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A insuficiência cardíaca, particularmente nas fases III/IV, é frequentemente acompanhada por distúrbios psiquiátricos, como a ansiedade e a depressão, além de não adesão ao tratamento. A presença de ansiedade, embora não tão marcante quanto a depressão, está associada a um aumento significativo nas hospitalizações e na mortalidade dos pacientes. Este cenário se agrava quando há um transtorno de personalidade, visto que esses indivíduos enfrentam desafios maiores em manter relações interpessoais e seguir as orientações médicas, o que compromete a adesão ao tratamento e o sucesso da intervenção, incluindo o uso de dispositivos de assistência ventricular (VAD) e o transplante de coração.
A importância da avaliação psicológica antes e durante o acompanhamento pós-transplante é amplamente reconhecida. Sintomas depressivos devem ser monitorados de forma constante, pois a não adesão a comportamentos como dieta e a cessação do tabagismo podem aumentar a incidência de recidivas de uso de substâncias, como drogas e álcool, o que é particularmente problemático para aqueles com histórico de dependência química. Além disso, pacientes com transtornos de personalidade, por sua vez, apresentam maior número de problemas comportamentais, o que torna fundamental o envolvimento de uma equipe multidisciplinar composta por psicólogos e psiquiatras, que devem ser habilitados para detectar e tratar os distúrbios emocionais, ajudando no desenvolvimento de estratégias de enfrentamento.
Estudos mostram que a combinação de insuficiência cardíaca com comorbidades psiquiátricas, como a esquizofrenia, resulta em uma taxa de mortalidade significativamente mais alta, podendo ocorrer até 25 anos antes da média da população geral. A esquizofrenia, em particular, é frequentemente uma contraindicação para o implante de dispositivos de assistência circulatória (MCS), já que esses pacientes tendem a ter dificuldades sérias de adaptação a intervenções complexas, como o acompanhamento pós-transplante. Nesse contexto, a avaliação cuidadosa do estado psíquico do paciente torna-se crucial não só para a viabilidade da cirurgia, mas também para o prognóstico a longo prazo.
A dependência de substâncias, como o uso de álcool e drogas ilícitas, é outro fator de risco significativo para complicações após o transplante. A prevalência de abuso de substâncias entre pacientes com insuficiência cardíaca é alarmante, com estudos revelando que mais de 12% dos pacientes em tratamento de insuficiência cardíaca sofrem com dependência de substâncias. O uso de álcool e drogas pode agravar o quadro clínico, aumentar o risco de infecções e complicações pós-operatórias, além de contribuir para a não adesão ao regime terapêutico necessário para o sucesso do transplante. De acordo com a Administração de Serviços de Saúde Mental e Abuso de Substâncias, a prevalência de abuso de substâncias é crescente, refletindo um desafio adicional para as equipes médicas na avaliação de candidatos a transplante de coração.
Um estudo específico sobre pacientes que receberam dispositivos de assistência ventricular (LVAD) revelou que aqueles com histórico de abuso de substâncias tinham uma taxa de mortalidade 3,2 vezes maior e um risco 5,4 vezes maior de infecção crônica do dreno, quando comparados a pacientes sem esse histórico. Esses dados ressaltam a importância de avaliar não apenas o uso ativo de substâncias, mas também os antecedentes do paciente, a fim de prever o risco de recaídas durante o período pós-operatório. Isso é particularmente relevante para pacientes em terapia de destino (DT) com LVAD, onde a gestão dos problemas psicológicos e comportamentais pode ser mais difícil.
A avaliação do uso de substâncias deve ser realizada de forma sistemática em todos os candidatos ao transplante, e ferramentas de triagem como o PHQ-9 e o GAD-7, que avaliam sintomas de depressão e ansiedade, podem ser extremamente úteis para identificar os riscos psicológicos associados. Essas ferramentas permitem um acompanhamento contínuo e a implementação de intervenções precoces, especialmente quando há sinais de uso de substâncias ou comportamentos de risco, como o abuso de álcool e outras drogas. A adoção dessas práticas de avaliação psicossocial ajuda a melhorar os resultados a longo prazo e minimiza as complicações associadas ao transplante de coração.
