Como tratar deformidades no tornozelo em artrite reumatoide: fixação, artrodese e artroplastia

Na abordagem das deformidades do tornozelo associadas à artrite reumatoide, o método cirúrgico escolhido deve considerar o grau da deformidade, a qualidade óssea e as condições dos tecidos moles. Para deformidades leves a moderadas, inferiores a 10 graus, a técnica preferida é a artrodese via acesso anterior, com fixação realizada por meio de três parafusos compressivos de 6,5 mm: um posicionado do tibial posterior para o tálus anterior, conhecido como "home-run", e dois do tibial anterior para o tálus posterior. A compressão é o princípio fundamental para a consolidação óssea, independente da técnica de fixação utilizada. Embora nem sempre seja necessário o enxerto ósseo, a osteoporose frequentemente presente nos pacientes reumáticos torna o uso de autoenxerto ou aloenxerto uma prática comum. O uso de placas anatômicas bloqueadas é reservado para casos de osteoporose severa, fixação instável ou revisões em não união da artrodese.

A artrodese artroscópica apresenta vantagens significativas, como menor agressão dos tecidos moles, redução do risco infeccioso, menor tempo de hospitalização e menor incidência de complicações. Contudo, limitações técnicas impedem correções angulares, o que contraindica seu uso em deformidades importantes. Para deformidades angulares severas, tanto em valgo quanto em varo, recomenda-se inicialmente abordar o ápice da deformidade para correção angular, evitando a tensão excessiva dos tecidos moles durante o fechamento, o que poderia levar à necrose e infecção. A abordagem transfibular, com osteotomia proximal preservando a vascularização posterior, permite adequada visualização da articulação tibiotalar. A fíbula, após osteotomia, pode ser utilizada como enxerto na fusão, com fixação adicional através de parafusos entre fíbula, tíbia e tálus. Correções em valgo muitas vezes exigem ressecção medial da tíbia via abordagem medial separada para alinhamento adequado. A ressecção de osteófitos anteriores é essencial para evitar a posição em equino.

A fixação externa para artrodese tem aplicação restrita, indicada principalmente em presença de infecção ou não união associada a condições desfavoráveis dos tecidos moles. A não união é uma complicação presente em cerca de 12% dos casos, com fatores de risco como artrite reumatoide, obesidade, tabagismo, infecção e experiência cirúrgica. Além disso, a má posição após a consolidação está geralmente relacionada à osteoporose ou falhas técnicas. Complicações nos tecidos moles, incluindo necrose, deiscência e infecções, demandam atenção especial no manejo destes pacientes.

A artroplastia total do tornozelo (TAA) surge como alternativa à artrodese, visando preservar a mobilidade, melhorar a marcha e reduzir a dor, além de proteger articulações adjacentes da sobrecarga. Embora os resultados em pacientes com artrite reumatoide possam ser comparáveis ou superiores aos da osteoartrite pós-traumática, complicações são frequentes devido à qualidade óssea inferior e alterações nos tecidos moles, aumentando o risco de reoperações. Estudos demonstram bons resultados funcionais e sobrevida do implante, mas com alta incidência de complicações radiológicas e de tecidos moles, como linhas radiolucentes, subsidence, fraturas intraoperatórias e infecções profundas. O candidato ideal para TAA apresenta doença reumatoide controlada, deformidade até 10 graus, ausência de crise inflamatória ativa e alinhamento adequado, além de condições ósseas favoráveis sem cistos subcondrais extensos ou osteoporose avançada.

Para deformidades mais complexas que envolvem o subtalar e o tornozelo, a artrodese tibiotalocalcaneana (TTC) é indicada como procedimento de salvamento, embora implique na perda total da mobilidade destas articulações. O uso de hastes intramedulares compressivas permite fixação estável e permite carga precoce, fundamental em pacientes com osteopenia/osteoporose, facilitando a reabilitação.

A panartrodese, que envolve a fusão das articulações talonavicular, calcaneocuboide, subtalar e tornozelo, é indicada para deformidades graves e sintomáticas, apesar da perda funcional inerente. Estudos relatam resultados positivos quanto à redução da dor e melhora na qualidade de vida física e mental, sendo a sobrecarga das articulações médias do pé um achado radiológico que não necessariamente se traduz em piora clínica.

Além dos aspectos técnicos e anatômicos, é fundamental reconhecer que o sucesso do tratamento depende da avaliação multidimensional do paciente reumático: controle da doença inflamatória, otimização das condições clínicas e nutricionais, manejo da osteoporose e atenção rigorosa às complicações locais e sistêmicas. A experiência do cirurgião e a seleção criteriosa da técnica adequada para cada caso são decisivas para minimizar complicações e promover a melhor funcionalidade possível.

