Avanços no Tratamento de Hallux Rigidus: Implantes e Alternativas Cirúrgicas

O tratamento do Hallux Rigidus, uma condição degenerativa que afeta a articulação metatarsofalângica (MTP) do hálux, evoluiu consideravelmente ao longo das últimas décadas. Entre as abordagens cirúrgicas, a artroplastia metatarsofalângica tem sido uma alternativa importante à artrodese, particularmente em casos onde se busca preservar o movimento da articulação. Contudo, essa escolha envolve uma série de considerações, especialmente em relação ao tipo de implante utilizado e os resultados a longo prazo.

Por outro lado, a artroplastia metatarsofalângica total, que envolve a substituição completa da articulação, apresentou uma taxa de sobrevivência de 85,6% e taxa de satisfação de 75% em um estudo recente, com falhas associadas a osteólise, infecção profunda e dor persistente. A artroplastia com implantes metálicos, que visa preservar a mobilidade da articulação, ainda é objeto de estudo. Alguns implantes de três componentes, como o Toefit-Plus, mostraram bons resultados iniciais, mas apresentam taxas alarmantes de fratura intraoperatória e revisão, com até 24% de revisões após um acompanhamento médio de 33 meses. Esses dados sugerem que, apesar do potencial para preservar o movimento da articulação, esses implantes devem ser utilizados com cautela, especialmente em pacientes jovens.

Em comparação, a hemiartroplastia, que envolve a substituição de uma única superfície articular, como a cabeça do metatarso ou a base da falange proximal, tem se mostrado uma opção atraente. Esse procedimento exige menos ressecção óssea, preserva o comprimento do primeiro raio e facilita uma possível conversão para artrodese caso seja necessário. Estudo de Meriç et al., com seguimento médio de 24 meses, mostrou uma melhora significativa na pontuação do AOFAS, além de redução na dor (VAS) e melhoria na amplitude de movimento (ROM). Não houve afrouxamento do implante, e apenas um caso de conversão para artrodese devido à dor persistente.

Além das técnicas de implante, o Hallux Rigidus também demanda uma abordagem cuidadosa na avaliação do paciente e na escolha do tratamento mais adequado. As opções devem ser individualizadas, levando em conta fatores como idade, grau da doença, nível de atividade e expectativas do paciente. Em muitos casos, a artroplastia pode ser uma solução eficaz, mas é crucial que o cirurgião compreenda as limitações de cada tipo de implante e as possíveis complicações associadas.

Como Classificar e Tratar Fraturas do Shafts Tibial: Abordagens Conservadora e Operatória

As fraturas do eixo tibial são complexas e sua gestão exige uma classificação precisa para determinar o tratamento adequado. Existem diferentes sistemas de classificação que visam compreender a natureza da lesão, as condições dos tecidos moles e a extensão dos danos ósseos. O conhecimento dessas classificações é fundamental, pois elas influenciam diretamente o planejamento do tratamento e as expectativas em relação à recuperação do paciente.

A classificação de Tscherne é um dos primeiros sistemas a ser considerado para fraturas fechadas. Ela leva em conta o estado dos tecidos moles ao redor da fratura, fator que tem impacto direto no tempo de recuperação e na capacidade de retomar atividades cotidianas e recreativas. Já a classificação de Gustilo é utilizada para as fraturas abertas, e mostra uma correlação importante com o risco aumentado de não-union, mal-union e necessidade de novas operações. Para facilitar a comunicação entre os cirurgiões e para fins de pesquisa, a classificação AO/OTA é a mais empregada, dividindo as fraturas em três tipos principais: simples (tipo A), em cunha (tipo B) e multifragmentada (tipo C). Embora seja de grande utilidade em estudos, ela tem um papel mais restrito na prática clínica cotidiana.

O tratamento não operatório segue tradicionalmente o protocolo de Sarmiento, que é indicado para fraturas do eixo tibial fechadas, com padrão de fratura estável e lesões de baixa energia. A seleção dos pacientes deve ser criteriosa, considerando a estabilidade axial da fratura, a perda de comprimento menor que 1 cm, a angulação inferior a 5° em qualquer plano, e a tradução limitada a menos de 2 cm. O protocolo de Sarmiento é dividido em três estágios:

1. Estágio 1: A fratura é reduzida e imobilizada com um gesso acima do joelho, mantendo o joelho em quase completa extensão e o tornozelo em 90° de flexão. O paciente pode começar a suportar peso conforme tolerado, com o uso de muletas, sendo incentivado a realizar movimentos com os dedos e exercícios isométricos dos quadríceps.

2. Estágio 2: Quando o paciente consegue tolerar carga parcial sem dor na área da fratura, pode-se passar para um gesso funcional abaixo do joelho ou uma órtese, permitindo maior suporte de peso conforme tolerado.

3. Estágio 3: Com a redução do inchaço e a melhora da dor, o gesso abaixo do joelho pode ser substituído por uma órtese, permitindo uma maior amplitude de movimento das articulações e a suspensão das muletas à medida que a carga é progressivamente aumentada.

Radiografias semanais são feitas nas primeiras quatro semanas para monitorar o alinhamento da fratura, sendo seguidas por radiografias mensais até a consolidação óssea ser observada.

