A realização de procedimentos de revascularização em crianças com estenose aórtica torácica e abdominal é uma tarefa extremamente desafiadora, exigindo uma abordagem anestésica bem planejada e um acompanhamento minucioso. Durante a operação, a utilização de tubo endotraqueal é necessária para assegurar uma via aérea patente e, ao mesmo tempo, garantir a ventilação adequada, especialmente em uma criança com condições vasculares tão delicadas. O tubo é posicionado a uma profundidade de 18 cm, utilizando-se o broncoscópio para monitoramento constante. Além disso, a ventilação é mantida através do modo SIMV-PCV-VG, sendo monitorada a cada 30 minutos a uma hora, conforme os parâmetros clínicos.

A transfusão de células vermelhas é uma prática comum em situações como essas, onde uma carga de 150 mL de volume corrente (VT) a uma taxa de 8 mL/kg é frequentemente necessária, enquanto a pressão inspiratória de pico (PIP) é ajustada em torno de 360 mm H2O. A suplementação de eletrólitos também é uma prioridade, baseada nos resultados dos testes de gases sanguíneos. O monitoramento intraoperatório inclui avaliações constantes do pH, PaO2, PaCO2, HCO3− e outros parâmetros como o hematócrito (HCT) e os níveis de potássio, cálcio e lactato. Esses indicadores ajudam a garantir que o equilíbrio ácido-base e a função orgânica sejam mantidos durante a operação.

Após a cirurgia, o paciente é transferido para a Unidade de Terapia Intensiva Cardíaca (CICU), onde a intubação endotraqueal é mantida inicialmente para permitir um controle respiratório rigoroso. A pressão arterial invasiva é monitorada continuamente para ajustar a administração de medicamentos como dopamina e norepinefrina, essenciais para a estabilidade hemodinâmica. Essa abordagem permite uma regulação precisa da pressão arterial, frequência cardíaca e saturação de oxigênio, garantindo que a função cardíaca e cerebral não sejam comprometidas durante o pós-operatório.

A avaliação pré-operatória em casos de estenose aórtica deve incluir uma análise detalhada da função de órgãos vitais e a presença de complicações associadas, como hipertensão nas extremidades superiores e pressão arterial baixa nas extremidades inferiores. A diferença de pressão entre as extremidades superiores e inferiores pode ser um indicativo do grau de estenose e da formação de colaterais. Pacientes com estenose aórtica significativa e sem formação colateral adequada apresentam um risco elevado de sobrecarga ventricular esquerda, o que pode levar a insuficiência cardíaca pós-operatória. Portanto, é crucial que a gestão anestésica tenha como objetivo minimizar a sobrecarga de pré-carga e pós-carga, utilizando medicamentos e fluidoterapia adequados para reduzir o impacto sobre o sistema cardiovascular.

Durante a preparação para a cirurgia, a presença de insuficiência renal deve ser cuidadosamente considerada, especialmente se os vasos renais estiverem comprometidos. O monitoramento contínuo da pressão arterial invasiva e da função renal é essencial para ajustar o regime de anestesia e garantir a estabilidade hemodinâmica. Além disso, a necessidade de corticoterapia perioperatória em pacientes tratados com corticosteroides deve ser avaliada, visto que a supressão da função adrenal pode comprometer a recuperação pós-cirúrgica.

A escolha da anestesia depende não apenas da condição geral do paciente, mas também do tipo de procedimento a ser realizado. Em geral, a anestesia geral é preferível em comparação com a anestesia raquidiana, que pode levar a um bloqueio simpático e hipotensão, resultando em isquemia de órgãos vitais. No entanto, é essencial que o tipo de anestesia seja cuidadosamente planejado em conjunto com a equipe cirúrgica e de cuidados intensivos para minimizar os riscos durante a operação e no pós-operatório.

Além disso, deve-se monitorar de perto a função cardíaca, utilizando técnicas como ecocardiografia transesofágica para avaliar a função do ventrículo esquerdo, a presença de regurgitação valvular e a contractilidade miocárdica. Tais monitoramentos são essenciais para detectar qualquer alteração significativa que possa surgir durante o procedimento.

Em resumo, a gestão anestésica em crianças com estenose aórtica torácica e abdominal envolve uma abordagem multidisciplinar que considera todos os aspectos da fisiologia cardiovascular e renal, bem como as complicações associadas à hipertensão, insuficiência cardíaca e distúrbios metabólicos. A combinação de monitoramento rigoroso, ajustes dinâmicos na administração de medicamentos e controle preciso das condições hemodinâmicas são fundamentais para garantir a segurança do paciente e o sucesso da cirurgia.

