Quais são as abordagens para o diagnóstico e manejo do síndrome do pé diabético e das úlceras associadas?

As deformidades rígidas do pé são secundárias a alterações nos tecidos das estruturas anatômicas. Essas deformidades, quando presentes, tornam-se mais suscetíveis a danos e/ou úlceras, especialmente com o uso inadequado de calçados, o que exige um cuidado específico para identificar as áreas afetadas. Nesse contexto, a síndrome do pé diabético, caracterizada pela perda de sensibilidade protetora e deformidades osteoarticulares, é uma complicação grave do diabetes mellitus (DM). A combinação de neuropatia periférica e doença arterial periférica desempenha um papel central no desenvolvimento das úlceras, que se localizam com mais frequência em áreas de alta pressão, como a planta dos pés.

Existem diversos sistemas de classificação para o acompanhamento da síndrome do pé diabético, como o sistema Meggitt-Wagner, o Sistema da Universidade do Texas, o Sistema S(AD) e o PEDIS- IWGDF. Cada um deles tem como objetivo avaliar o grau de gravidade das úlceras e a presença de complicações, como infecção e gangrena. O sistema PEDIS, por exemplo, é amplamente recomendado por ser fácil de usar e por representar uma ferramenta simples para avaliar a infecção nas úlceras diabéticas, além de ser um fator prognóstico para amputação e de permitir o uso racional de antimicrobianos para prevenção de resistência bacteriana.

O diagnóstico precoce e a prevenção são fundamentais no manejo do pé diabético. A inspeção regular e padronizada dos pés dos pacientes com diabetes é a medida mais eficaz, fácil e barata para prevenir complicações graves. Entre os fatores de risco mais comuns para a perda de membros estão: a ausência de sensação protetora devido à neuropatia periférica, insuficiência arterial, deformidades nos pés, formação de calos nas áreas de alta pressão, neuropatia autonômica, mobilidade articular limitada, obesidade, visão prejudicada, controle glicêmico irregular, uso de calçados inadequados, histórico prévio de úlceras ou amputação, entre outros.

A avaliação da neuropatia periférica deve ser realizada utilizando o monofilamento de Semmes-Weinstein para testar a sensibilidade protetora, o diapasão de 128 Hz para avaliar a sensibilidade à vibração e o teste de toque de Ipswich para verificar a perda de sensibilidade no pé. Já a insuficiência arterial periférica deve ser investigada pela palpação dos pulsos distais, como o pulso tibial posterior e o pulso pedioso. A presença da ausência ou diminuição significativa dos pulsos deve acionar a avaliação por um cirurgião vascular.

O diagnóstico de infecção associada às úlceras do pé diabético envolve uma metodologia de investigação padronizada, que inclui avaliação clínica, exames complementares, microbiologia e histopatologia. O critério diagnóstico mais aceito para a infecção associada ao pé diabético é a presença de achados característicos no exame histopatológico e o crescimento de culturas obtidas a partir de amostras de ossos e tecidos moles. No entanto, a biópsia óssea é um procedimento invasivo, de custo elevado e que demanda tempo, sendo frequentemente substituída por métodos menos invasivos, como a pesquisa de marcadores inflamatórios laboratoriais, a prova do “probe-to-bone” (PTB) e radiografias simples.

As radiografias simples são fundamentais para identificar deformidades osteoarticulares e infecções ósseas avançadas. No entanto, é importante lembrar que as alterações radiográficas nem sempre são específicas e podem retardar o diagnóstico de infecções ósseas por algumas semanas. A tomografia por ressonância magnética (RM) apresenta uma sensibilidade alta, com boa especificidade e excelente correlação com biópsias para microbiologia e histopatologia, sendo uma das principais ferramentas de diagnóstico.

Uma vez diagnosticada a úlcera ou infecção no pé diabético, o manejo deve ser iniciado com rapidez, priorizando a redução da pressão na região da úlcera. Para úlceras neuropáticas não infectadas, a liberação de pressão sobre a área afetada traz grande benefício e deve ser uma prioridade do tratamento. O uso de curativos adequados, a escolha de calçados corretos e, quando necessário, a intervenção cirúrgica para correção das deformidades também fazem parte do plano terapêutico.

Como a tomografia e a gestão inicial impactam o tratamento das fraturas complexas do tornozelo?

