A avaliação e correção das deformidades cavovaras do pé são um desafio complexo, que exige uma abordagem meticulosa, levando em consideração os múltiplos aspectos anatômicos, funcionais e biomecânicos envolvidos. Uma das técnicas mais eficazes para avaliar a mobilidade do calcanhar é a simulação de carga com o paciente sentado, permitindo que o pé fique pendente da mesa de exame. Neste posicionamento, a flexão plantar do primeiro metatarso e a posição do calcanhar podem ser observadas de maneira mais clara, uma vez que se elimina a influência de contraturas musculares, como as do tendão de Aquiles ou do gastrocnêmio. Este método fornece uma avaliação mais precisa da flexibilidade do retropé, e é considerado mais fácil de realizar do que o teste do bloco de Coleman ou a posição de pronação.

Quando se avalia a possibilidade de correção de deformidades, caso o calcanhar seja corrigível para uma posição em valgo, independentemente da posição do antepé, ainda há chances de evitar a artrodesse. Por outro lado, se o calcanhar é apenas parcialmente corrigível, é recomendável considerar a artrodesse ao invés de insistir em procedimentos de preservação articular que podem levar ao limite da capacidade do pé. Um fator importante a ser reconhecido é que, em muitas situações, a decisão final sobre a flexibilidade do pé pode ser tomada apenas durante a cirurgia, após a liberação dos tecidos moles.

Para alguns cirurgiões, o teste do bloco de Coleman pode ser usado para determinar se uma osteotomia dorsal em cunha no primeiro metatarso pode corrigir a deformidade varo do calcanhar. No entanto, vale ressaltar que deformidades cavovaras neurológicas, em particular, não são causadas por um equinismo fixo do primeiro metatarso sem um desequilíbrio muscular. Para corrigir deformidades do tipo "varo do retropé dirigido pelo antepé" com uma osteotomia única do primeiro metatarso, a flexibilidade do mediopié e do retropé é essencial. A dificuldade está em alcançar essa flexibilidade devido à contratura dos tecidos moles mediotársicos e plantares.

É um princípio geral da correção de deformidades começar pela deformidade mais proximal, sendo o varo do calcanhar um exemplo clássico onde a osteotomia do calcâneo pode ser a melhor abordagem inicial. Quando a intenção é corrigir a flexão plantar do primeiro metatarso, deve-se sempre verificar intraoperativamente, sob carga simulada, se a correção do retropé foi alcançada. Se a redução do retropé não for possível durante a cirurgia, a correção pós-operatória é improvável. Para um planejamento adequado, é fundamental que radiografias em peso, nas projeções ântero-posterior, oblíqua e lateral, sejam realizadas, sendo também importantes as radiografias do tornozelo em carga, frequentemente negligenciadas. A tomografia computadorizada em carga (WBCT) pode fornecer informações detalhadas sobre o alinhamento e a condição das articulações do pé e tornozelo, sendo útil para quantificar a deformidade.

O uso de WBCT é de grande importância, especialmente para a avaliação da deformidade cavovara. O uso de parâmetros como o ângulo de inclinação do calcâneo, o ângulo de Meary, o ângulo de Hibbs, e a avaliação do alinhamento do retropé, cobertura talonavicular e adução do metatarso são essenciais para uma análise precisa. A localização do ápice da deformidade, que geralmente é multiplanar, é crucial para determinar o tipo de intervenção necessária. A deformidade pode ser localizada no plano sagital (midfoot ou hindfoot) ou ser de múltiplos ápices. O planejamento da correção deve considerar as mudanças em múltiplos planos, incluindo a adução e a rotação, além da avaliação do alinhamento do retropé, que é um indicador objetivo da correção após a intervenção cirúrgica.

Embora a WBCT forneça uma excelente visão geral, não deve ser utilizada para substituir a avaliação do alinhamento do retropé. O FAO (offset do pé e tornozelo), desenvolvido com base na teoria do tripé do pé, oferece informações sobre o equilíbrio geral do pé, mas não pode ser usado isoladamente para avaliar a gravidade de uma deformidade cavovara ou varo. A abordagem de deformidade cavovara deve sempre considerar a visão holística, pois a correção de um único problema pode afetar outros aspectos do pé. A avaliação da subluxação peritalar, tanto na subtalar quanto nas articulações talonavicular, calcaneocuboide e tornozelo, é fundamental para o planejamento pré-operatório.

Quando se busca corrigir a deformidade cavovara, deve-se entender que cada plano de deformidade (sagital, coronal e transversal) pode afetar os outros, e o equilíbrio entre eles é essencial. Por exemplo, a correção do varo do calcanhar pode agravar a equinose do antepé. Assim, ao corrigir a flexão plantar do primeiro raio, deve-se também abordar o desalinhamento rotacional, caso contrário, o mediopié pode permanecer em posição supinada, sobrecarregando a coluna lateral.

A força muscular também deve ser avaliada para um planejamento adequado do balanceamento tendíneo, uma parte essencial da correção. Em casos de deformidades flexíveis, esse aspecto é fundamental, mas também deve ser considerado ao tratar deformidades rígidas, onde a correção do desequilíbrio muscular pode ser mais complexa devido à perda de funcionalidade.