É crucial que as equipes médicas, compostas por cardiologistas, psicólogos e psiquiatras, colaborem estreitamente para fornecer o suporte necessário aos pacientes com dificuldades emocionais e comportamentais, criando estratégias de intervenção e apoio para garantir a adesão ao tratamento. Além disso, é importante considerar o contexto social e familiar do paciente, pois a falta de suporte adequado pode aumentar significativamente o risco de complicações, incluindo a recaída no uso de substâncias e a piora do quadro psiquiátrico.
Por fim, a compreensão de que a saúde mental e o uso de substâncias são fatores determinantes no sucesso do transplante de coração é essencial para o manejo adequado desses pacientes. O acompanhamento psicossocial, aliado a uma abordagem multidisciplinar, deve ser visto como uma parte integrante do tratamento, sendo um fator fundamental para a melhoria da qualidade de vida e da sobrevivência a longo prazo desses pacientes.
Posicionamento do Driveline e do Enxerto de Saída: Aspectos Técnicos e Abordagens Cirúrgicas para Implantação de LVADs
A técnica de implantação do dispositivo de assistência ventricular esquerda (LVAD) tem evoluído ao longo dos anos, especialmente com a introdução de dispositivos menores e mais eficazes, permitindo a utilização de abordagens menos invasivas. A combinação de LVADs com transplantes de coração tem se mostrado uma estratégia eficaz para prolongar a vida de pacientes com insuficiência cardíaca avançada, oferecendo uma sobrevida comparável à de um transplante cardíaco isolado. Este capítulo aborda as abordagens cirúrgicas para a implantação intracorpórea do LVAD, com ênfase na comparação entre as técnicas de esternotomia e toracotomia, detalhando os processos relacionados ao posicionamento do enxerto de saída e a anastomose do dreno.
A esternotomia total, que implica a abertura do esterno com o uso da circulação extracorpórea (CEC), continua sendo a técnica padrão e a mais comumente utilizada na implantação do LVAD, embora, atualmente, a toracotomia ganhe mais espaço. A abordagem clássica, com a utilização de CEC, foi estabelecida desde os primeiros procedimentos e continua sendo a técnica com a qual os dispositivos LVAD receberam a maioria das suas aprovações iniciais pela FDA. Contudo, a toracotomia tem se mostrado associada a uma série de benefícios significativos, como menor necessidade de transfusões sanguíneas, menor incidência de falência do ventrículo direito e melhores resultados pós-transplante cardíaco em pacientes que utilizam LVAD como tratamento de longo prazo.
A decisão sobre qual técnica utilizar – esternotomia ou toracotomia – depende de uma série de fatores, incluindo a anatomia do paciente, o histórico de cirurgias cardíacas anteriores e a gravidade da insuficiência cardíaca. Pacientes com histórico de esternotomia, obesidade ou aqueles em suporte circulatório mecânico (MCS) frequentemente obtêm melhores resultados com a abordagem por toracotomia, que, além de reduzir as complicações relacionadas ao uso de CEC, também diminui o trauma ao paciente e acelera a recuperação pós-operatória.
No contexto da esternotomia, o procedimento começa com a posição supina do paciente e a indução de anestesia geral. Após a realização da incisão midline e da abertura do esterno, o pericárdio é acessado e cuidadosamente retraído. O coração é então inspecionado em busca de malformações, calcificações ou outras anomalias que possam interferir na estratégia cirúrgica. O LVAD aprovado mais comumente é o dispositivo de fluxo contínuo axial, que exige um espaço pré-peritoneal para posicionamento do dispositivo, geralmente localizado abaixo do coração. Durante este procedimento, o uso de um eletrocautério ou uma grampeadora linear facilita a separação do diafragma da parede torácica anterior, criando um bolso no qual o dispositivo será posicionado.
Já na abordagem por toracotomia, um dos grandes desafios é o planejamento do local ideal para a saída do driveline, a qual pode ser feita de forma lateral ou acima da linha do cinto, na região da linha mid-clavicular. O planejamento da posição do driveline é fundamental para garantir que a incisão seja realizada em um local de fácil acesso, minimizando o risco de complicações como infecções ou lesões vasculares. O ideal é que a saída do driveline seja marcada enquanto o paciente está em pé ou sentado, para garantir que a incisão seja feita de maneira mais precisa.
