Gestão Inicial Pós-Operatória de Pacientes com Suporte Circulatório Mecânico Duradouro

A equipe responsável pelo cuidado de pacientes com suporte circulatório mecânico duradouro (DMCS) deve estar extremamente atenta à identificação precoce de problemas pós-operatórios para garantir um desfecho ótimo. Um passo inicial e crucial na gestão pós-operatória desses pacientes é assegurar a estabilidade hemodinâmica e a hemostasia antes da transferência para a UTI. O papel do ecocardiograma transesofágico é fundamental na orientação da gestão de volume e inotrópicos, especialmente antes da transferência dos pacientes da sala de cirurgia para a UTI.

A transição do cuidado da sala de cirurgia para a UTI representa um momento crítico no manejo pós-operatório dos pacientes de cirurgia cardíaca e deve incluir uma transferência sistemática de informações da equipe cirúrgica, anestesiologista e enfermeiros da sala de cirurgia para a equipe da UTI. Esta transferência de informações deve abranger dados demográficos do paciente, histórico médico, alergias, indicação para a cirurgia, gestão das vias aéreas, acesso vascular e detalhes sobre medicamentos usados e reações adversas, tanto pré-operatórias quanto pós-operatórias.

Além disso, é essencial incluir informações sobre as complicações ou eventos ocorridos durante a cirurgia, como o tempo de circulação extracorpórea (CEC) e de clamping aórtico, complicações durante a descontinuação da CEC, necessidade de suporte circulatório mecânico temporário, administração de produtos sanguíneos e outros fluidos. O monitoramento invasivo deve ser usado para garantir uma avaliação contínua e precisa dos parâmetros hemodinâmicos. Isso inclui o uso de linhas arteriais para monitoramento contínuo da pressão arterial, oximetria de pulso contínua, cateter Swan-Ganz para medir a pressão venosa central, pressão arterial pulmonar e débito cardíaco, além do monitoramento contínuo da saturação de oxigênio venosa mista e da temperatura corporal. A instalação de um cateter urinário é necessária para monitorar a produção urinária com precisão.

Os objetivos hemodinâmicos iniciais incluem a manutenção de uma pressão arterial média (MAP) entre 70–90 mmHg e um índice cardíaco (CI) superior a 2,2 L/min/m². Se a pressão venosa central (PVC), a pressão arterial pulmonar (PAP) e a pressão de enclausuramento capilar pulmonar (PCWP) estiverem baixas, sugerindo um estado de volume insuficiente, deve-se iniciar a administração de líquidos. A utilização de albumina 5% pode ser preferida nesses casos, embora soluções cristaloides também possam ser consideradas. Caso o paciente não exija transfusão sanguínea (as diretrizes para transfusão serão discutidas mais adiante), a reposição de volume é a prioridade.

No que diz respeito ao uso de vasopressores e inotrópicos, esses devem ser administrados de forma cuidadosa para alcançar os objetivos hemodinâmicos de MAP e CI, uma vez que a velocidade e o fluxo do DMCS estejam otimizados. Agentes catecolaminérgicos com propriedades inotrópicas comuns, como epinefrina, norepinefrina e dobutamina, são frequentemente utilizados. A norepinefrina e a epinefrina têm atividade vasopressora, enquanto a dobutamina, um inodilatador, possui propriedades tanto inotrópicas quanto vasodilatadoras, frequentemente sendo utilizada em conjunto com vasopressores para manter um MAP adequado.

Além disso, é importante compreender que, em casos raros de vasoplegia refratária, o uso de metileno azul e/ou hidroxicobalamina pode ser considerado, embora as evidências para seu uso em choque vasodilatador sejam limitadas. A experiência clínica de muitos centros sugere que esses agentes podem ser eficazes, especialmente quando o paciente está em uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina ou bloqueadores dos receptores da angiotensina. O metileno azul, por exemplo, pode melhorar a resposta hemodinâmica em pacientes com vasoplegia após cirurgia cardíaca.

