Como tratar a deformidade do Articulação Metatarsofalângica (MP) e as Técnicas de Cirurgia Minimamente Invasiva

A deformidade da articulação metatarsofalângica (MP) é comumente resultado da insuficiência dos estabilizadores estáticos, como a placa plantar (PP) e os ligamentos colaterais. Quando esses ligamentos sofrem lesões agudas, é recomendada a reparação direta, como o reparo da placa plantar. No entanto, se as lesões forem crônicas, uma abordagem indireta, como a osteotomia de Weil tripla, é preferível. Para esses casos, técnicas alternativas, incluindo osteotomias e transferências tendinosas, oferecem abordagens valiosas na correção de deformidades e alívio de sintomas, principalmente em pacientes com deformidades graves ou rígidas.

Em alguns casos, pode-se optar pela tenotomia da falange proximal, que é uma técnica menos invasiva, sendo realizada por cirurgia minimamente invasiva (MIS) com o uso de brocas Shannon. A transferência de tendão de Girdlestone-Taylor, embora eficaz, é complexa, e deve ser realizada com cautela. O objetivo dessa técnica é alterar a posição de inserção do tendão flexor longo dos dedos (FDL) da falange distal para a falange proximal, mantendo sua função como flexor agonista, permitindo a correção da deformidade.

As rupturas crônicas da PP evoluem para uma deformidade em garra ou deslocamento do MP, e são tratadas de forma conservadora, sem reparo em lesões crônicas, optando-se por técnicas como a osteotomia de Weil ou osteotomia de falange proximal, ou ainda a técnica de Girdlestone-Taylor. O tratamento de metatarsalgia associado a essas deformidades pode ser feito com osteotomias de tipo Weil-Maceira ou osteotomias distais metatarsais minimamente invasivas (DMMO).

A cirurgia minimamente invasiva (MIS) visa realizar as mesmas intervenções de uma cirurgia aberta, mas com menor lesão nos tecidos moles, proporcionando uma recuperação mais rápida e menor dor pós-operatória. A banda pós-operatória deve ser mantida por 3 semanas para garantir que as osteotomias formem um calo fibroso, facilitando a cicatrização na posição correta. Para essas cirurgias, são necessários instrumentos específicos, como brocas de baixa rotação e alta torque, brocas de corte de 15 e 10 mm de comprimento e lâminas de bisturi de tipos específicos.

A deformidade em flexão rígida ou flexível das articulações interfalângicas distais (DIP) e proximais (PIP) é corrigida com técnicas de tenotomia, capsulotomia e, em casos mais severos, com osteotomias nas falanges ou artrodese. Se a deformidade persistir, uma osteotomia proximal pode ser adicionada para corrigir a posição do dedo e restaurar sua funcionalidade.

Nos casos de deformidade em extensão do MP, um procedimento minimamente invasivo pode ser realizado através de uma incisão dorsal de 2 mm, seguido de tenotomia dos tendões extensores e capsulotomia dorsal. Se necessário, uma osteotomia em cunha na base da falange proximal pode ser realizada. Quando a deformidade persiste, uma osteotomia distal metatarsal minimamente invasiva (DMMO) pode ser uma opção para corrigir a posição do dedo.

As técnicas minimamente invasivas (MIS) proporcionam resultados similares aos das técnicas abertas, mas com menos danos aos tecidos moles, uma taxa de complicações mais baixa e uma reabilitação mais rápida. Quando se realiza a fixação da articulação PIP, o tendão FDL torna-se um flexor direto da articulação MP, o que pode modificar a dinâmica funcional do pé.

Osteotomias de Colocação e Artrodeses no Pé: Considerações Clínicas e Biomecânicas

As osteotomias de colocação e as artrodeses nos ossos do pé, especialmente nas articulações tarsometatarsais, talonaviculares e subtalares, representam uma área essencial da ortopedia, com foco na correção de deformidades estruturais, alívio de dor e melhoria funcional. Diversos estudos exploraram as técnicas operatórias, os tipos de fixação e os resultados pós-operatórios, estabelecendo uma base sólida para práticas clínicas eficazes no tratamento de condições como o pé plano adquirido, artrose no meio do pé e deformidades pós-traumáticas.

