A utilização de dispositivos de assistência ventricular esquerda (LVAD) tem se mostrado uma intervenção eficaz em pacientes com insuficiência cardíaca avançada. Contudo, ao considerar o implante de um LVAD, é crucial levar em conta uma série de fatores que podem influenciar o sucesso do tratamento e o prognóstico do paciente. Entre esses fatores, destacam-se as condições clínicas pré-existentes, as complicações vasculares, hepáticas, renais, neurológicas e nutricionais.

Estudos demonstram que pacientes com doença renal crônica (DRC) podem experimentar um aumento na taxa de filtração glomerular (TFG) após o implante do LVAD, com um incremento de até 20 ml/min*1.73 m² nos primeiros 12 meses. No entanto, esse aumento da função renal pode ser inversamente proporcional à gravidade da insuficiência renal pré-operatória. Além disso, há um risco significativo de complicações vasculares e aumento da mortalidade intra-hospitalar em pacientes com doença arterial periférica (PAD), especialmente naqueles com diabetes mellitus, que recebem o LVAD. A alteração do fluxo sanguíneo não pulsátil característico do dispositivo pode ainda prejudicar a perfusão distal, exacerbando o quadro de PAD em alguns pacientes, o que pode representar uma contraindicação relativa para a implantação do LVAD.

A função hepática também merece atenção no contexto da cirurgia de implante do LVAD. A insuficiência hepática pré-operatória está associada a uma maior taxa de mortalidade em pacientes submetidos a essa intervenção. A origem da lesão hepática pode ser multifatorial, mas está fortemente ligada à disfunção do ventrículo direito (VD). A congestão venosa crônica, decorrente da disfunção persistente do VD, pode comprometer o fígado, levando a um quadro de “cirrose cardíaca” com risco de danos irreversíveis. A coagulopatia, frequentemente observada nesses pacientes devido à síntese comprometida de fatores de coagulação, agrava ainda mais esse cenário, aumentando a vulnerabilidade a sangramentos e complicações pós-operatórias.

O impacto das condições psico-neurológicas também é relevante. A disfunção cognitiva é uma comorbidade frequentemente observada em pacientes com insuficiência cardíaca, afetando entre 25% a 75% desses pacientes. A relação entre doenças cardiovasculares e comprometimento cognitivo está amplamente estabelecida, sendo predominantemente associada à hipoperfusão cerebral crônica e à alta prevalência de doenças da artéria carótida. Aproximadamente 4% dos pacientes que se submetem à implantação de LVAD têm um histórico de acidente vascular cerebral (AVC) prévio, o que pode afetar ainda mais a recuperação pós-operatória. Além disso, o aumento da perfusão cerebral após o implante de LVAD tem mostrado efeitos benéficos na função cognitiva, sugerindo que o aumento do débito cardíaco e a melhora da perfusão cerebral podem ter um impacto positivo sobre a neurologia do paciente.

No campo da nutrição, a desnutrição e o baixo índice de massa corporal (IMC) são fatores bem conhecidos de predição de maus desfechos em pacientes com insuficiência cardíaca avançada. A caquexia cardíaca, uma condição complexa e multifatorial, afeta não apenas o metabolismo, mas também o sistema imunológico e os mecanismos de recuperação. A avaliação nutricional nesses pacientes é particularmente desafiadora, uma vez que parâmetros convencionais, como o IMC, muitas vezes não refletem adequadamente o estado nutricional real. A sarcopenia e a perda de massa muscular podem ser mascaradas por edemas e sobrecarga de volume. Portanto, métodos como a tomografia computadorizada para avaliação da massa muscular são ferramentas úteis para identificar pacientes em risco antes da cirurgia. A suplementação proteica e a substituição de vitaminas e microelementos podem ser indicadas para otimizar o estado nutricional e a recuperação pós-operatória desses pacientes.

Esses fatores, por si só, tornam a implantação do LVAD um procedimento que exige uma avaliação cuidadosa e abrangente de várias comorbidades. A triagem pré-operatória deve incluir uma análise detalhada da função renal, hepática, neurológica e nutricional do paciente. Além disso, é fundamental considerar o impacto da insuficiência vascular periférica e da desnutrição, bem como os riscos associados à disfunção do ventrículo direito e ao comprometimento do fluxo sanguíneo. A complexidade da decisão sobre o implante do LVAD, portanto, reside não apenas na análise da função cardíaca do paciente, mas também em uma avaliação crítica e integrada de todo o seu estado clínico.

Como a Evolução dos Dispositivos de Assistência Ventricular Esquerda (LVAD) Modificou a Fisiologia do Coração e o Tratamento da Insuficiência Cardíaca

Desde a criação do programa de coração artificial no Instituto Nacional de Saúde (NIH) em 1964, os dispositivos de assistência ventricular esquerda (LVAD) evoluíram significativamente. A fisiologia do LVAD, entendida como o modo pelo qual esses dispositivos interagem com o sistema circulatório humano, foi completamente modificada pela evolução do design desses aparelhos, desde as primeiras bombas pulsáteis de deslocamento de volume até os atuais LVADs de fluxo contínuo (CF-LVAD).

