Como a Avaliação Psicossocial Influencia o Processo de Tratamento e Adesão dos Pacientes

A avaliação psicossocial é um componente essencial no tratamento de pacientes com doenças crônicas ou que necessitam de transplante, especialmente aqueles submetidos à Implantação de Dispositivo de Assistência Circulatória (MCS) ou similares. Um aspecto fundamental dessa avaliação é entender a adesão do paciente ao tratamento, que pode ser influenciada por uma série de fatores psicológicos, sociais e culturais.

Estudos demonstram que o suporte social adequado pode mitigar os riscos associados à deficiência cognitiva leve, melhorando a adesão ao tratamento e a qualidade de vida do paciente. No entanto, também é crucial compreender que, apesar de o apoio social ser benéfico para o entendimento do paciente e seu engajamento, ele pode, ao mesmo tempo, sobrecarregar os cuidadores, criando uma dependência excessiva que impacta negativamente o bem-estar geral do paciente. O suporte social, ao mesmo tempo em que facilita o processo terapêutico, pode aumentar a carga sobre os cuidadores, exacerbando problemas como a fadiga e o estresse emocional.

Além disso, o conceito de competência cultural se estende a vários níveis da prática social. Isso significa que os assistentes sociais devem ser educados sobre as questões de diversidade social e sobre a opressão que pode ocorrer em relação à raça, etnia, religião, status imigratório e outros fatores. Essa formação é vital, pois permite que o assistente social ofereça um apoio mais eficaz, ajustando as estratégias de cuidados para atender às necessidades individuais dos pacientes e suas famílias.

Embora o assistente social não seja responsável por realizar testes cognitivos formais, como avaliações neurológicas ou psicológicas, ele pode identificar sinais que indicam a necessidade de tais testes e encaminhar os pacientes para profissionais especializados, como neuropsicólogos ou fonoaudiólogos. Testes como o MoCA (Montreal Cognitive Assessment), o Mini-Mental State Examination (MMSE) e o Teste de Desenho do Relógio (CDT) são ferramentas comuns para identificar disfunções cognitivas, que podem ser agravadas ou melhorar após intervenções como transplante ou implantação de dispositivos.

Por outro lado, a vontade e o desejo de tratamento dos pacientes são frequentemente analisados nas avaliações psicossociais. A motivação do paciente pode determinar o sucesso ou o fracasso do tratamento. Em muitos casos, a falta de cooperação do paciente pode comprometer a eficácia do tratamento. Para pacientes em estados críticos ou incapazes de tomar decisões por si mesmos, o assistente social deve identificar o responsável legal ou tomador de decisão, esclarecendo as leis sobre decisão surrogada e diretivas antecipadas. Esse processo deve ser conduzido com extrema sensibilidade, respeitando o entendimento e as preferências do paciente, mesmo que ele não esteja em condições de expressá-las diretamente.

Além disso, a inserção de mentores que compartilham experiências semelhantes pode proporcionar apoio emocional e psicológico tanto aos pacientes quanto aos cuidadores. O mentor pode ajudar a reduzir sentimentos de isolamento e ansiedade, oferecendo uma validação das emoções e experiências, o que pode ser crucial para aumentar a confiança do paciente no tratamento e nas possibilidades de adaptação à nova realidade de saúde.

A colaboração com familiares e cuidadores deve ser vista não apenas como um meio de garantir o cumprimento das recomendações médicas, mas também como uma oportunidade para educá-los sobre o impacto do tratamento e as estratégias para promover o autocuidado. A atuação do assistente social, portanto, vai além da avaliação da situação imediata, considerando o suporte contínuo e a preparação emocional e psicológica dos envolvidos no processo de cuidado.

Quais são os desafios e complicações do suporte ventricular em pacientes com dispositivos de assistência ventricular?

Estudos contemporâneos indicam que a taxa de incidência de infecção específica de dispositivos pode variar entre 2% e 11% (McNamara et al., 2021). A análise de mortalidade e morbidade associada ao suporte circulatório, como o HeartWare, revelou que não há uma vantagem clara em relação à trombose da bomba quando comparada com outros tratamentos. Modificações no controle da pressão arterial e anticoagulação subótima aumentam os riscos de morte e recorrência de infecção (Bauer et al., 2019). As taxas de falha ventricular direita (FVD) após o implante de dispositivos, como LVADs (Left Ventricular Assist Devices), BiVADs (Biventricular Assist Devices) e TAHs (Total Artificial Hearts), têm sido bem documentadas, afetando uma parcela significativa da população. A FVD é uma das complicações mais temidas, ocorrendo em aproximadamente 5% dos pacientes, com uma maior frequência após 9-12 meses de implante (Frontera et al., 2017).