A utilização de cortes finos em tomografia computadorizada (TC) nas três direções do espaço revela informações complementares fundamentais para a avaliação das fraturas complexas do tornozelo, que dificilmente seriam captadas pela radiologia simples. A relação entre a fíbula e a tíbia no nível da sindesmose, o encaixe do tálus na mortaise, bem como a extensão e morfologia dos fragmentos posteriores em fraturas triplas são exemplos dessas informações cruciais. O avanço dos softwares mais recentes permite reconstruções tridimensionais (3D) que facilitam a visualização dinâmica e a interpretação dos detalhes anatômicos, otimizando o planejamento cirúrgico.

Apesar da ressonância magnética não ser um exame de rotina, ela possui indicações específicas: diagnosticar lesão do ligamento deltóide em fraturas classificadas AO-OTA 44B ou 44C que apresentem sinais clínicos sugestivos de instabilidade medial, além da confirmação de lesões osteocondrais no teto do tálus, especialmente em fraturas de alta energia. Essas lesões, muitas vezes localizadas nas zonas 1 e 4 segundo Raikin, podem ser subestimadas em radiografias convencionais.

A decisão sobre o tratamento definitivo depende da avaliação rigorosa da integridade estrutural e da estabilidade da mortaise tíbio-peroneo-talar. Fraturas que não comprometem ambos os aspectos são passíveis de tratamento conservador, como a maioria das fraturas infrassindesmais isoladas (44A1) e as estáveis trans-sindesmais (44B1). O reconhecimento radiográfico cuidadoso, incluindo a comparação com o lado contralateral, é fundamental para identificar sinais de instabilidade, como o aumento do espaço medial ou deslocamentos do tálus. Nestes casos, exames dinâmicos como radiografias sob estresse manual em rotação externa, radiografias com estresse gravitacional ou sob carga ponderal, auxiliam na confirmação do diagnóstico. A ausência de diástase medial superior a 2 mm e o centramento correto do tálus afastam a necessidade de cirurgia.

Por outro lado, fraturas instáveis trans-sindesmais com deslocamento lateral do tálus ≥ 2 mm ou encurtamento da fíbula ≥ 3 mm, confirmadas por radiografias estáticas ou dinâmicas comparativas, indicam tratamento cirúrgico. Essas lesões provocam significativa redução da superfície de contato tibiotalar e aumentam a carga suportada pelo tálus durante a marcha, predispondo a artrite degenerativa precoce. Portanto, a intervenção cirúrgica deve respeitar os princípios fundamentais do tratamento articular: redução anatômica precisa, fixação interna estável com mínima agressão tecidual e mobilização precoce.

Fraturas do maléolo medial são tratadas cirurgicamente pela alta taxa de problemas de consolidação, especialmente nas fraturas trans e suprassindesmais (AO-OTA 44B e 44C) decorrentes da avulsão óssea pela tração do ligamento deltóide. Já as fraturas infrassindesmais (AO-OTA 44A), oriundas de mecanismo por impacto no vértice interno do astrágalo, frequentemente associadas a lesões osteocondrais, também demandam fixação aberta.

A presença do componente posterior na fratura do tornozelo é reconhecida como fator de pior prognóstico funcional. A abordagem dessa lesão ainda gera controvérsias, porém a tendência atual valoriza não apenas o tamanho do fragmento, mas sua morfologia tridimensional, reforçando o papel da TC axial para sua caracterização e planejamento cirúrgico. Classificações tomográficas como as de Haraguchi e Bartoníček e Rammelt são referências amplamente utilizadas para descrever os padrões e guiar a conduta.

É crucial que o paciente seja informado sobre os riscos inerentes, que variam conforme a idade e condição clínica. Em pacientes jovens, a osteoartrite precoce representa a principal complicação a longo prazo, enquanto em idosos, a infecção, falhas na fixação e complicações de feridas são mais frequentes. Além disso, não se deve subestimar a possibilidade de trombose venosa profunda em pacientes operados, exigindo vigilância adequada.

Endereçar adequadamente as lesões ligamentares associadas e as eventuais lesões osteocondrais, especialmente em fraturas de alta energia, é imprescindível para evitar sequelas funcionais. A correlação clínica com os achados radiológicos e a integração dos exames dinâmicos complementares são indispensáveis para definir a melhor abordagem. Por fim, o planejamento cirúrgico tridimensional e a técnica meticulosa na execução da fixação interna são determinantes para o sucesso do tratamento e recuperação do paciente.