Como tratar o prurido intratável e os desafios neurológicos e imunológicos da coceira crônica?

A coceira é uma das queixas mais debilitantes na prática dermatológica, não apenas por seu impacto físico, mas pelo sofrimento psicológico que acarreta. O tratamento eficaz do prurido requer entendimento profundo de suas múltiplas vias patofisiológicas. Entre as abordagens mais potentes contra a coceira estão os inibidores de JAK, especialmente upadacitinibe e abrocitinibe, que superam em eficácia mesmo o já estabelecido dupilumabe. Tralokinumabe se mostra menos eficaz nesse aspecto, e o baricitinibe, embora útil em outras frentes, decepciona no combate ao prurido.

O nemolizumabe, por sua vez, atua de maneira rápida e impactante. Uma única injeção pode provocar melhora significativa, sobretudo em aspectos como o sono e o desconforto noturno, já nas primeiras quatro semanas. No entanto, seu efeito sobre a inflamação é menos robusto quando comparado a bloqueadores de IL-4 e IL-13. Isso limita sua utilidade em dermatite atópica inflamatória, mas o posiciona como excelente recurso contra formas com pouca inflamação, como liquenificação crônica.

Drogas com ação gabaérgica, como a gabapentina, são particularmente úteis em casos de prurido neuropático, prurido relacionado à insuficiência renal crônica, coceira idiopática persistente e mesmo em linfomas cutâneos como o CTCL. A titulação cuidadosa da dose é crucial, sobretudo em pacientes idosos, onde efeitos sedativos podem ser exacerbados por outras medicações. Começa-se com 100 mg à noite, podendo aumentar gradativamente conforme tolerância.

Um suplemento pouco convencional, a beta-alanina — normalmente associado à performance esportiva — demonstrou benefício significativo em prurido aquagênico, condição rara e notoriamente resistente. Paralelamente, alterações nos receptores opioides também desempenham papel na modulação da coceira crônica: superexpressão dos receptores μ aumenta o prurido, enquanto os receptores κ exercem efeito regulador inibitório. Daí o interesse em agentes como butorfanol, um inalador que atua como agonista κ e antagonista μ, eficaz contra prurido intratável e sem potencial aditivo significativo.

Já a disestesia pudenda, típica de homens magros e idosos, manifesta-se como prurido perineal decorrente de pequenas compressões nervosas durante o ato de sentar. Nestes casos, cremes tópicos com gabapentina entre 6% e 12%, creme de doxepina ou mesmo lidocaína local — aplicada com cautela — podem ser eficazes.

O escroto vermelho e pruriginoso, conhecido como "red bag syndrome", representa uma neuropatia caudal, e o desconforto noturno com sensação de queimação pode simular dermatite, mas na verdade não é uma erupção. O tratamento inclui SSD uma vez ao dia, TAC 0,025% duas vezes ao dia conforme necessidade, e gabapentina 100 mg à noite. Quando o quadro é refratário, aumenta-se para 300 mg e avalia-se progressivamente outras classes: pregabalina, naloxona e, em último caso, antidepressivos tricíclicos — mais eficazes para sensações de queimação.

Na insuficiência renal terminal, o prurido urêmico afeta ao menos metade dos pacientes e não guarda correlação direta com níveis de creatinina ou duração da diálise. A resposta às terapias convencionais é pobre; corticosteroides e anti-histamínicos falham. A fototerapia pode ajudar, mas aumenta o risco de câncer cutâneo — o que exige ponderação, especialmente em potenciais transplantados. O transplante renal continua sendo a solução definitiva. A xerose generalizada é frequente e mais prevalente na diálise peritoneal, sendo essencial o uso de emolientes lipídicos e queratolíticos suaves.

Pacientes com insuficiência renal e linfoma frequentemente desenvolvem prurido severo que leva à escoriação profunda, culminando em doenças perforantes como a de Kyrle, onde o organismo tenta eliminar queratina de forma transepidérmica.

Na diabetes, o prurido é mais localizado do que se imaginava anteriormente. A hipótese de prurido generalizado foi abandonada, concentrando-se agora em manifestações focais.