Em termos de técnicas operatórias, a artrodeses da coluna lateral do pé com fusão calcaneocubóidea tem ganhado destaque, especialmente no contexto do tratamento de pé plano adquirido em adultos. Neste caso, a fusão não só estabiliza a articulação, mas também pode ser combinada com outras intervenções, como alongamento do tendão tibial posterior e alongamento percutâneo do tendão de Aquiles, resultando em melhorias significativas na função do pé a longo prazo. Outro ponto relevante é o uso de enxertos ósseos autólogos ou alógenos, como em casos de alongamento da coluna lateral, onde a taxa de união óssea é uma preocupação crucial para a recuperação funcional.

Estudos longitudinais também demonstraram a importância do seguimento a longo prazo após a artrodeses, especialmente em pacientes mais velhos. Em pacientes com mais de 60 anos, os resultados da artrodeses tripla, que envolve a fusão das articulações subtalar, talonavicular e calcaneocubóidea, foram positivos em termos de alívio da dor, mas variaram em relação à mobilidade funcional do pé. A avaliação a longo prazo é essencial, pois pode revelar complicações tardias como a rigidez articular ou a necessidade de revisões cirúrgicas devido à falha na fusão ou à instalação de novas deformidades.

Além disso, a abordagem multimodal para o tratamento de deformidades complexas, como a subluxação peritalar dorsolateral, tem mostrado promissores resultados, combinando artrodeses com a estabilização de tendões. Por exemplo, a transferência do tendão do flexor digitorum longus para o meio do pé pode ajudar a restaurar a função e melhorar a biomecânica do pé, especialmente em pacientes com pé plano valgo adquirido, um distúrbio que pode ser progressivo e debilitante se não tratado adequadamente.

Em relação às artrodeses de médio pé, em particular nas articulações tarsometatarsais, a literatura oferece uma ampla gama de opções terapêuticas, desde a fixação com parafusos até o uso de placas híbridas. Estudos sobre os resultados pós-operatórios mostram que, em casos de osteoartrite traumática, a artrodeses nas articulações tarsometatarsais oferece uma significativa melhora na função do pé e no alívio da dor, com boas taxas de fusão óssea. O tipo de fixação escolhido para essas artrodeses deve considerar a gravidade da artrose, a biomecânica do pé do paciente e as condições gerais de saúde.

Em termos de resultados clínicos, vários fatores influenciam o sucesso das intervenções cirúrgicas no pé. A escolha entre diferentes técnicas deve considerar não apenas os resultados biomecânicos, mas também o impacto na qualidade de vida do paciente. A importância do manejo adequado pós-operatório, incluindo fisioterapia e controle da carga, não pode ser subestimada. Pacientes com artrodeses em várias articulações podem enfrentar desafios relacionados à recuperação funcional, sendo o acompanhamento detalhado após a cirurgia essencial para otimizar os resultados a longo prazo.

Gestão de Feridas Cirúrgicas e Cicatrização: Aspectos Cruciais no Tratamento de Deiscências e Cicatrizes Patológicas

Em casos de feridas contaminadas, é aconselhável realizar limpezas cirúrgicas seguidas do uso de terapia de VAC com irrigação (VAC VERAFLO™ Therapy), a qual auxilia na limpeza da ferida e na estimulação do desenvolvimento de tecido de granulação. Quando há exposição de ossos ou tendões, o uso de espuma hidrofílica, como o VAC Whitefoam™, pode ser fundamental para prevenir a secagem da área exposta, mantendo a integridade dos tecidos.

Quando não há tecidos disponíveis para o fechamento da ferida após uma deiscência extensa, a colaboração com um cirurgião plástico é indispensável. Esse especialista pode empregar enxertos ou retalhos para promover o fechamento definitivo da ferida. O uso de retalhos ou enxertos é uma intervenção que pode evitar complicações graves, como a osteomielite, e proporcionar uma recuperação mais eficaz.

A consulta precoce com o cirurgião plástico é indicada em várias situações. Feridas com deiscência ampla e profunda, infecções, exposição de tendões, ossos ou materiais de osteossíntese, além de tecidos traumatizados com sinais de irrigação deficiente, são indicações claras para essa consulta. A presença de cicatrizes hipertróficas ou quelóides em históricos prévios também justifica uma avaliação especializada, uma vez que essas condições podem exigir um tratamento mais elaborado e específico.

Cicatrizes patológicas, especialmente as hipertróficas e as quelóides, representam um desafio significativo no tratamento de feridas cirúrgicas. Essas cicatrizes não só prejudicam a estética da pele, mas podem também causar desconforto devido à dor e coceira. Ambas as condições são caracterizadas por uma produção excessiva de tecido cicatricial, sendo que as cicatrizes hipertróficas ficam restritas aos limites originais da ferida, enquanto as quelóides se estendem além desses limites, afetando áreas adjacentes.

