Como gerenciar a anestesia em crianças com atresia tricúspide antes e após o procedimento de Glenn?

A atresia tricúspide representa uma das cardiopatias congênitas cianóticas mais desafiadoras, com ausência de comunicação entre o átrio direito e o ventrículo direito hipoplásico. O manejo anestésico durante as cirurgias paliativas em estágios, como o procedimento de Glenn e posteriormente o de Fontan, exige uma compreensão minuciosa da hemodinâmica individual de cada paciente, bem como um controle preciso da ventilação e da resistência vascular pulmonar.

Na prática clínica, a medição direta da razão Qp:Qs é complexa. Utiliza-se, portanto, a saturação de oxigênio arterial (SaO2) como indicador indireto do equilíbrio entre as circulações sistêmica e pulmonar. Saturações entre 75% e 80% indicam um equilíbrio circulatório adequado. No caso apresentado, a saturação pré-operatória de 77% pode refletir um equilíbrio favorecido por uma obstrução leve no trato de saída do ventrículo direito.

No intraoperatório, o manejo anestésico deve priorizar a manutenção do equilíbrio entre a resistência vascular pulmonar (RVP) e a resistência vascular sistêmica (RVS), buscando preservar a oxigenação sistêmica e a pressão de perfusão. Manter a PaO₂ entre 40 e 45 mmHg e a SaO₂ entre 70% e 80% é geralmente suficiente para alcançar uma oxigenação sistêmica apropriada. A manipulação excessiva da RVP, especialmente sua redução abrupta, pode provocar roubo sistêmico, aumento do shunt esquerda-direita e até edema pulmonar, principalmente em pacientes com derivações sistêmico-pulmonares prévias. A queda expressiva da pressão diastólica nesses pacientes compromete a perfusão coronariana e pode desencadear arritmias e instabilidade hemodinâmica.

O controle da ventilação mecânica é outro aspecto crítico. A ventilação com pressão positiva pode aumentar a pressão intratorácica, reduzindo o retorno venoso e elevando a resistência vascular pulmonar — um efeito indesejado na circulação de Glenn, onde o fluxo pulmonar é passivo e impulsionado pela pressão venosa central. Para mitigar esse impacto, ajusta-se a ventilação com tempos expiratórios prolongados, redução da pressão inspiratória de pico e uso cuidadoso do PEEP, pois sua elevação excessiva reduz ainda mais o retorno venoso pulmonar.

O sucesso do procedimento de Glenn, como parte do tratamento paliativo em etapas para cardiopatias congênitas complexas, depende de um equilíbrio hemodinâmico delicado, de uma função ventricular preservada e de um manejo anestésico ajustado à fisiologia específica desses pacientes. O desenvolvimento anatômico e funcional adequado do sistema cardiovascular é um pré-requisito fundamental para a viabilidade do procedimento.

É importante considerar que muitos desses pacientes já passaram por hospitalizações prolongadas e intervenções cirúrgicas anteriores. As alterações crônicas na fisiologia circulatória, a hipertrofia ventricular e as adaptações pulmonares devem ser cuidadosamente avaliadas na abordagem anestésica. A função ventricular remanescente, especialmente do ventrículo esquerdo que assume toda a carga circulatória, deve ser mantida com pressão de perfusão adequada e controle rigoroso do volume intravascular.

A hemodiluição durante a circulação extracorpórea, a hipotermia e a manipulação cirúrgica podem comprometer ainda mais a função cardíaca nesses pacientes, exigindo vigilância contínua, suporte inotrópico quando necessário e ajustes finos no manejo ventilatório e hemodinâmico.

Gestão Anestésica Durante os Spells de Tetralogia de Fallot em Crianças Submetidas à Cirurgia Correctiva

A Tetralogia de Fallot (TOF) é uma das cardiopatias congênitas cianóticas mais comuns e é frequentemente acompanhada por episódios conhecidos como "Tet spells". Esses episódios, que são episódios agudos de hipoxemia e cianose, representam uma das complicações mais graves que podem ocorrer em crianças com TOF, especialmente durante o período perioperatório. A gestão anestésica para esses episódios exige um equilíbrio delicado entre o controle da perfusão pulmonar, o suporte à função cardíaca e a manutenção da estabilidade hemodinâmica.

Conforme a idade da criança aumenta, a indução e a manutenção de circulações colaterais tornam-se mais pronunciadas, o que pode reduzir a frequência e a gravidade dos spells. No entanto, em crianças com estenose grave do trato de saída do ventrículo direito (RVOT) e obstrução fixa, a ocorrência de spells continua a ser um desafio significativo. Além disso, a correção cirúrgica da TOF pode induzir espasmos no RVOT, agravando o quadro clínico. A gestão desses episódios envolve várias abordagens, tanto farmacológicas quanto cirúrgicas, visando aumentar a perfusão pulmonar e reduzir a shunt direita-esquerda.

A primeira linha de tratamento para um spell de Tet durante a cirurgia envolve a administração de oxigênio puro e ventilação moderada com hiperventilação, o que pode aumentar a oxigenação sistêmica e reduzir a resistência vascular pulmonar (PVR). A hiperventilação pode melhorar parcialmente o fluxo sanguíneo pulmonar, mas deve-se ter cuidado com o aumento da pressão nas vias aéreas, o que pode prejudicar a ejeção do ventrículo direito e diminuir o fluxo sanguíneo pulmonar. Portanto, a ventilação deve ser monitorada de perto para evitar que uma perfusão inadequada de pulmão reduza a saturação de oxigênio e agrave o quadro de hipoxia.

Para episódios refratários de Tet spells, a realização de uma circulação extracorpórea (CEC) ou o uso de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) pode ser necessário para salvar a vida da criança. Esses procedimentos permitem corrigir a hipoxemia rapidamente, embora devam ser realizados com extrema precaução, pois a manipulação do sistema cardiovascular pode, em si, desencadear novos episódios de Tet spells. Em certos casos, a compressão manual da aorta durante a cirurgia pode ser usada para aumentar a resistência vascular sistêmica (SVR) e melhorar o fluxo sanguíneo pulmonar, oferecendo um alívio temporário.

Além dos tratamentos farmacológicos e mecânicos, a reposição de volume sanguíneo também desempenha um papel crucial na gestão dos spells. A administração de fluidos intravenosos (10–30 mL/kg) pode ajudar a aumentar o pré-carga ventricular e a dilatar o RVOT, facilitando a perfusão pulmonar e mantendo a pressão arterial dentro de limites aceitáveis.

Em termos operacionais, a manipulação do pulmão ou das artérias pulmonares pode desencadear episódios de Tet spells. Portanto, os cirurgiões devem ser extremamente cuidadosos durante a cirurgia para evitar manobras que possam agravar a obstrução no RVOT. A monitorização rigorosa das condições hemodinâmicas e a utilização de um anestésico com impacto hemodinâmico mínimo, como etomidato ou sufentanil, são essenciais para a estabilização do paciente durante o procedimento.

Em resumo, o manejo anestésico dos Tet spells durante a cirurgia corretiva de Tetralogia de Fallot exige uma abordagem multifacetada, com uma ênfase em garantir um equilíbrio delicado entre a oxigenação, a perfusão pulmonar e a estabilidade hemodinâmica. Cada intervenção, seja farmacológica, mecânica ou cirúrgica, deve ser cuidadosamente planejada e monitorada para minimizar os riscos de complicações graves e garantir a sobrevivência do paciente.