Por fim, é importante lembrar que o prurido crônico raramente responde a uma única abordagem terapêutica. A combinação de terapias dirigidas às vias inflamatórias, neurológicas e metabólicas costuma ser a chave para o controle adequado. Compreender a etiologia multifatorial da coceira, reconhecer padrões clínicos e associar sintomas a disfunções sistêmicas permite conduzir o paciente de forma mais precisa e eficaz. O manejo do prurido vai além da pele: é necessário escutar com atenção, observar com acuidade e tratar com inteligência terapêutica.

Como diferenciar nevos atípicos de melanomas e por que isso é tão complexo?

A distinção entre nevos displásicos e melanomas permanece um dos grandes desafios tanto na prática clínica quanto na patologia dermatológica. Moles com aparência clínica ou histológica “estranha” são frequentemente superinterpretados como melanomas, sobretudo em pacientes com histórico de melanoma. Mesmo patologistas experientes podem discordar na classificação dos nevos displásicos. Isso se agrava com os chamados nevos de locais especiais — como palmas, plantas, genitália, orelhas — que possuem atipias histológicas intrínsecas ao seu local, podendo simular malignidade.

Apesar das nuances diagnósticas, uma informação central pode ser tranquilizadora: uma lesão é melanoma ou não é. A noção de “pré-melanoma” não tem respaldo biológico direto. Lesões descritas como tendo atipia leve ou moderada ainda se enquadram, biologicamente, como nevos benignos. A linguagem da patologia pode causar alarme desnecessário, mas a biologia da lesão deve ser o guia da conduta clínica.

O desafio cirúrgico do lentigo maligno está em sua extensão subclínica. Excisões simples podem deixar margens comprometidas, resultando em alta taxa de recorrência. Técnicas como o Mohs cirúrgico lento — com cortes permanentes em vez de congelados — podem ser utilizadas, embora demandem mais tempo e apresentem taxas discretamente superiores de falha em comparação ao Mohs convencional. O uso de imiquimode diário por 12 semanas é uma alternativa para lesões extensas, mas há risco de recorrência amelanótica, o que dificulta o diagnóstico futuro.

Melanomas acral-lentiginosos, embora pouco frequentes (5–10% dos casos), são o tipo mais comum entre negros e asiáticos. Seu desenvolvimento está mais relacionado a trauma crônico do que à exposição solar, o que os torna ainda mais difíceis de detectar precocemente. Um exemplo extremo é o melanoma subungueal, raro, mais frequente em nativos americanos, asiáticos e negros, e associado a prognóstico reservado. A destruição ungueal e a presença do sinal de Hutchinson — pigmentação que se estende à pele ao redor da unha — são achados clássicos, mas inespecíficos.

O diagnóstico diferencial de melanoniquia (alteração de cor na unha) inclui desde ativação melanocítica (linhas cinzas finas e uniformes), até nevos benignos (bandas paralelas regularmente espaçadas, presentes por toda a vida) e melanomas verdadeiros, nos quais o pigmento costuma se estender à cutícula e dobra ungueal. Lesões traumáticas geralmente se movem com o crescimento da unha e desaparecem com o tempo.

A biópsia deve ser conduzida de forma a capturar a região mais espessa e atípica da lesão, evitando, sempre que possível, biópsias parciais. A técnica de shave profundo é preferida por permitir análise adequada da espessura e margens periféricas. Caso pigmento permaneça visível após o primeiro shave, este deve ser repet

Quais são as principais dermatoses associadas à gravidez e suas implicações clínicas?

A colestase intra-hepática da gravidez caracteriza-se pela ausência de lesões primárias, apresentando-se apenas excoriações e prurigo decorrentes do prurido intenso. O tratamento padrão envolve a administração de ácido ursodesoxicólico, que reduz os níveis séricos de ácidos biliares. As complicações fetais podem ser graves, incluindo natimorto, sofrimento fetal e prematuridade, enquanto para a mãe há risco aumentado de hemorragia pós-parto, frequentemente atribuída à deficiência de vitamina K pela esteatorreia. Esse quadro também pode recidivar em gestações subsequentes ou com uso de contraceptivos orais.