A técnica de anastomose do enxerto de saída é uma parte crucial do processo de implantação do LVAD. O posicionamento do dreno deve ser feito com extrema cautela, uma vez que qualquer erro pode comprometer o funcionamento do dispositivo. A canulação deve ser feita de forma a evitar o bloqueio da artéria coronária esquerda, com a cuff sendo colocada no local proposto antes de se iniciar o procedimento.
O uso de uma membrana fina de politetrafluoretileno (PTFE) no pericárdio pode ser uma estratégia útil para evitar a formação de aderências entre o dispositivo e o pulmão esquerdo, o que pode complicar tanto o procedimento de troca do LVAD quanto o transplante cardíaco subsequente. A análise da anatomia do ventrículo esquerdo e da região apical é fundamental para evitar a presença de calcificações que possam prejudicar a fixação do dispositivo. Em casos de dificuldades no posicionamento da bomba devido à anatomia desfavorável, alternativas cirúrgicas devem ser consideradas.
Além disso, é importante que o inflow do LVAD seja colocado com a máxima precisão, preferencialmente no ápice do ventrículo esquerdo ou ligeiramente anterolateral. Isso garante que o fluxo sanguíneo seja direcionado corretamente para a válvula mitral, evitando complicações como a obstrução do fluxo ou danos às estruturas coronárias.
A realização de procedimentos concomitantes, como a correção de insuficiência aórtica, regurgitação mitral ou tricuspidiana, deve ser considerada durante a implantação do LVAD, visto que muitas vezes essas condições estão associadas à insuficiência cardíaca avançada. A correção de distúrbios valvulares pode ser essencial para otimizar os resultados pós-operatórios e a sobrevida a longo prazo.
Por fim, a troca da bomba é uma etapa crítica do processo de tratamento com LVAD. Embora os dispositivos mais modernos, como o HeartMate 3, tenham demonstrado uma maior eficiência e menor risco de complicações, a possibilidade de falhas mecânicas ou de funcionamento a longo prazo pode exigir a troca do dispositivo. A abordagem para a troca da bomba deve ser cuidadosamente planejada, considerando a estabilidade hemodinâmica do paciente e o risco de complicações relacionadas à cirurgia.
Como o TandemHeart pode ajudar no tratamento da disfunção do ventrículo direito?
A insuficiência do ventrículo direito (VD) é uma condição clínica complexa, frequentemente associada a falhas do ventrículo esquerdo (VE), mas com características e implicações próprias no tratamento. A fisiologia do VD e os mecanismos que levam à disfunção direita são amplamente debatidos, sendo que a adaptação do coração direito a diferentes sobrecargas de volume e pressão é um fator crucial para a compreensão do quadro clínico. O papel do TandemHeart como suporte circulatório mecânico tem sido cada vez mais reconhecido, especialmente em situações de falha direita refratária.
O ventrículo direito é uma estrutura anatômica menos robusta que o ventrículo esquerdo, desenvolvendo-se para funcionar em um sistema de baixa resistência e alta capacitância, como a circulação pulmonar. Isso significa que, enquanto o VE enfrenta a resistência da circulação sistêmica, o VD enfrenta a resistência muito menor da circulação pulmonar, o que exige uma mecânica de contração distinta. Em condições de sobrecarga, como a hipertensão pulmonar, o VD pode inicialmente tentar se adaptar por meio de um aumento da contratilidade, mas, com o tempo, a hipertrofia do músculo cardíaco direito pode levar à dilatação do VD, comprometendo sua função e piorando o quadro clínico.
A disfunção do VD é frequentemente o resultado de doenças que afetam diretamente a pressão e o volume de retorno venoso, como infarto do miocárdio, embolia pulmonar, hipertensão pulmonar e algumas doenças congênitas. Essas condições podem sobrecarregar o VD de diversas formas, comprometendo a contratilidade e a capacidade de manter a perfusão adequada dos pulmões e do resto do corpo. Como resultado, o paciente pode apresentar sintomas como falta de ar, edema periférico, hepatomegalia e, em casos graves, hipotensão e choque cardiogênico.