Quando a cirurgia é indicada, seja por fraturas abertas, fraturas instáveis ou complicações como síndrome compartimental, lesões vasculares ou falha no tratamento conservador, o timing da intervenção é fundamental. A cirurgia deve ser realizada o mais rapidamente possível em casos de fraturas abertas, idealmente nas primeiras 6 horas após o trauma. Para fraturas fechadas, a intervenção pode ser adiada até que a fase de edema tenha diminuído, proporcionando condições melhores para a redução e fixação da fratura, especialmente em fraturas da tibia distal.

O planejamento pré-operatório deve considerar a posição do paciente, o tipo de fixação (intramedular ou por placas) e a escolha do método de redução. Em fraturas da diáfise tibial, a fixação intramedular com uso de haste rígida é geralmente a abordagem preferida. A técnica mais comum é a de nailing (fixação intramedular reamada), com a escolha do ponto de entrada sendo fundamental para o sucesso do procedimento. Em fraturas da tibia distal, a posição semi-estendida facilita a redução, permitindo melhor controle da fratura, especialmente quando há fragmentos pequenos e difíceis de manipular.

O uso de intensificador de imagem durante a cirurgia é crucial para garantir a precisão da redução e da colocação dos implantes. Os métodos de acesso podem variar conforme a localização da fratura, sendo a abordagem suprapatelar ou parapatelar (medial ou lateral) comum para fraturas distais. A escolha do tipo de abordagem também depende da mobilidade da patela e do desejo de otimizar a redução da fratura.

A reabilitação pós-operatória deve ser gradual, com a mobilização precoce dos membros inferiores e a progressão da carga de peso de forma cuidadosa. A recuperação completa da função dos membros depende da adaptação do paciente às diferentes fases do tratamento, seja ele conservador ou cirúrgico.

Quais são as principais deformidades congênitas e neuromusculares dos dedos do pé na infância e como tratá-las?

As deformidades dos dedos do pé na infância representam um espectro clínico amplo, variando desde alterações isoladas e benignas até manifestações associadas a doenças neuromusculares complexas. Entre as mais comuns estão as deformidades em martelo, garra, supraductus, infraductus, varo, sobreposição e dedos encurvados. Essas alterações podem surgir isoladamente ou como parte de síndromes genéticas ou neuromusculares, impactando diretamente a marcha, o equilíbrio e a qualidade de vida da criança.

O tratamento conservador ainda é amplamente defendido em casos leves ou nos primeiros anos de vida. Estudos prospectivos demonstraram eficácia no uso de bandagens funcionais (strapping) para correção de deformidades como os dedos curvos ou em varo. Técnicas simples, mas que exigem adesão e acompanhamento rigoroso, podem resultar em melhora funcional e estética significativa sem necessidade de intervenção cirúrgica precoce.

Nos casos em que o tratamento conservador falha ou a deformidade é severa, recorre-se a procedimentos cirúrgicos. A fasciotomia seletiva, alongamento de tendões flexores, osteotomias da falange proximal, bem como a ressecção articular (falangectomia), têm sido descritas como opções viáveis. Em particular, a artroplastia de Butler tem mostrado resultados consistentes no tratamento do quinto dedo supraductus, com boa correção da sobreposição e retorno funcional adequado.

Deformidades complexas como a polidactilia e macrodactilia do pé requerem uma abordagem ainda mais individualizada. A presença de dedos acessórios ou o crescimento desproporcional de segmentos digitais interfere tanto na função quanto na estética. A classificação anatômica detalhada da polidactilia baseada em critérios como sindactilia associada, desvio do eixo e extensão metatársica tem orientado condutas cirúrgicas mais precisas e menos mutilantes. A ressecção digital seletiva, reconstrução do arco plantar e reposicionamento dos tecidos moles são estratégias cirúrgicas aplicadas com sucesso variável, dependendo da idade, envolvimento articular e desenvolvimento ósseo.

Quando a deformidade digital é expressão de uma doença neuromuscular subjacente — como paralisia cerebral, neuropatias periféricas hereditárias ou miopatias congênitas —, o tratamento precisa necessariamente considerar o tônus muscular anormal, a presença de desequilíbrios dinâmicos e a progressão da doença de base. A tenodese da placa plantar por via artroscópica é uma das inovações recentes aplicadas em casos selecionados de dedo em garra com componente neuromuscular.

A compreensão da história natural da patologia neuromuscular é fundamental. O comprometimento do pé se dá não apenas por deformações esqueléticas progressivas, mas também por perda do controle motor fino, desequilíbrio de forças e alterações proprioceptivas. Essas alterações podem comprometer severamente a capacidade de marcha independente, deambulação funcional e desempenho em atividades recreativas ou esportivas, exigindo uma abordagem interdisciplinar entre ortopedistas, fisiatras, fisioterapeutas e geneticistas.

Além das deformidades estruturais visíveis, é essencial considerar as repercussões psicossociais dessas alterações, principalmente em fases escolares ou de socialização intensa. A avaliação e tratamento devem, portanto, ser iniciados precocemente, sempre considerando o potencial de crescimento ósseo e adaptação funcional da criança.