Nos últimos anos, tem-se considerado essas cicatrizes como parte de um continuum, onde as cicatrizes hipertróficas podem evoluir para quelóides em estágios mais avançados. O tratamento dessas condições inclui várias abordagens, como infiltração de corticoides, uso de fitas de silicone, crioterapia, laser e, em casos mais graves, ressecção seguida de radioterapia, que demonstrou taxas de sucesso de até 90% na prevenção de recidivas de quelóides.

Para pacientes com risco de cicatrizes patológicas, especialmente aqueles com histórico de cicatrizes hipertróficas ou quelóides, a prevenção é fundamental. Em feridas com suturas sob tensão ou localizadas em áreas de alta mobilidade, a aplicação de compressão e o uso de produtos como fitas de silicone são essenciais para reduzir a probabilidade de cicatrizes problemáticas. Caso uma cicatriz comece a se desenvolver de forma anormal, com aumento do volume ou rigidez, é vital que o paciente procure tratamento imediato. A compressão precoce com fitas de silicone pode ajudar a controlar a evolução do problema, enquanto o encaminhamento rápido para um especialista, como um cirurgião plástico ou dermatologista, é crucial para determinar o melhor curso de ação.

Como Tratar as Fraturas do Pilão Tibial: Considerações e Avanços no Manejo Cirúrgico

As fraturas do pilão tibial são lesões complexas, frequentemente resultantes de traumas de alta energia, que envolvem tanto a articulação quanto a região metafisária e, em muitos casos, a fibula distal. O estudo e a compreensão da morfologia dessas fraturas têm evoluído ao longo dos anos, permitindo o desenvolvimento de abordagens mais precisas e eficazes para o tratamento, especialmente em relação à classificação das lesões e à escolha das técnicas cirúrgicas adequadas.

A classificação de Rüedi e Allgöwer descreve três tipos principais de fraturas do pilão tibial. O Tipo I é caracterizado por fraturas não deslocadas da articulação; o Tipo II envolve a cominuição articular; e o Tipo III é mais grave, com cominuição tanto articular quanto metafisária. Com o tempo, a compreensão da anatomia das fraturas e dos padrões de lesão tem sido aprimorada, como observado nos estudos de Cole (2013), que identificou padrões constantes em mais de 90% dos casos, incluindo a presença de três fragmentos principais: medial, anterolateral e posterolateral, com uma configuração em forma de "Y" na incisura fibularis.

Esses estudos proporcionaram avanços na definição das colunas ósseas da tíbia, essenciais para o planejamento cirúrgico. Assal (2015) descreveu três colunas anatômicas, sendo elas medial, lateral e posterior, enquanto Chen (2019) sugeriu uma quarta coluna, que inclui a fibula distal, fundamental para a redução e estabilidade da fratura. A identificação das áreas de maior cominuição e a compreensão dessas colunas ajudam a planejar de maneira mais eficaz a utilização de implantes e abordagens cirúrgicas.

A avaliação clínica inicial deve, acima de tudo, excluir lesões graves e ameaçadoras à vida, comuns em traumas de alta energia. Além disso, é fundamental avaliar lesões associadas a outras fraturas, como no platô tibial, acetábulo e coluna vertebral. No contexto da perna e tornozelo, deve-se observar a condição dos tecidos moles, sinais de exposição, erosões e formação de bolhas. A avaliação neurológica e da perfusão distal, através do preenchimento capilar, também são essenciais para o diagnóstico completo. As radiografias da perna e tornozelo são fundamentais para a avaliação inicial, mas a tomografia computadorizada (TC) se torna crucial para o planejamento cirúrgico mais detalhado.

Quanto ao tratamento, a abordagem conservadora é indicada apenas para fraturas não deslocadas ou em pacientes com comorbidades que contraindiquem a cirurgia. Neste caso, a imobilização com gesso e a descompressão axial por pelo menos seis semanas são essenciais. O tratamento cirúrgico, por sua vez, deve ser considerado em todos os casos de fratura do pilão tibial, exceto em situações de comorbidades que exigem técnicas menos invasivas. A escolha do tratamento cirúrgico depende da condição dos tecidos moles, da severidade da cominuição e do comprometimento das colunas ósseas.