Outro problema comum é o sangramento gastrointestinal (SGI), que afeta quase um quarto dos pacientes com LVAD. Embora a cessação de anticoagulação durante o tratamento para SGI aumente o risco de eventos trombóticos subsequentes, a mortalidade por essa causa é rara. A história de cirurgia cardíaca, a regurgitação tricúspide severa pré-operatória e a necessidade de ECMO ou terapia de substituição renal são fatores adicionais que contribuem para o risco aumentado de complicações gastrointestinais (Draper et al., 2014). Em pacientes com falha ventricular direita (FVD) aguda, cerca de 4% necessitam de um dispositivo de assistência ventricular direita (RVAD) percutâneo ou invasivo (Molina et al., 2021).

A FVD direita após o implante de LVAD pode ser dividida em dois tipos: precoce e tardia, com base no momento de sua ocorrência, antes ou após a alta hospitalar. A FVD precoce é definida por um aumento na pressão venosa central (PVC) e seus sintomas, como edema e ascite, enquanto a tardia ocorre em pacientes que necessitam de suporte prolongado, como o uso de inotrópicos após 14 dias de implante. A incidência de FVD tardia é em torno de 7% (Kormos et al., 2010), e seu manejo envolve otimização da velocidade da bomba, guiada por ecocardiografia, para evitar deslocamento do septo esquerdo e promover diurese adequada (Rame et al., 2021).

Um desafio significativo é o uso de dispositivos de assistência ventricular direita (RVAD) em conjunto com LVAD. A principal dificuldade é que os LVADs são projetados para operar contra pressões sistêmicas, que são muito mais altas que as pressões pulmonares. Isso pode levar ao "flooding" da circulação pulmonar, o que é um risco adicional para esses pacientes. O uso de dispositivos de assistência bi-ventricular (BiVADs), como o p-BiVAD, oferece algumas vantagens, como a possibilidade de uma recuperação mais rápida e redução no tempo de permanência na UTI, além de permitir uma mobilização mais precoce (Shah et al., 2018).

A utilização de LVADs como RVAD tem mostrado uma taxa de sobrevivência a 30 dias de 82% e uma taxa de alta para casa de 59% em um estudo inicial, mas as dificuldades técnicas permanecem, especialmente no que diz respeito ao controle do fluxo sanguíneo e à adequação da pressão pulmonar (Krabatsch et al., 2011). A manipulação da velocidade da bomba tem se mostrado útil, especialmente quando o dispositivo de assistência ventricular direita é executado a uma velocidade reduzida, o que permite evitar complicações como trombose e falha do sistema (Eulert-Grehn et al., 2011).

Ao considerar o uso de LVADs em pacientes com insuficiência cardíaca avançada, é essencial monitorar cuidadosamente as condições hemodinâmicas e ajustar a terapia conforme necessário para evitar complicações fatais. O gerenciamento adequado da pressão venosa central, a velocidade da bomba e o uso de inotrópicos são cruciais para minimizar o risco de falha do dispositivo e melhorar os resultados dos pacientes. Além disso, os avanços na substituição da válvula aórtica e na gestão da insuficiência ventricular direita indicam um futuro promissor para os pacientes que requerem suporte circulatório prolongado.

Monitoramento e Manejo do Dispositivo Impella™: Considerações Clínicas e Prevenção de Complicações

O Impella™ é um dispositivo de assistência ventricular esquerda (VAD) usado para suporte circulatório em pacientes com insuficiência cardíaca grave. Sua eficácia depende não apenas de sua instalação correta, mas também do monitoramento contínuo para detectar e prevenir complicações. Um aspecto crucial do manejo do Impella™ é garantir que o dispositivo esteja posicionado adequadamente e funcionando de maneira otimizada, evitando danos ao sistema vascular ou ao próprio dispositivo.