A psoríase pustulosa da gravidez, ou impetigo herpetiforme, surge habitualmente no terceiro trimestre, com início nas regiões de flexura, como a virilha. Está frequentemente associada à hipocalcemia e deficiência de vitamina D. O tratamento implica correção do quadro eletrolítico, administração de prednisona em doses elevadas com posterior desmame, e monitoramento rigoroso das complicações maternas e fetais. Entre estas, destacam-se natimorto, insuficiência placentária, insuficiência cardíaca e renal maternas. A resolução ocorre geralmente com o parto, porém a recidiva é comum em gestações futuras ou com o uso de anticoncepcionais orais.

Dentre as condições cutâneas que acometem as puérperas e lactantes, o eczema do mamilo merece destaque. É frequente em mães que amamentam devido à umidade constante e ao trauma mecânico causado pela sucção, manifestando-se como lesões pruriginosas, eritematosas e descamativas, geralmente bilaterais. A persistência unilateral ou a ausência de resposta ao tratamento devem levantar suspeita de doença de Paget mamária, um carcinoma in situ que pode se apresentar com aspecto eczematoso, predominando em mulheres de meia-idade. A confirmação diagnóstica é obtida pela biópsia e mamografia, sendo imprescindível o tratamento do câncer de base.

O carcinoma cutâneo de mama é a neoplasia com maior incidência de metástases para a pele em mulheres, apresentando formas clínicas variadas, incluindo carcinoma de Paget, carcinoma erisipeloide, carcinoma em cuirasse, alopecia neoplásica e nódulos metastáticos distantes. Importa ressaltar que lesões cutâneas em mamas também podem indicar metástases de cânceres de outras origens.

A mastite puerperal é uma infecção comum durante a lactação, decorrente da obstrução dos ductos mamários associada à colonização por Staphylococcus ou Streptococcus. Clinicamente, manifesta-se por hiperemia, edema, calor e dor localizados em uma região da mama. O tratamento inclui compressas mornas, amamentação frequente e antibióticos orais com cobertura para os agentes envolvidos. Em casos raros, pode evoluir para abscesso, exigindo drenagem cirúrgica e antibioticoterapia mais intensiva.

Entre as dermatoses infantis benignas, destacam-se o edema hemorrágico agudo da infância, com edema facial e evolução espontânea em poucas semanas; a necrose de gordura subcutânea do recém-nascido, associada a tratamentos de hipotermia e potencial complicação por hipercalcemia; a pustulose melanótica transitória, comum em bebês negros e autolimitada; e a acropustulose da infância, caracterizada por lesões pustulares intensamente pruriginosas que desaparecem espontaneamente em meses. O eritema tóxico neonatal, frequente e benigno, apresenta lesões migratórias e é diagnosticado clinicamente pela presença de eosinófilos no exame histológico.

Outras condições importantes incluem a melanocitose dérmica, predominante em pele de cor, que tende a regredir com o tempo, e a miliária cristalina, resultado da obstrução dos ductos sudoríparos, que se resolve espontaneamente e não se confunde com as milias.

Cistos palatais e gengivais do recém-nascido, como pérolas de Epstein, nódulos de Bohn e cistos da lâmina dentária, são lesões benignas, autolimitadas e assintomáticas, desaparecendo em semanas.

No contexto hospitalar, destaca-se a doença enxerto versus hospedeiro (DECH) aguda, que pode ocorrer após transplantes alogênicos de medula óssea ou células-tronco hematopoiéticas. Caracteriza-se por eritema macular no tronco, couro cabeludo e palmas/pés, podendo assumir padrão alvoide e evoluir para formas graves com eritema extenso e formação de bolhas, exigindo biópsia para confirmação e classificação em graus de severidade.

Como escolher, manusear e aplicar suturas com precisão cirúrgica?

