração para fixação. No entanto, sua abordagem é ligeiramente diferente: ele requer a remoção de uma pequena quantidade de osso para permitir que o transdutor de massa flutuante, que realiza a condução óssea, seja colocado diretamente no osso mastoide. A principal vantagem do Bonebridge é que ele oferece uma amplificação superior e pode ser usado em casos de perda auditiva unilateral severa (SSD). Embora seja semelhante ao BAHA, o Bonebridge exige uma cirurgia um pouco mais invasiva, mas oferece um desempenho superior em termos de ganho.

Dispositivos como o Sophono Alpha 2 MPO ePlus, também transcutâneos, funcionam de forma análoga ao BAHA Attract, utilizando um magnetismo interno para manter o processador de som posicionado. O Sentio Ti, lançado pela Oticon, é uma solução recente que combina as qualidades do Bonebridge e do BAHA Attract, usando também magnetismo para manter o dispositivo no lugar. Esses sistemas são ideais para pacientes que buscam uma solução menos invasiva, com a vantagem de uma recuperação mais rápida e menor risco de complicações com a pele.

Em termos de indicações audiológicas, os dispositivos de condução óssea são eficazes para uma ampla gama de perdas auditivas, incluindo perda auditiva sensorial-neural, condutiva e mista. No entanto, é importante que o paciente tenha uma capacidade auditiva de condução óssea de 25 dBHL ou melhor no ouvido saudável, especialmente no caso de surdez unilateral (SSD), para garantir um bom resultado clínico.

Uma característica importante desses dispositivos, especialmente os modelos mais recentes, é a sua compatibilidade com ressonâncias magnéticas (RM). Dispositivos como o BAHA Attract e o Bonebridge são condicionais a RMs de até 1,5 T, o que significa que o paciente pode passar por exames de imagem sem que haja interferência no sinal. Alguns dispositivos, como o Bonebridge, podem ser ajustados para permitir RMs de até 3 T, ao remover o magnetismo interno, o que é uma vantagem significativa para pacientes que necessitam de exames mais avançados.

Além das vantagens auditivas, também é necessário considerar os potenciais riscos e complicações. Como os dispositivos de condução óssea são fixados diretamente ao osso ou à pele, complicações como infecções, deslocamento do dispositivo ou falha na osseointegração podem ocorrer. Contudo, com a evolução das técnicas cirúrgicas e do design dos dispositivos, esses problemas têm sido significativamente reduzidos, especialmente com os modelos mais recentes que oferecem melhor conforto e menor risco de complicações cutâneas.

Em termos de audiometria, cada dispositivo tem requisitos específicos para garantir um bom resultado. Para o Bonebridge, por exemplo, é necessário que os limiares de condução óssea estejam em torno de 45 dBHL, enquanto para casos de SSD o limiar recomendado no ouvido oposto é de 25 dBHL. A escolha do dispositivo adequado depende, portanto, de uma avaliação cuidadosa das condições audiológicas de cada paciente e da escolha de um sistema que melhor atenda às suas necessidades individuais.

Como Identificar e Diagnosticar o Câncer Hipofaríngeo: Sintomas, Exames e Estágios

O câncer hipofaríngeo é uma condição grave e muitas vezes diagnosticada tardiamente, o que pode dificultar o tratamento e comprometer o prognóstico do paciente. O início do câncer nesta região do corpo humano pode se manifestar através de uma série de sinais e sintomas, geralmente intermitentes, mas que acabam se tornando persistentes com o tempo. A identificação precoce e uma abordagem médica cuidadosa são essenciais para a eficácia do tratamento.

A disfagia, dificuldade para engolir, é um dos primeiros sintomas frequentemente observados no câncer hipofaríngeo. Inicialmente, a dificuldade se manifesta principalmente com sólidos, mas à medida que a doença progride, pode afetar também a deglutição de líquidos. Este sintoma é, em muitos casos, progressivo e se torna constante à medida que o tumor cresce e compromete as funções da faringe. A disfagia pode estar associada a outros sintomas, como a disfonia, que é a rouquidão ou alteração na voz, causada pela invasão do tumor nas estruturas laríngeas, e a otalgia unilateral, que se refere à dor no ouvido de um único lado, um sinal precoce frequentemente associado a dor referida de nervos como o glossofaringeo ou vago, que se ramificam para o ouvido.