O progresso dos LVADs foi inicialmente marcado pela introdução das bombas pulsáteis, que foram projetadas para substituir o funcionamento do ventrículo esquerdo (VE) em pacientes com insuficiência cardíaca avançada. As bombas pulsáteis tradicionais atuavam ao imitar a função cardíaca, bombeando o sangue de maneira intermitente, similar à contração e relaxamento do coração. No entanto, o desenvolvimento dos LVADs de fluxo contínuo, como os centrífugos, trouxe uma mudança radical. Esses dispositivos operam de forma constante, gerando fluxo sanguíneo contínuo e alterando o modo como a fisiologia do coração interage com o dispositivo.

A transição dos rotores axiais para as bombas centrífugas levitadas magneticamente (como o Heartmate 3) causou uma alteração importante na dinâmica do fluxo sanguíneo. Os LVADs centrífugos têm a capacidade de criar um caminho paralelo de fluxo sanguíneo do ventrículo esquerdo (ou átrio, dependendo do local da cânula de entrada) para a aorta, permitindo que o dispositivo funcione em conjunto com o coração nativo. Essa modificação não só melhora a eficiência do dispositivo, como também cria novos desafios clínicos, especialmente quando se trata da interação entre a circulação do lado esquerdo e o lado direito do coração. A fisiologia alterada do fluxo sanguíneo tem implicações complexas na pressão arterial, na dinâmica ventricular e na pressão do átrio esquerdo, o que exige um manejo especializado do paciente.

Quando observamos as curvas de volume-pressão do ventrículo esquerdo em pacientes com insuficiência cardíaca, podemos notar uma mudança na pressão sistólica final e diastólica. À medida que a função do ventrículo esquerdo diminui, o volume de ejeção tende a reduzir, enquanto os volumes tele-diastólico e tele-sistólico aumentam. Este fenômeno está relacionado ao aumento do estresse na parede ventricular, o que piora a função sistólica e pode resultar na diminuição do volume de ejeção e do débito cardíaco. Assim, a instalação do LVAD tem como objetivo aliviar a sobrecarga de volume do ventrículo esquerdo, aliviando as pressões e promovendo uma melhor perfusão sistêmica.

A evolução dos LVADs mais recentes, como o Heartmate III, que é um modelo de bomba centrífuga com rotor levitado magneticamente, representa um salto significativo. Esse tipo de bomba usa uma combinação de controle ativo e suporte magnético passivo, proporcionando estabilidade ao rotor e permitindo maior fluxo sanguíneo sem aumentar o estresse de cisalhamento nos elementos sanguíneos. O sistema de levitação magnética também permite que a bomba suporte pressões muito altas, o que é essencial para a segurança do dispositivo. Além disso, as superfícies de contato com o sangue são tratadas para promover uma biocompatibilidade ideal, reduzindo o risco de trombose e melhorando os resultados clínicos.

No entanto, a implementação de um LVAD não é isenta de desafios. O LVAD cria um caminho alternativo de fluxo sanguíneo que pode afetar negativamente o funcionamento do ventrículo direito, causando alterações imprevisíveis em sua resposta hemodinâmica. A avaliação e o ajuste contínuo das configurações do LVAD, como a velocidade de rotação do rotor, podem ajudar a otimizar os resultados. Pacientes com insuficiência cardíaca avançada e disfunção ventricular direita podem enfrentar complicações adicionais devido à interação entre a circulação do LVAD e a circulação do lado direito do coração.

Além disso, a presença de comorbidades como miocardiopatia hipertrofica ou restritiva pode complicar ainda mais o processo cirúrgico e pós-operatório, uma vez que essas condições podem aumentar o risco de impingimentos na cânula apical do LVAD ou até mesmo provocar falhas no dispositivo. O gerenciamento da viscosidade sanguínea, a dilatação vascular e a terapêutica medicamentosa também desempenham papéis cruciais na adaptação do paciente ao LVAD e no controle das consequências hemodinâmicas.

A redução do volume residual do ventrículo esquerdo e a diminuição das pressões diastólicas e sistólicas do ventrículo esquerdo são frequentemente observadas em pacientes que recebem um LVAD. Essa redução da sobrecarga de volume pode levar a uma melhora clínica, permitindo que o coração nativo comece a se remodelar de forma inversa, especialmente em pacientes selecionados. Porém, a avaliação da função ventricular do lado esquerdo após a implantação do LVAD pode ser complicada, uma vez que a fração de ejeção pode não ser mais um indicador confiável devido ao alívio do sobrecarrego do ventrículo esquerdo.

Finalmente, a integração do LVAD no tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca avançada exige um equilíbrio delicado. O dispositivo não apenas alivia a sobrecarga do ventrículo esquerdo, mas também interage com a dinâmica do coração nativo de maneira complexa. A compreensão detalhada da fisiologia do LVAD é essencial para garantir que os pacientes recebam o máximo benefício dessa tecnologia, ao mesmo tempo em que são monitorados cuidadosamente para detectar qualquer alteração indesejada em sua condição clínica. O controle contínuo da interação entre o dispositivo e o sistema cardiovascular nativo será, sem dúvida, um dos maiores desafios para os médicos que lidam com esses pacientes.

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