Um dos parâmetros mais importantes durante o uso do Impella™ é a manutenção de uma pressão sistólica baixa, que deve ser alcançada sem comprometer o aumento da diástole. Isso exige um equilíbrio delicado entre diminuir a pós-carga e assegurar que a função sistólica não seja prejudicada, o que poderia prejudicar a performance cardíaca. Durante a inflação e deflação do balão, o monitoramento da pressão e o fluxo sanguíneo são essenciais para prevenir complicações. O cateter do Impella™ é projetado para permitir que o gás (geralmente hélio) seja alternadamente introduzido e retirado, o que é refletido na onda de pressão do balão.

Complicações vasculares são comuns, com uma taxa de incidência relatada de aproximadamente 5% em grandes estudos de pacientes tratados com IABP (Balão de Contra Pulsação Intra-Aórtico). Essas complicações podem incluir isquemia dos membros, trauma vascular durante a inserção, hematomas, ou hemorragias. A detecção precoce dessas condições é vital para evitar danos permanentes. Além disso, complicações não vasculares, como trombocitopenia ou hemólise, podem ocorrer devido à fricção mecânica do dispositivo. A sepse também representa um risco, particularmente em pacientes que permanecem com o dispositivo por longos períodos.

O monitoramento adequado do Impella™ envolve o uso da plataforma de controle automatizado, o AIC (Automated Impella Controller), que permite aos profissionais de saúde monitorar a função do dispositivo e detectar falhas precoces. O AIC exibe informações cruciais, como a pressão de inflamação e deflação do balão, a corrente do motor e a quantidade de fluxo sanguíneo fornecido pelo dispositivo. Caso o Impella™ seja posicionado incorretamente, a tela mostrará uma onda plana, indicando que o dispositivo não está criando um gradiente de pressão adequado.

Um dos desafios do manejo do Impella™ é a possibilidade de rompimento do balão, embora este seja um evento raro. Caso ocorra, é necessário remover o dispositivo imediatamente, pois há risco de embolização de gás. A ruptura pode ser detectada pela alteração do padrão de pressão do balão, e o tempo de resposta deve ser rápido para evitar complicações graves. Além disso, é importante monitorar sinais de perda de aumento sistólico, o que pode indicar vazamento de hélio.

No que diz respeito ao posicionamento do Impella™, é essencial garantir que o cateter esteja corretamente posicionado no trato de saída do ventrículo esquerdo (LVOT). O fluxo sanguíneo deve ser visualizado adequadamente, e a posição ideal do cateter é 3,5 a 4,0 cm da annulus aórtica. O uso de imagens ecocardiográficas para orientar a inserção e reposicionamento do dispositivo é recomendado, especialmente em casos de deslocamento ou falha no monitoramento dos sinais do dispositivo. Isso reduz o risco de eventos de sucção ventricular, que ocorrem quando o dispositivo cria um vácuo excessivo no ventrículo esquerdo, comprometendo o fluxo sanguíneo e a perfusão coronária.

Além do monitoramento rigoroso dos parâmetros fisiológicos e do posicionamento do Impella™, também é necessário observar a integridade do sistema e responder rapidamente a falhas. O Impella™ pode apresentar problemas com a pressão do balão ou falhas mecânicas que exigem a substituição ou ajuste do equipamento. O tempo de resposta para essas complicações deve ser imediato para evitar a deterioração da condição do paciente.

É fundamental lembrar que a instalação e o monitoramento de dispositivos como o Impella™ exigem uma abordagem multidisciplinar e constante vigilância clínica. A educação contínua da equipe médica, incluindo médicos, enfermeiros e técnicos, é crucial para a gestão eficaz de pacientes que necessitam desse tipo de suporte hemodinâmico avançado. O uso de plataformas digitais, como o Impella Connect®, que permite o monitoramento remoto, tem se mostrado uma ferramenta valiosa na detecção precoce de falhas e complicações.

A decisão de utilizar o Impella™ deve ser cuidadosamente considerada, levando em conta a gravidade da insuficiência cardíaca, a possibilidade de reversão da função ventricular e os riscos associados ao dispositivo. Em última análise, o sucesso do tratamento depende não apenas da tecnologia envolvida, mas da competência da equipe que a opera e da atenção minuciosa aos detalhes no processo de monitoramento e cuidado contínuo.