Outro sinal importante é a dor ao engolir, chamada odinofagia. Embora muitas vezes associada a infecções, a persistência desse sintoma por mais de duas semanas deve levantar suspeitas de malignidade, principalmente se não houver outros sinais típicos de infecção, como febre. Além disso, a presença de tosse crônica não produtiva pode indicar a irritação das vias respiratórias superiores causada pela compressão ou invasão do tumor na laringe.

A linfadenopatia, ou aumento dos gânglios linfáticos cervicais, é outro sintoma frequente e muitas vezes um indicativo de metástases do câncer para os linfonodos da região do pescoço. Em estágios mais avançados da doença, a perda de peso e a desnutrição também podem ser sinais de que o câncer está afetando a capacidade de alimentação e absorção de nutrientes, complicando ainda mais o quadro clínico do paciente.

O diagnóstico do câncer hipofaríngeo é confirmado por meio de uma avaliação clínica detalhada e exames especializados. A laringoscopia com fibra ótica é uma das ferramentas mais comuns e eficazes, permitindo a visualização direta do tumor, que pode se apresentar como uma massa ulcerada na hipofaringe. Em alguns casos, o tumor pode ter uma aparência exofítica, surgindo como um crescimento polipoide. O exame endoscópico também é fundamental para identificar o grau de invasão do tumor em estruturas adjacentes, como a laringe e o esôfago superior.

Além disso, a confirmação histológica do câncer é necessária, sendo realizada por meio de biópsias, como a panendoscopia, que inclui a avaliação da laringe, faringe, esôfago superior e traqueia sob anestesia geral. A biópsia também ajuda a diferenciar o tipo de tumor, sendo o carcinoma espinocelular o mais comum, representando quase 95% dos casos. Outros tipos mais raros de câncer, como adenocarcinomas ou linfomas, também podem ocorrer, mas são menos frequentes.

O estadiamento do câncer hipofaríngeo segue o sistema TNM (tumor, linfonodo, metástase), utilizado internacionalmente para avaliar a extensão da doença. Tumores iniciais são classificados como T1 e T2, enquanto os casos mais avançados recebem as classificações T3 e T4, dependendo do tamanho do tumor e da invasão em tecidos adjacentes. A metástase para linfonodos também é classificada, variando de N1 (metástase em linfonodo ipsilateral menor que 3 cm) até N3 (metástase em linfonodo maior que 6 cm).

Em relação ao tratamento, as opções variam conforme o estágio da doença. Tumores iniciais podem ser tratados com radioterapia externa (EBRT), uma modalidade que utiliza radiação ionizante para destruir as células cancerígenas. A dosagem usual é de 65 Gy, administrada de forma fracionada ao longo de seis semanas. Em casos mais avançados, pode ser necessário um tratamento multimodal, combinando cirurgia, radioterapia e quimioterapia, dependendo da localização e extensão do tumor. O tratamento também deve ser cuidadosamente planejado para preservar a função de fala e deglutição, além de minimizar os efeitos colaterais. O suporte nutricional é fundamental, podendo ser necessário o uso de suplementos alimentares ou até a alimentação enteral através de sondas nasogástricas ou gastrostomias, dependendo da gravidade.

O acompanhamento da saúde geral do paciente, incluindo a avaliação do estado nutricional, das comorbidades e da condição cardiovascular, é essencial para o sucesso do tratamento. A colaboração entre uma equipe multidisciplinar, incluindo oncologistas, cirurgiões, fonoaudiólogos e nutricionistas, é crucial para a abordagem eficaz e integrada do câncer hipofaríngeo.

O uso de imagens de tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) também é uma prática comum no estadiamento da doença, permitindo a avaliação do tamanho do tumor, a invasão das estruturas locais e a presença de metástases, especialmente nos pulmões. A realização de uma tomografia de emissão de positrões (PET) pode ser indicada para avaliar metástases distantes, uma vez que esse tipo de câncer tem a tendência de se espalhar para os pulmões em estágios avançados.

É fundamental entender que o câncer hipofaríngeo é uma doença complexa, com uma progressão silenciosa no início, e a detecção precoce é vital. A vigilância contínua dos sintomas, como alterações na voz, dificuldade para engolir e dor persistente na garganta, é imprescindível para um diagnóstico precoce e, consequentemente, um tratamento mais eficaz. A combinação de uma abordagem diagnóstica precisa, um plano de tratamento bem estruturado e o suporte contínuo ao paciente pode aumentar significativamente as chances de sucesso no combate a essa doença devastadora.

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