O gerenciamento hemodinâmico inicial após cirurgia cardíaca é, portanto, um processo dinâmico e interdependente, que envolve múltiplos profissionais e estratégias terapêuticas para atingir a estabilidade hemodinâmica e garantir a recuperação do paciente. O manejo adequado dos pacientes com DMCS exige, além de uma vigilância contínua dos parâmetros hemodinâmicos, um conhecimento profundo das especificidades de cada caso, levando em consideração a história clínica prévia, a resposta ao tratamento e as complicações durante a cirurgia.

Como Diagnosticar e Tratar a Trombose em Dispositivos de Assistência Ventricular Esquerda (LVAD)

A trombose do dispositivo de assistência ventricular esquerda (LVAD) continua sendo um dos maiores desafios enfrentados no manejo de pacientes com insuficiência cardíaca avançada, especialmente com os dispositivos de fluxo contínuo, como os modelos de segunda geração. A trombose pode levar a sérios comprometimentos hemodinâmicos, incluindo falência total do dispositivo, parada cardíaca e até morte. Por isso, a identificação precoce e o tratamento eficaz são cruciais para evitar complicações graves.

O diagnóstico da trombose do LVAD pode ser desafiador, pois os métodos convencionais, como a tomografia computadorizada (CTA), possuem alta especificidade, mas baixa sensibilidade para detectar a trombose no rotor do dispositivo. A presença de artefatos na imagem pode dificultar a visualização da formação de trombos nesse local. O diagnóstico é frequentemente confirmado durante a explantação do dispositivo, quando o trombo se torna mais evidente. A CTA, embora confiável para detectar trombose na cavidade ventricular ou no enxerto de saída, apresenta limitações no caso do rotor do dispositivo, onde a detecção pode ser quase impossível.

Em termos de tratamento, a abordagem inicial é frequentemente medicamentosa, com o objetivo de aumentar a anticoagulação e reduzir o risco de complicações. A utilização de trombólise com agentes como o tPA tem mostrado bons resultados em muitos casos, com sucesso de até 50% em pacientes tratados com terapia médica, especialmente quando administrado de forma periférica ou central na cavidade ventricular esquerda. A administração de inibidores diretos da trombina, como o argatroban, também tem sido estudada, embora a evidência para seu uso seja limitada. O tratamento pode ser particularmente eficaz em pacientes que apresentam anticoagulação subterapêutica ou níveis inadequados de INR, onde a terapia anticoagulante inicial pode ser insuficiente.

Entretanto, nem todos os casos de trombose podem ser resolvidos com medicamentos. Quando a trombose não responde à anticoagulação ou quando o paciente apresenta comprometimento hemodinâmico significativo, a intervenção cirúrgica se torna necessária. A troca do dispositivo pode ser realizada por diferentes abordagens, como a toracotomia lateral subxifoide ou a esternotomia de revisão. Estudos recentes indicam que a abordagem subcostal pode ser vantajosa, com menores tempos de recuperação e menor necessidade de transfusão, em comparação com a esternotomia.

A decisão entre terapia médica e intervenção cirúrgica deve ser cuidadosamente avaliada, considerando fatores como o tipo de trombose (inflow, outflow ou rotor), a gravidade do quadro clínico e a resposta do paciente ao tratamento inicial. Em alguns casos, a trombose localizada na cânula de entrada do dispositivo pode ser tratada com trombólise ou manobras de lavagem, enquanto a trombose no enxerto de saída pode ser tratada com técnicas endovasculares, como dilatação com balão ou colocação de stents.

Embora o tratamento cirúrgico tenha mostrado melhores resultados em termos de taxas de sucesso e sobrevida, a terapia médica isolada tem se mostrado mais eficaz em estágios iniciais ou em casos de trombose localizada. No entanto, a falha do tratamento médico, como evidenciado por estudos de longo prazo, pode exigir a troca do dispositivo, com um risco aumentado de complicações e mortalidade, especialmente quando a trombose não é identificada precocemente.

A trombose do LVAD continua sendo uma complicação grave e com alto risco, que exige uma abordagem multidisciplinar no manejo. A capacidade de diagnosticar e tratar precocemente é essencial para melhorar os resultados dos pacientes. As melhorias nos dispositivos e nas estratégias anticoagulantes prometem reduzir a incidência e a gravidade da trombose no futuro, mas até lá, a vigilância constante e a prontidão para intervir são fundamentais para o manejo eficaz dessa complicação.