O TandemHeart é um dispositivo que tem sido cada vez mais utilizado no suporte circulatório de pacientes com disfunção ventricular grave. Ele funciona criando uma derivação do sangue da aurícula direita para a artéria pulmonar, passando por uma bomba centrífuga externa. Este processo tem como objetivo aliviar a sobrecarga de pressão no VD, redirecionando o fluxo sanguíneo e permitindo que o VD recupere a função enquanto a circulação pulmonar é mantida. A utilização do TandemHeart, em situações de disfunção direita refratária, como em pacientes com infarto do miocárdio, hipertensão pulmonar severa ou insuficiência após transplante cardíaco, tem mostrado benefícios consideráveis.
Ao direcionar o fluxo sanguíneo diretamente para a artéria pulmonar, o TandemHeart reduz o estresse no VD e pode diminuir o tamanho do infarto miocárdico, além de restaurar o fluxo microvascular e epicárdico. Isso resulta, por vezes, em uma melhora clínica significativa, especialmente em termos de pressão arterial média (PAM), trabalho sistólico e demanda de oxigênio miocárdico. Esses benefícios são especialmente importantes em pacientes em que o tratamento convencional não oferece resultados satisfatórios.
Entretanto, a eficácia do TandemHeart depende de vários fatores, incluindo a condição clínica do paciente, a capacidade de anticoagulação e a presença de outras complicações, como a insuficiência renal ou a sepse. O uso deste dispositivo requer uma monitorização cuidadosa e uma avaliação contínua dos parâmetros hemodinâmicos do paciente. Em alguns casos, onde o paciente não pode ser anticoagulado, o TandemHeart não é uma opção viável, e alternativas de suporte circulatório devem ser consideradas.
Ademais, a disfunção do VD pode ser exacerbada por fatores externos, como ventilação mecânica inadequada ou volumes elevados de pressão positiva (PEEP), que aumentam a pressão arterial pulmonar (PAP) e a resistência ao fluxo sanguíneo. Em casos graves, a disfunção direita pode levar a uma piora do quadro clínico global do paciente, com redução na perfusão periférica e desenvolvimento de síndrome de falência multiorgânica.
O tratamento da disfunção do VD envolve uma abordagem multifacetada, com ênfase na otimização do volume, restauração da pressão de perfusão, melhoria da contratilidade miocárdica e controle do ritmo cardíaco. Estratégias de tratamento incluem o uso de vasopressores, diuréticos, e, em alguns casos, terapias de substituição renal contínua. Além disso, em pacientes com insuficiência de VD devido a sobrecarga de volume, é essencial realizar a restrição de sódio e fluidos para reduzir a congestão e minimizar o estresse nas paredes do ventrículo.
Por fim, o monitoramento constante da função ventricular direita é fundamental, e a ecocardiografia é uma ferramenta indispensável para avaliar o tamanho, a função e a hemodinâmica do VD. Em casos de falha refratária, a utilização de dispositivos como o TandemHeart pode ser a chave para a sobrevivência do paciente, proporcionando um suporte temporário enquanto o coração tenta se recuperar.
Inovações em Suporte Circulatório Mecânico: O Futuro dos Dispositivos de Assistência Ventricular
O desenvolvimento de dispositivos de assistência ventricular (VADs) tem sido um dos marcos mais significativos na medicina cardiovascular moderna, com foco na criação de soluções mais eficientes, seguras e menos invasivas para pacientes com insuficiência cardíaca grave. O HeartMate 3, por exemplo, foi projetado para superar muitos dos desafios anteriores dos dispositivos, incluindo o risco de trombose no pump e complicações hemorrágicas associadas. No entanto, embora esses dispositivos representem avanços consideráveis, a busca por inovações continua, com ênfase em reduzir o risco de complicações, como sangramentos, enquanto melhora a segurança geral dos pacientes.
Uma das inovações mais notáveis no design do HeartMate 3 (HM3) é a redução da taxa de trombose no pump, um dos principais objetivos do projeto. Estudos clínicos como o ENDURANCE mostraram que, embora o fluxo centrífugo do HVAD tenha mostrado resultados não inferiores ao modelo anterior, o risco de sangramentos ainda persiste. Esse risco foi motivo para o estudo piloto MAGENTUM, que investigou a segurança de reduzir a intensidade da anticoagulação em pacientes com HM3, dado o menor risco de trombose. A anticoagulação, necessária devido à natureza mecânica do dispositivo, aumenta a probabilidade de formação de trombos e, ao mesmo tempo, favorece complicações hemorrágicas.