É essencial compreender a profundidade dos planos anatômicos antes de qualquer incisão. Por exemplo, na região do couro cabeludo, a derme é mais fibrosa, o que facilita a fixação dos pontos, mas se não se alcançar a subgálea com os fios de sutura, as bordas da ferida não se aproximarão corretamente e tenderão a deslizar. Cada local anatômico apresenta características específicas: no nariz, trabalha-se em plano submuscular; na região periorbital, acima do orbicular do olho; na orelha, superficial à pericôndrio. Esses detalhes devem ser de domínio absoluto antes da cirurgia, não apenas por motivos práticos, mas também por seu valor em exames teóricos.

Evitar a secção de gordura sempre que possível reduz o risco de necrose gordurosa e, por conseguinte, a chance de infecção. O respeito pelos tecidos é um princípio técnico e ético.

Na manipulação das suturas, a atenção aos detalhes práticos eleva o nível do procedimento. Os fios profundos não devem deixar "rabos" — devem ser cortados rente ao nó. Já os fios superficiais devem deixar pequenas extremidades, variando conforme a área: mais curtos no rosto, mais longos no tronco ou membros inferiores. O uso preciso da tesoura também conta: se não estiver cortando adequadamente, deve-se ajustar a angulação ou usar a parte mais próxima do pivô. Contudo, o ideal é manter a precisão nas pontas das lâminas.

Deve-se evitar deixar caudas longas para depois cortar — além de desperdiçar material, compromete a limpeza do campo. Puxar mais fio antes de fazer o nó previne esse erro. Se acabar puxando demais e restar apenas um segmento muito curto, empurrar o fio pela extremidade longa é mais eficaz do que tentar pinçar uma ponta mínima.

A delicadeza com a pinça é outro ponto crítico. Ela deve ser utilizada como um gancho, apenas para mobilizar a pele e jamais para segurá-la com força. O ideal é posicioná-la o mais próximo possível da epiderme, ampliando a visibilidade da derme durante a sutura.

Se um ponto não estiver ideal, o mais sensato é removê-lo e refazê-lo, especialmente em áreas onde o resultado estético é crucial — lábios, pálpebras, glabela. A perfeição supera a velocidade, que virá naturalmente com o tempo e a repetição.

A escolha da agulha e do fio é profundamente contextual. Agulhas de número maior são menores e mais frágeis, sendo mais suscetíveis à deformação. A escolha entre agulhas convencionais (PC) e reverse cutters influencia diretamente na forma de penetração do tecido. As convencionais exigem entrada mais plana e permitem repouso sobre o tecido sem cortá-lo, enquanto as reverse requerem entrada perpendicular e são mais eficazes em tecidos sob tensão, ainda que dificultem a eversão.

A escolha ideal do fio depende da localização e das características individuais do paciente. O couro cabeludo, por exemplo, impõe alta tensão e se beneficia de fios mais fortes, como o Vicryl 3-0 PS-2. Braços atróficos de idosos com pele solarizada não toleram agulhas grandes. Um bom ponto de partida pode ser o Monocryl 4-0 em face e pescoço (5-0 em áreas de baixa tensão como pálpebras); para tronco, Vicryl 3-0 geralmente é apropriado. Em pacientes com mamas volumosas ou obesos, são necessários pontos mais profundos e fios mais resistentes.

Durante o fechamento primário, o controle da hemostasia é a prioridade. A posição do paciente deve maximizar a tensão no local — por exemplo, o braço totalmente estendido ou a escápula apoiada em travesseiro. Suturas devem começar no ponto mais alto para evitar interferência do sangue. Já as incisões, se possível, iniciam-se no ponto mais baixo, aproveitando a gravidade a favor.

Nos pontos profundos, quanto mais derme for capturada, menor será a quantidade de fio utilizada, menor o espaçamento e maior a eversão — o que é benéfico na maioria dos casos, pois reduz a tensão sobre a epiderme durante a cicatrização. Contudo, em locais onde a pele é naturalmente flácida, essa eversão não terá efeito significativo e pode até ser indesejável, como na orelha, pálpebra, glabela, pescoço e tórax (mais propensos a queloides).