Lesões do osso temporal com fratura: como avaliar, manejar e compreender suas implicações clínicas

Traumas envolvendo o osso temporal, particularmente quando há fratura, configuram eventos clínicos de alta complexidade, exigindo uma abordagem integrada e uma avaliação sistemática para evitar sequelas otológicas e neurológicas. A história clínica pode ser limitada ou ausente, especialmente em pacientes politraumatizados, sendo essencial considerar a possibilidade de fratura temporal diante de sinais indiretos como equimose retroauricular (sinal de Battle), hemotímpano ou saída de líquor pelo conduto auditivo externo.

A avaliação inicial deve priorizar a estabilização segundo os protocolos de trauma avançado (ATLS), especialmente considerando o risco de lesão intracraniana e cervical. Uma vez estabilizado o paciente, realiza-se tomografia computadorizada (TC) de alta resolução do osso temporal, frequentemente associada à TC de encéfalo. A ressonância magnética (RM) pode ser indicada em casos de suspeita de lesão do parênquima cerebral ou fístula liquórica persistente.

A otoscopia pode revelar sangue, coágulos ou mesmo deformidades no conduto auditivo externo. Lacerações do meato auditivo externo, quando presentes, são geralmente manejadas de forma conservadora, mas é fundamental remover debris para permitir adequada visualização da membrana timpânica (MT).

A perfuração da MT secundária à fratura anelar timpânica deve ser monitorada por até 10 semanas, tempo suficiente para cicatrização espontânea em grande parte dos pacientes. Persistência além de 3–6 meses exige avaliação cirúrgica. A perda auditiva condutiva prolongada após a cicatrização da MT levanta suspeita de lesão da cadeia ossicular.

As lesões ossiculares, principalmente a luxação do incus (ocorrendo em cerca de 62% dos casos), podem incluir fraturas do estribo, processo longo do incus e cabo do martelo, além de fixações ossiculares por tecido cicatricial. A timpanotomia exploradora permite confirmar o diagnóstico e possibilita a reconstrução ossicular, preferencialmente utilizando os próprios ossículos do paciente. Os resultados funcionais costumam ser superiores aos observados em pacientes com otite média crônica, desde que a tuba auditiva esteja funcional.

Distúrbios vestibulares são frequentemente relatados após trauma do osso temporal, resultando tanto de lesão periférica quanto de dano difuso cerebral. A hipoatividade vestibular ipsilateral pode ser confirmada por testes calóricos e, mais recentemente, pelo vHIT (video head impulse test) de seis canais, que avalia a função dos canais semicirculares de forma objetiva e dinâmica.

Além disso, a timpanometria e a audiometria tonal liminar (PTA) são essenciais no acompanhamento do quadro auditivo. Um gap aéreo-ósseo persistente acima de 30 dB após

Como a Otite Média e a Mastoidite Aguda Devem Ser Tratadas em Crianças Pequenas?

A otite média aguda (OMA) é uma das condições mais comuns entre crianças, especialmente na faixa etária abaixo de 5 anos. Trata-se de uma inflamação rápida do ouvido médio, que pode ser desencadeada por uma infecção viral ou bacteriana, frequentemente após uma infecção respiratória superior. As formas mais graves de OMA podem evoluir para complicações como a mastoidite aguda, uma infecção séria que afeta a mastoide, a parte do osso temporal localizada atrás da orelha. A identificação e o manejo adequados dessas condições são essenciais para prevenir sequelas mais graves.

Quando uma criança apresenta sinais de OMA, como dor no ouvido e febre, especialmente quando a temperatura chega ou supera os 39°C, deve-se considerar um diagnóstico de OMA grave. Nessas situações, é essencial realizar exames para avaliar a presença de secreção no ouvido, como a otorreia, e determinar o tipo de infecção. O tratamento inicial deve ser baseado na administração de antibióticos intravenosos, especialmente em casos mais complicados ou quando os sintomas persistem por mais de 48 horas. A utilização de amoxicilina, co-amoxiclav ou claritromicina é comum, dependendo do agente patogênico identificado.