Além disso, a adaptação de novos designs para minimizar o risco de trombose também incluiu tentativas de compensação de volume, o que foi abordado com a criação de uma câmara de conformidade. A ideia era equilibrar a quantidade de ar ou fluido que precisava entrar na bomba para evitar a criação de um vácuo, um dos desafios técnicos do design de pumps. No entanto, a eficácia desse design foi comprometida pela perda de ar por difusão, mudanças no volume de ar com a altitude e formação de tecido fibroso que comprometeram a flexibilidade da câmara de conformidade. Essas dificuldades impulsionaram esforços para diminuir ainda mais o tamanho do dispositivo, eliminando a necessidade de uma câmara de conformidade, o que, teoricamente, ajudaria a reduzir o risco de sangramentos.
Com relação à miniaturização dos dispositivos, os avanços são impressionantes. Dispositivos cada vez menores, como o HeartWare MVAD, que pesa apenas 75 g, são projetados para serem implantados de forma mais simples e menos invasiva, podendo ser inseridos diretamente no pericárdio. Essa miniaturização permite que o dispositivo seja implantado em diferentes áreas, utilizando abordagens cirúrgicas percutâneas, como a transapical, transmitral ou intercostal. Tais opções de implantação mais flexíveis podem beneficiar uma gama mais ampla de pacientes, incluindo aqueles com um índice de massa corporal (IMC) mais baixo, como as mulheres e as crianças.
Outra inovação significativa refere-se ao desenvolvimento de abordagens cirúrgicas menos invasivas. Embora o procedimento padrão de inserção de um LVAD envolva uma esternotomia total, os avanços na miniaturização permitiram a exploração de abordagens mais simples e menos traumáticas. Estudos clínicos, como o ensaio LATERAL de 2019, mostraram que a abordagem toracotômica, com incisões menores e mais estratégicas, pode ser tão eficaz quanto a esternotomia tradicional, além de oferecer uma recuperação mais rápida para os pacientes.
A transição de um design de bomba axial, que produz um fluxo sanguíneo pulsátil, para um design de bomba rotativa, que gera fluxo contínuo, também foi um marco importante. Os novos dispositivos, como o HeartMate 3, são mais eficientes e exigem menos manutenção, uma vez que não necessitam de sacos sanguíneos ou válvulas. Os avanços em tecnologias como a levitação magnética, que suspende as partes mecânicas acima do sangue para reduzir os eventos adversos de hemocompatibilidade, são essenciais para aumentar a durabilidade e a segurança do dispositivo a longo prazo.
É importante notar que, apesar de todos esses avanços, o risco de eventos adversos não foi completamente eliminado. As complicações mais comuns associadas ao uso de LVADs incluem infecções no driveline, sangramentos gastrointestinais e acidentes vasculares cerebrais. No entanto, a incidência de eventos adversos diminui substancialmente após os primeiros seis meses de implantação do dispositivo, com uma redução significativa de complicações após dois anos. Um dos principais desafios continua a ser a deficiência adquirida de fator de von Willebrand (vWF), que é considerada a principal causa do aumento do risco de sangramentos em pacientes com LVAD.
A busca por melhorias no design e na funcionalidade dos dispositivos continua, com a miniaturização, a redução de complicações e o aprimoramento das abordagens cirúrgicas sendo pontos centrais de investigação. O objetivo é criar um dispositivo de suporte circulatório totalmente implantável, que seja seguro, eficaz e adaptável a uma população mais ampla de pacientes, incluindo aqueles com características físicas diversas, como o menor IMC.
A incorporação de soluções tecnológicas inovadoras no design de LVADs não apenas tem o potencial de melhorar a qualidade de vida dos pacientes, mas também de reduzir significativamente os custos a longo prazo, ao diminuir a necessidade de procedimentos pós-operatórios complexos e internações frequentes. O futuro das bombas de assistência ventricular é promissor, com a promessa de dispositivos mais eficientes, mais seguros e mais acessíveis para uma gama ainda maior de pacientes.