Alterações de Sinal na Medula Óssea e Tecidos Moles: Desafios no Diagnóstico de Osteomielite Pós-Traumática

A osteomielite, uma infecção óssea frequentemente associada a traumas e fraturas, pode ser um desafio diagnóstico e terapêutico devido à complexidade de sua apresentação, especialmente quando envolve sinais de inflamação na medula óssea e nos tecidos moles circundantes. Nos casos de osteomielite pós-traumática, o uso de implantes metálicos, cicatrizes inflamatórias fibrosas e o edema da medula óssea podem dificultar a interpretação dos resultados de imagem. A aplicação de contraste com gadolínio tem se mostrado útil na diferenciação entre uma infecção ativa e uma cicatriz fibrovascular ou artefato. A utilização do gadolínio, especialmente em conjunto com técnicas de ressonância magnética (RM), tem mostrado resultados promissores, com alta sensibilidade (próxima de 100%) para detectar infecções, embora com uma especificidade mais baixa (cerca de 60%).

Na prática clínica, a osteomielite costuma ser identificada como uma diminuição localizada do sinal na medula óssea em imagens ponderadas por T1, acompanhada por um aumento do sinal em T2, o que ajuda a diferenciar a osteíte de um processo infeccioso crônico com devitalização do tecido ósseo. Enquanto na osteíte, o aumento do sinal em T2 reflete edema, sem alterações associadas em T1, devido à preservação da estrutura óssea. Fístulas e trajetos sinuosos também podem ser visualizados, embora frequentemente seja necessário o uso de gadolínio para uma melhor definição.

Além de seu papel diagnóstico, a ressonância magnética também é essencial para delimitar o tecido ósseo infectado, sendo crucial no planejamento pré-operatório e na determinação da quantidade de tecido que precisa ser ressecado para garantir margens livres de infecção. Estudos comparativos com outras técnicas de imagem, como a cintilografia óssea e tomografia por emissão de pósitrons (PET/CT), têm mostrado resultados variados em relação à sensibilidade e especificidade. Embora a cintilografia com Tecnécio 99 tenha alta sensibilidade (próxima de 100%), sua baixa especificidade (cerca de 25%) limita seu uso prático. Por outro lado, o PET/CT com [18F] FDG tem demonstrado bons resultados no rastreamento de infecções, sendo eficaz na diferenciação entre envolvimento ósseo e dos tecidos moles, além de apresentar uma boa precisão anatômica e uma redução nos artefatos causados por implantes metálicos.

A análise de estudos como a revisão sistemática de Termaat et al., que avaliou a eficácia de várias técnicas de imagem no diagnóstico de osteomielite crônica, indica que o PET/CT apresenta a maior sensibilidade (96%), seguido pela ressonância magnética (84%) e cintilografia óssea (82%). No entanto, a ressonância magnética continua sendo a ferramenta preferida devido à sua alta resolução anatômica e à disponibilidade, sendo um recurso de primeira linha para o estudo de infecções musculoesqueléticas.

O tratamento da osteomielite pós-traumática, por sua vez, envolve a erradicação da infecção por meio da ressecação de todo o tecido infectado e o uso complementar de antibióticos. Posteriormente, a consolidação ou reconstrução do segmento afetado pode ser realizada em uma segunda etapa. A decisão sobre o tratamento deve ser tomada de forma cuidadosa, considerando diversos fatores, como a condição do paciente, comorbidades, hábitos e o ambiente socioeconômico. Além disso, deve-se levar em conta a possibilidade de amputação em casos mais graves. O gerenciamento adequado exige a colaboração de diversas especialidades, como traumatologia, cirurgia plástica, doenças infecciosas, medicina interna, fisiatria e psiquiatria.

Em relação ao segmento ósseo afetado, é crucial avaliar a localização e a extensão da lesão, pois isso determina as alternativas terapêuticas. Em áreas próximas ao joelho ou tornozelo, as possibilidades de estabilização podem ser limitadas devido às características do tecido ósseo e das lesões associadas. A classificação de Cierny-Mader, amplamente utilizada para guiar o tratamento da osteomielite, leva em consideração a condição fisiológica do paciente, a extensão do envolvimento ósseo e outros aspectos clínicos. Para osteomielite medular (tipo I) associada a fraturas consolidadas, a remoção de implantes e curetagem do canal ósseo são as principais abordagens. Para osteomielite superficial (tipo II), o tratamento consiste em limpeza cirúrgica e remoção do tecido ósseo infectado até a área de tecido sanguinolento, sem a necessidade de reconstrução óssea, visto que a estabilidade óssea é preservada. Em osteomielite localizada (tipo III), a ressecação do osso devitalizado é necessária, mas sem a necessidade de estabilização. Já na osteomielite difusa (tipo IV), onde há um envolvimento circunferencial do osso, pode-se optar por estratégias de preservação do membro ou amputação, dependendo da extensão do defeito ósseo, cobertura de tecidos moles, comprometimento neurovascular ou comorbidades associadas.

Ao optar pela preservação do membro, o paciente deve ser claramente informado sobre a possibilidade de múltiplos procedimentos, tratamentos prolongados e reabilitação, além dos riscos de falha terapêutica e necessidade de amputação.

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