Como a Pronação do Primeiro Metatarso Influencia o Tratamento e Recidiva do Hallux Valgus

A posição do sesamoide é um dos fatores que pode estar relacionado à recidiva de um bunion operado. Esse é um aspecto importante, pois sua observação ajuda a entender melhor a dinâmica da deformidade. Em uma radiografia de pé em carga (AP), é possível também estimar a pronação da coluna medial. Isso é feito através da análise do contorno lateral da cabeça do metatarso. Quando a cabeça do metatarso passa a ter uma forma progressivamente mais arredondada, isso indica uma pronação (rotação externa) do metatarso. A pronação moderada, inferior a 20 graus, é manifestada por um contorno lateral da cabeça metatarsal que se apresenta como uma linha mais reta ou quadrada, com uma leve curvatura arredondada proximal à articulação.

À medida que a pronação aumenta (de 20 a 30 graus), o contorno lateral da cabeça do metatarso se torna completamente arredondado, sem ângulos ou bordas, e a curvatura da cabeça do metatarso se alinha com a articulação metatarsofalângica (MTP). Quando a pronação ultrapassa 30 graus, a forma lateral da cabeça metatarsal torna-se uma curva contínua e sem variações, o que caracteriza a pronação severa. Esse fenômeno pode ser medido com maior precisão através da tomografia computadorizada de carga (WBCT), que utiliza a linha de carga como referência para calcular o ângulo entre essa linha e a linha que vai da faceta medial do sesamoide medial até a faceta lateral do sesamoide lateral.

Estudos mostram que, em pacientes com hallux valgus, o ângulo de pronação do primeiro metatarso é, em média, 10 graus maior em comparação com pés normais. A pronação do primeiro raio em pés sem hallux valgus pode variar de 0 a 15 graus. Para corrigir o hallux valgus, é necessário corrigir aproximadamente 22 graus de pronação. No entanto, a origem exata dessa pronação ainda não está completamente determinada, embora se saiba que ela afeta toda a coluna medial do pé, incluindo as articulações naviculocuneiforme, intercuneiforme, cuneometatarsal e metatarsofalângica. Estudos cadavéricos recentes confirmaram que a pronação afeta toda a coluna medial.

Outro fator crucial para o entendimento da deformidade é o ângulo DMAA (Ângulo da Articulação Metatarsofalângica Distal). O DMAA descreve a orientação da articulação metatarsofalângica em relação ao eixo do metatarso. Esse valor é um fator determinante na recorrência do hallux valgus, sendo essencial tanto em casos juvenis quanto em adultos. Sua medição é feita entre a linha do eixo do primeiro metatarso e a linha que é paralela à superfície da articulação MTP. Vale destacar que o DMAA não deve ser confundido com a pronação do metatarso.

A hipermobilidade da coluna medial tem sido um tema discutido em vários estudos ao longo dos anos. Alguns pesquisadores, como Kimura, recentemente utilizaram a tomografia computadorizada de carga para estudar esse fenômeno. Outros, como Coughlin, apontaram que a hipermobilidade observada em casos de hallux valgus é corrigida após osteotomias corretivas, não sendo causa de deformidade por si só, mas um efeito de desalinhamento esquelético e desequilíbrio muscular. No entanto, em cerca de 5% dos casos operados, a hipermobilidade patológica pode ser identificada, especialmente quando há hiperlaxidade não diagnosticada (como no caso das síndromes de Marfan ou Ehlers-Danlos). Nesses casos, após a correção, o ângulo intermetatarsal não se corrige como esperado, o que evidencia uma hipermobilidade patológica do meio do pé.

Em casos de hiperlaxidade, é possível identificar incongruências ou assimetrias nas articulações TMT (tarsometatarsal) nas radiografias, o que indica que uma fusão das articulações TMT e intercuneiforme pode ser necessária para corrigir o problema. A hipermobilidade deve ser corrigida com fixações adicionais, como parafusos ou "botões de sutura", que estabilizam a coluna medial e intermediária do pé.

Embora o tratamento conservador para o hallux valgus não mostre eficácia em corrigir a deformidade de forma permanente, ele pode ser útil no alívio da dor. Entre os métodos conservadores, incluem-se o uso de fitas adesivas, protetores de silicone para bunion, almofadas de silicone para metatarso (frequentemente indicadas para metatarsalgia associada) e órteses noturnas, que nem sempre são bem toleradas pelos pacientes. O mais importante, no entanto, é evitar o contato direto com áreas dolorosas do pé, oferecendo alívio temporário até que uma correção cirúrgica possa ser realizada.