Em casos em que o tratamento antibiótico intravenoso não é eficaz ou quando surgem complicações, como abscesso subperiosteal ou qualquer outra complicação relacionada à mastoidite, a intervenção cirúrgica pode ser necessária. A drenagem da infecção por meio de uma miringotomia (incisão no tímpano) e, em casos mais graves, a mastoidectomia cortical, pode ser realizada para aliviar a pressão e remover o tecido infectado.

Por outro lado, a otite média com efusão (OME), muitas vezes confundida com a OMA, é caracterizada pela presença de líquido no ouvido médio sem sinais de infecção ativa. A OME pode ocorrer após uma infecção viral e é mais comum em crianças que sofrem de infecções respiratórias recorrentes. Em geral, a OME não apresenta sintomas tão evidentes, exceto por uma possível perda auditiva temporária, que pode afetar o desenvolvimento da fala em crianças pequenas. Embora a OME em si não seja uma condição infecciosa, ela pode predispor à infecção do ouvido médio se o líquido não for drenado adequadamente.

A etiologia da OME está associada a várias causas, incluindo disfunções da tuba auditiva e a produção excessiva de muco nas vias aéreas superiores, podendo ser exacerbada por alergias ou exposição a irritantes como o fumo passivo. No entanto, embora a alergia e o fumo sejam frequentemente citados como fatores de risco, não há consenso conclusivo sobre sua real importância na gênese da doença. Em crianças menores de 2 anos, cerca de 91% terão pelo menos um episódio de OME até essa idade, o que destaca a alta prevalência desta condição.

É importante ressaltar que a abordagem terapêutica da OME envolve principalmente a monitorização, já que muitas vezes a condição resolve-se espontaneamente. No entanto, em casos de persistência por mais de 12 semanas ou episódios recorrentes, pode ser necessário recorrer a intervenções como a colocação de tubos de ventilação para facilitar a drenagem do líquido e evitar infecções secundárias.

A gestão dessas condições exige uma avaliação criteriosa, pois o diagnóstico precoce e o tratamento adequado podem evitar complicações graves e garantir um desenvolvimento saudável da criança. A combinação de antibióticos e, quando necessário, intervenções cirúrgicas, como a drenagem ou até a mastoidectomia, são fundamentais no tratamento das formas graves de OMA e mastoidite. Além disso, o acompanhamento contínuo para monitorar a resolução da OME é essencial para prevenir sequelas auditivas a longo prazo.

Além disso, é fundamental que pais e profissionais de saúde reconheçam a importância da prevenção. As infecções respiratórias, especialmente em ambientes com alto risco de transmissão, como creches e escolas, são gatilhos comuns para o desenvolvimento da OMA e OME. A vacinação, o controle de doenças respiratórias e a redução da exposição a agentes irritantes são medidas preventivas que podem diminuir a incidência dessas condições. A educação sobre os sinais e sintomas precoces também é uma ferramenta valiosa para evitar complicações graves e garantir que as crianças recebam o tratamento adequado em tempo hábil.

Como a Rinomanometria e a Rinometria Acústica Contribuem para o Diagnóstico e Tratamento da Obstrução Nasal

A rinometria acústica, por sua vez, é uma técnica que se foca em identificar áreas de obstrução e monitorar restrições locais da via aérea nasal. Ambas as técnicas têm um papel complementar no diagnóstico e no acompanhamento da obstrução nasal, com a rinomanometria oferecendo uma visão quantitativa da resistência nasal e a rinometria acústica identificando especificamente os locais de estreitamento nasais. A medição do fluxo nasal inspiratório pico (PNIF) é uma abordagem prática, rápida e de baixo custo para avaliar a obstrução nasal, sendo amplamente utilizada tanto em contextos clínicos como em pesquisas. No entanto, o PNIF, por ser dependente do esforço do paciente, pode apresentar resultados falsos positivos, especialmente em indivíduos com dificuldades para gerar o esforço necessário para realizar a manobra corretamente.

É essencial que a escolha do tratamento para obstrução nasal seja individualizada, levando em conta o diagnóstico preciso e as preferências do paciente. Além disso, deve-se evitar abordagens "trabalhistas" que simplesmente recomendem a cirurgia nasal devido ao fracasso do tratamento médico sem uma avaliação diagnóstica completa. A identificação de outras condições, como a obstrução nasal perceptiva e o colapso da válvula nasal, deve ser considerada em pacientes com queixas persistentes.