Gestão Anestésica da Arritmia Intraoperatória Durante o Fechamento Transcateter de Defeito do Septo Ventricular

Durante o fechamento transcateter de um defeito do septo ventricular (VSD), a ocorrência de arritmias é um evento adverso relativamente comum. Essas arritmias, como a taquicardia supraventricular e outros tipos de distúrbios do ritmo cardíaco, podem surgir devido a diversas causas, como a manipulação inadequada do fio-guia, a estimulação da parede endocárdica ou ainda a compressão do occluder no sistema de condução cardíaco. No caso de uma paciente com diagnóstico pré-operatório de VSD do tipo perimembranoso e forame oval patente, foi observado um quadro de arritmias paroxísticas, que necessitaram de intervenção rápida e cuidadosa por parte da equipe médica.

A avaliação pré-operatória de pacientes com VSD é fundamental para garantir que o procedimento transcateter seja realizado com segurança. Além de avaliar as condições anatômicas do defeito, é crucial observar possíveis complicações como hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca. A classificação do defeito, por exemplo, a classificação de Anderson para VSD, divide os defeitos em tipos perimembranosos, musculares e subarteriais, sendo que cada tipo apresenta peculiaridades que podem influenciar a abordagem anestésica e a possibilidade de arritmias intraoperatórias.

No caso clínico descrito, a paciente foi monitorada de forma intensiva durante todo o procedimento. O ritmo cardíaco foi constantemente observado por meio de um eletrocardiograma (ECG), a pressão arterial não invasiva e a saturação de oxigênio (SpO2). Durante a realização da anestesia, foram administradas doses intravenosas de medicamentos como midazolam, propofol e sufentanil para induzir a sedação e facilitar o procedimento. Uma máscara laríngea descartável foi inserida para garantir a via aérea segura, enquanto a ventilação foi mantida sob controle, com parâmetros como pressão inspiratória e a fração de oxigênio ajustados conforme necessário.

Entretanto, apesar da preparação meticulosa e do controle anestésico, a paciente apresentou episódios de taquicardia supraventricular, com frequências cardíacas de até 200 batimentos por minuto e uma queda considerável na pressão arterial (82/36 mmHg). Estes episódios foram prontamente tratados pela equipe cardiológica, com a administração de medicamentos como dexametasona e propafenona, além de ajustes no fornecimento de oxigênio. Após a estabilização dos sinais vitais, o procedimento foi retomado e o fechamento do VSD foi realizado com sucesso.

É importante notar que a arritmia, em casos como este, é frequentemente uma resposta a estímulos mecânicos ou elétricos durante o procedimento. Quando ocorre uma taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular, a instabilidade hemodinâmica pode ser grave e requer intervenções imediatas, como a cessação da manipulação intracardíaca, administração de medicamentos antiarrítmicos, e, em casos extremos, a necessidade de desfibrilação ou até remoção do oclusor por meio de cirurgia aberta.

No pós-operatório, a paciente permaneceu estável, com o ECG mostrando ritmo sinusal e sem complicações significativas. A monitorização contínua garantiu que a pressão arterial e a saturação de oxigênio se mantivessem dentro dos limites normais, permitindo que a paciente fosse transferida para a enfermaria de cardiologia para observação adicional. No segundo dia pós-operatório, o ECG revelou ondas T notadas em alguns derivação, mas sem sinais de novas arritmias.

É essencial, portanto, que todos os membros da equipe médica, especialmente os anestesistas e cardiologistas, estejam preparados para lidar com essas complicações intraoperatórias. O tratamento imediato e eficaz das arritmias, a adaptação rápida das intervenções e a vigilância constante durante e após o procedimento são cruciais para o sucesso do fechamento transcateter do VSD e para a segurança do paciente.

Além disso, é importante que os profissionais estejam cientes das várias complicações que podem surgir com a utilização do oclusor transcateter, como a compressão do sistema de condução cardíaco, que pode levar a bloqueios atrioventriculares de alto grau ou até à síndrome de Adams-Stokes. Em tais casos, o uso de um marca-passo cardíaco temporário pode ser necessário. A monitorização precoce e a identificação rápida dessas complicações são fundamentais para evitar sequelas mais graves e garantir um resultado positivo no fechamento de VSD.

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