Após a estabilização inicial, quando as condições dos tecidos moles são consideradas adequadas, o tratamento definitivo é realizado. Esse tratamento envolve a análise do padrão da fratura, identificando as zonas de maior comprometimento, como as áreas com cominuição articular e metafisária, e as colunas comprometidas. O tipo de fratura e o estado dos tecidos moles determinam as abordagens e o tipo de síntese a ser utilizado. Em fraturas com pelo menos uma coluna em continuidade, a estabilização pode ser feita com placas de baixo perfil, enquanto em fraturas altamente instáveis, onde todas as colunas metafisárias e articulares estão comprometidas, a utilização de implantes de maior rigidez e estabilidade é essencial.

A escolha das abordagens cirúrgicas também depende da localização dos conflitos ósseos e do estado dos tecidos moles. A zona de maior conflito ósseo, geralmente na área articular ou metafisária, deve ser tratada com a maior atenção, e a osteossíntese de maior rigidez deve ser colocada nesta região para garantir a redução anatômica. O planejamento das abordagens deve respeitar a distância mínima de 5 cm entre as incisões, para evitar complicações adicionais, como infecções ou lesões nos tecidos moles.

Qual é o melhor tratamento para a hemimelia fibular: amputação ou reconstrução?

A hemimelia fibular é uma condição rara que envolve a ausência parcial ou total do fêmur distal, associada a deformidades do pé e da perna. O tratamento dessa condição envolve decisões difíceis, já que tanto a amputação quanto a reconstrução cirúrgica têm benefícios e riscos significativos. O debate sobre qual abordagem oferece os melhores resultados continua sendo uma questão central na ortopedia pediátrica. Diversos estudos têm analisado as diferentes opções de tratamento, sendo que os resultados variam conforme a gravidade da deformidade, as complicações cirúrgicas e a experiência do centro médico que realiza os procedimentos.

Em um estudo importante, foi observado que a maioria dos pacientes que passaram pela reconstrução da perna, incluindo aqueles que sofreram deformidades no tornozelo, apresentou uma boa resposta clínica. Os resultados foram avaliados com base na limitação de funções e na dor. A maior parte dos pacientes apresentou uma limitação moderada nas atividades diárias, com dor mínima ou nenhuma dor. Dos 32 pacientes estudados, 24 estavam satisfeitos com os resultados. Entre esses, 17 não necessitaram de órteses e não requeriam mais cuidados cirúrgicos, enquanto outros 8 necessitaram do uso de órteses, mas ainda conseguiram realizar atividades diárias com funcionalidade razoável. No entanto, alguns pacientes necessitaram de amputações tardias, como o caso de dois pacientes que precisaram de amputação de Syme, um procedimento em que o pé é removido e a perna é modelada para uso de próteses.

No entanto, um estudo de 2019 comparou os resultados de amputação com os de reconstrução cirúrgica para pacientes com hemimelia fibular grave, realizado em centros altamente especializados. Esse estudo revelou que, apesar de pequenas diferenças nas velocidades de caminhada entre os grupos, esses dados não foram significativos em termos clínicos. A velocidade média de caminhada dos pacientes submetidos a reconstrução foi de 1,13 m/s, enquanto nos pacientes que passaram por amputação foi de 1,20 m/s. Ambos os grupos apresentaram resultados inferiores aos dos indivíduos controle, com uma velocidade média de 1,25 m/s. Esses dados sugerem que, com o tempo, os pacientes que passaram por reconstrução tendem a se aproximar dos controles em termos de capacidade física. O impacto psicológico de múltiplos procedimentos também foi comparado entre os grupos, e os resultados mostraram que não houve diferença significativa no bem-estar mental entre os pacientes que optaram pela amputação e aqueles que escolheram a reconstrução.

Além disso, é fundamental que a decisão sobre o tratamento seja tomada com base em uma discussão detalhada entre médicos e familiares, preferencialmente em centros especializados, onde a experiência e a capacidade de manejo de deformidades complexas são mais avançadas. A necessidade de cuidados prostéticos de longo prazo é um fator importante a ser considerado ao optar pela amputação, enquanto a reconstrução pode permitir que a criança desenvolva um nível de funcionalidade significativo sem depender de uma prótese.

Em relação ao impacto psicológico e social, a maioria dos pacientes que passaram por reconstrução mostrou-se satisfeita com os resultados funcionais e a capacidade de participar de atividades cotidianas. No entanto, o estigma social relacionado ao uso de próteses, por parte daqueles que optaram pela amputação, também deve ser considerado. Independentemente da escolha do tratamento, é crucial que os pais e pacientes compreendam os desafios e as expectativas realistas em torno da recuperação e das complicações potenciais, a fim de tomar uma decisão informada.