Testes de alergia, como o teste cutâneo e a medição de IgE específico para alérgenos por meio do teste radioalergossorvente (RAST), são fundamentais na avaliação de pacientes com rinite alérgica e pólipos nasais. Esses testes ajudam a identificar os alérgenos responsáveis pela obstrução nasal e permitem que se proponham mudanças comportamentais, como a evitação de alérgenos específicos. A realização desses testes é particularmente importante para pacientes com histórico de atopia, pois as informações adquiridas podem influenciar decisões sobre o uso de medicamentos, oferecendo opções mais eficazes de tratamento.

Além disso, é importante destacar que a abordagem cirúrgica não deve ser excessivamente agressiva. Embora o objetivo da cirurgia nasal seja melhorar a função respiratória, "mais espaço" na via aérea nasal não significa necessariamente melhor função. O excesso de remoção de tecido pode levar à perda das funções normais do nariz, como o aquecimento e a filtragem do ar inspirado. Portanto, a preservação de uma resistência nasal mínima é crucial para garantir uma função nasal eficaz após a intervenção.

O papel da tomografia computadorizada (TC) e da ressonância magnética (RM) na avaliação da obstrução nasal é fundamental quando se considera causas estruturais, como o desvio de septo ou a presença de lesões nasais. Embora essas modalidades de imagem não sejam frequentemente indicadas para avaliar as causas mais comuns de obstrução, como rinite ou deformidade septal, elas podem ser indispensáveis em casos mais complexos, como em pacientes com sinusite crônica ou pólipos nasais, onde uma investigação pré-operatória detalhada é necessária.

Por fim, um diagnóstico preciso da obstrução nasal exige uma avaliação abrangente, que inclua não apenas exames objetivos, mas também uma compreensão detalhada da história clínica do paciente. O tratamento deve sempre ser adaptado à causa subjacente da obstrução, e a abordagem terapêutica deve ser cuidadosamente planejada para evitar intervenções excessivas que possam comprometer a função nasal.

Como garantir a via aérea segura em casos graves de epiglotite aguda em adultos?

Uma vez garantida a via aérea, deve-se proceder à laringoscopia direta e faringoscopia sob anestesia geral, com coleta de material da epiglote para cultura e hemocultura antes do início dos antibióticos. O antibiótico de escolha é uma cefalosporina de terceira geração, com amplo espectro. A introdução precoce de corticosteroides intravenosos reduz significativamente o tempo de internação, inclusive na UTI, e melhora a evolução clínica. Adicionalmente, o uso de Heliox (mistura de 79% hélio e 21% oxigênio) pode ser considerado. Devido à sua densidade reduzida, o Heliox flui mais facilmente por vias aéreas estreitadas, embora não seja possível fornecer uma concentração de oxigênio superior a 21% por esse meio.

Em pacientes com via aérea crítica e risco elevado de falha na intubação orotraqueal, a traqueostomia sob anestesia local com o paciente acordado é o procedimento de escolha. A paralisia farmacológica para facilitar a intubação pode resultar em perda completa do tônus da via aérea e impossibilidade de ventilação. Por isso, manter a respiração espontânea, mesmo sob anestesia, é preferível, ainda que torne a intubação mais difícil. A broncoscopia rígida, cricotireoidotomia ou ventilação por jet ventilation podem ser alternativas emergenciais em casos extremos.

O tempo ideal para a extubação geralmente é entre 48 a 72 horas após a estabilização clínica e terapêutica, com base na avaliação endoscópica diária. Decisões quanto ao momento seguro da extubação devem ser pautadas não apenas na resolução clínica, mas também na resolução anatômica da obstrução laringotraqueal.

A vigilância pós-intervenção deve continuar atenta à formação de complicações infecciosas, edema residual, e ao risco de sequelas estruturais na laringe, que podem comprometer a fonação e a deglutição. O acompanhamento com reavaliações endoscópicas periódicas e eventual suporte fonoaudiológico são necessários até a plena recuperação funcional do paciente.