Progressão Natural da Regurgitação Tricúspide Após Implante de CF-LVAD: Indicadores e Resultados

A doença das válvulas mitral e tricúspide é comum em pacientes com insuficiência cardíaca avançada que necessitam de suporte circulatório mecânico (MCS). A regurgitação valvar, predominantemente na forma de regurgitação mitral (RM) e regurgitação tricúspide (RT), pode agravar a condição desses pacientes, sendo um desafio significativo tanto para diagnóstico quanto para manejo. Este capítulo aborda a progressão natural da doença valvar, suas implicações hemodinâmicas e os resultados do tratamento, com ênfase na cirurgia concomitante de válvulas em pacientes submetidos ao implante de dispositivo de assistência ventricular esquerda de fluxo contínuo (CF-LVAD).

Em relação à regurgitação mitral, a progressão da doença pode ser observada em pacientes com insuficiência cardíaca avançada devido à dilatação do ventrículo esquerdo (VE), ao distensionamento das cúspides da válvula mitral e ao aumento do anel mitral. Esses fatores contribuem para a falha do fechamento completo da válvula, levando à regurgitação. O implante de CF-LVAD, ao proporcionar um descarregamento mecânico do ventrículo esquerdo, tem efeitos benéficos sobre a remodelação do ventrículo e a diminuição da gravidade da RM. Estudos mostraram que após o implante de CF-LVAD, a gravidade da RM pode melhorar, com a prevalência de RM grave diminuindo de 26,5% para 5% durante o seguimento (Jumean et al., 2014). Isso ocorre devido ao efeito do dispositivo na redução do estiramento da válvula mitral, o que contribui para a melhoria do fechamento valvar.

No entanto, a presença de RM severa no momento do implante de CF-LVAD não tem mostrado impacto significativo na sobrevida dos pacientes. Por exemplo, um estudo de um único centro, envolvendo 481 pacientes, demonstrou que a presença de RM grave não afetou a sobrevida a longo prazo (Stulak et al., 2015). Além disso, a instalação do CF-LVAD em si parece ser suficiente para melhorar os parâmetros hemodinâmicos, como a pressão venosa central e a pressão arterial pulmonar, sem a necessidade de correção cirúrgica concomitante da válvula mitral.

Por outro lado, a RT severa é frequentemente observada em pacientes com insuficiência cardíaca avançada e é uma condição que também pode se beneficiar de um implante de CF-LVAD. Estudos têm demonstrado que a regurgitação tricúspide pode melhorar após o implante do dispositivo devido à redução da carga volumétrica no ventrículo direito e à diminuição da pressão no circuito pulmonar. A diminuição da gravidade da RT é uma consequência da melhora na função do ventrículo direito após o suporte mecânico, o que resulta na diminuição do fluxo retrógrado na válvula tricúspide.

Embora a melhora hemodinâmica após o CF-LVAD seja significativa, a necessidade de uma abordagem cirúrgica agressiva para as válvulas mitral e tricúspide em todos os pacientes não está clara. Em alguns cenários, a correção valvar pode ser indicada, principalmente em pacientes com sintomas persistentes de insuficiência cardíaca direita, mas em outros casos, os benefícios dessa intervenção podem ser limitados. A decisão de realizar uma cirurgia valvar concomitante ao implante de CF-LVAD deve ser cuidadosamente ponderada, levando em consideração os riscos cirúrgicos adicionais e o estado clínico do paciente.

Em relação à abordagem da regurgitação tricúspide, a correção simultânea de RT em pacientes com CF-LVAD tem mostrado resultados variados. Enquanto alguns estudos apontam melhorias na função do ventrículo direito após a correção da RT, especialmente em pacientes com insuficiência cardíaca direita significativa (Fukuhara et al., 2017), outros não observam benefícios claros quanto à sobrevida ou à qualidade de vida dos pacientes. A indicação para correção cirúrgica de RT deve ser cuidadosamente avaliada, considerando o impacto hemodinâmico da condição e a resposta ao implante de CF-LVAD.

A indicação para a correção concomitante da válvula mitral em pacientes com CF-LVAD não é universalmente aceita. Embora o reparo mitral possa reduzir a taxa de hospitalizações e melhorar a função ventricular direita a longo prazo, a sobrevida global não parece ser significativamente alterada pela intervenção. As decisões sobre a necessidade de cirurgia valvar devem ser individualizadas, considerando as condições específicas do paciente e os potenciais benefícios hemodinâmicos.