Quando Utilizar Suporte Circulatório Mecânico Pediátrico? Desafios e Avanços nas Terapias de Suporte ao Coração

O suporte circulatório mecânico (MCS) tem sido uma ferramenta essencial no tratamento de crianças com disfunção cardíaca grave ou insuficiência, especialmente em casos de doenças cardíacas congênitas. O uso de dispositivos como o Ventricular Assist Device (VAD) e a Oxigenação por Membrana Extracorpórea (ECMO) tem se expandido, com mais de 70.000 crianças tratadas até o momento (Barbaro et al., 2017). No entanto, a escolha do dispositivo adequado, o momento da implantação e os potenciais riscos permanecem temas de grande importância para os clínicos e familiares.

Embora o ECMO ofereça benefícios imediatos, ele está associado a várias complicações, incluindo eventos tromboembólicos, sangramentos, disfunção neurológica e renal. Essas complicações são mais frequentes em crianças que passaram por ECPR, com mais de 40% dos pacientes apresentando algum grau de complicação neurológica, como convulsões, acidente vascular cerebral (AVC) ou morte cerebral (ECLS Registry, 2021). Embora esses números sejam alarmantes, deve-se reconhecer que muitos pacientes que sobreviveram ao uso do ECMO em situações críticas não teriam sido liberados vivos sem o suporte inicial. Por isso, o ECMO tem sido frequentemente usado como um "ponte" para a recuperação ou para a decisão de um próximo passo terapêutico, como a implantação de um dispositivo de assistência ventricular (VAD), transplante ou novas avaliações clínicas.

Outro fator importante é a avaliação pré-implante do estado dos órgãos vitais. A insuficiência renal, hepática e respiratória, além do estado nutricional do paciente, têm grande impacto nos resultados pós-operatórios. Um relatório recente revelou que 24% dos pacientes estavam com insuficiência renal no momento da implantação do dispositivo (Morales et al., 2020). Pacientes com níveis elevados de bilirrubina devido à hepatopatia congestiva também apresentam maior risco de complicações. A presença de fragilidade, que é comumente associada ao aumento do risco de morte, deve ser considerada, principalmente quando se opta pela implantação de dispositivos duráveis em tratamentos de destino.

A seleção do dispositivo mais adequado para cada paciente pediátrico envolve uma análise detalhada de diversos fatores, como o tipo de suporte necessário (fluxo contínuo ou pulsátil), o local de implantação (paracorpóreo, extracorpóreo, intracorpóreo ou intravascular) e o perfil anatômico do paciente. Dispositivos temporários, como os VADs, têm vantagens claras em relação ao ECMO, pois podem oferecer um suporte mais significativo para a decomposição do lado esquerdo do coração, especialmente quando a canulação periférica é utilizada (Morales et al., 2020).

Além disso, o suporte psicológico pré-operatório para o paciente e sua família não deve ser negligenciado. Estudos demonstram que fatores psicossociais estão intimamente relacionados aos resultados pós-transplante e, por isso, devem ser avaliados com a mesma rigorosidade aplicada na escolha do dispositivo. A abordagem multidisciplinar é fundamental para garantir que tanto os pacientes quanto suas famílias estejam adequadamente preparados para os desafios do tratamento com MCS (Lorts et al., 2021).

Para crianças com anatomia biventricular, é fundamental realizar uma avaliação do lado direito do coração, pois problemas como a insuficiência do ventrículo direito podem ser preditivos da necessidade de suporte adicional. Embora essa avaliação seja difícil de quantificar, ela pode ajudar a prever complicações e necessidades de terapia adicional, além de informar as decisões sobre a implantação do dispositivo de suporte adequado.

Quais são os principais desafios no uso de dispositivos de suporte circulatório mecânico (MCS)?

O uso de dispositivos de suporte circulatório mecânico (MCS) tem se consolidado como uma alternativa terapêutica amplamente aceita no tratamento de choque cardiogênico e insuficiência cardíaca avançada medicamente refratária. Dispositivos MCS temporários e duráveis são frequentemente empregados para apoiar o ventrículo falido, oferecendo uma chance de recuperação, ou como uma ponte para o transplante cardíaco. Contudo, apesar de sua eficácia, esses dispositivos estão sujeitos a uma série de complicações que podem impactar negativamente os resultados clínicos e a qualidade de vida dos pacientes.

Entre as complicações mais comuns associadas ao uso de MCS, destacam-se o sangramento, trombose, eventos neurológicos, hemólise, infecção e falência do ventrículo direito. Esses eventos adversos, além de prolongar a internação hospitalar e aumentar os custos de tratamento, representam um risco significativo à sobrevivência do paciente. O controle rigoroso dessas complicações é essencial para o sucesso do tratamento com MCS, e protocolos padronizados têm se mostrado uma estratégia eficaz na minimização de tais riscos.

A padronização dos protocolos, como os de controle da pressão arterial, anticoagulação, otimização hemodinâmica e cuidado com o dreno, tem se mostrado promissora na redução de padrões de prática desorganizados e na melhoria dos desfechos clínicos. Estes protocolos têm sido adotados para garantir que os pacientes recebam o suporte adequado e para prevenir complicações de forma eficaz.

O cuidado com o dreno, por sua vez, é essencial para prevenir infecções e garantir que o dispositivo funcione adequadamente. Os cuidados pós-operatórios precisam ser sistematicamente avaliados para evitar complicações adicionais, como o desenvolvimento de disfunções orgânicas ou infecções. Dispositivos de assistência ventricular, como o LVAD, por exemplo, apresentam um risco elevado de complicações associadas à infecção devido à presença de cabos externos conectados ao dispositivo. A manipulação inadequada desses cabos pode levar a infecções graves, que muitas vezes requerem intervenções adicionais.

A importância da detecção precoce de falhas no ventrículo direito também não pode ser subestimada. O ventrículo direito, muitas vezes negligenciado nas avaliações clínicas, tem um papel fundamental na manutenção da função hemodinâmica do paciente com MCS. A falência do ventrículo direito é uma das complicações mais graves associadas ao uso de dispositivos MCS, uma vez que pode resultar em disfunção multissistêmica e em desfechos desfavoráveis. Portanto, a monitorização contínua da função ventricular direita e a adoção de intervenções precoces podem melhorar significativamente a sobrevida dos pacientes.

Além disso, os desafios relacionados às arritmias ventriculares e atriais também merecem atenção. A instalação de dispositivos MCS pode provocar ou agravar episódios de arritmias, que por sua vez podem aumentar o risco de mortalidade pós-operatória. A monitorização cardíaca contínua é, portanto, um aspecto essencial na gestão do paciente com MCS, permitindo a intervenção precoce e evitando complicações adicionais.

Por fim, a adaptação da equipe médica e de enfermagem às necessidades específicas dos pacientes com MCS é crucial. Isso inclui a constante atualização sobre novos protocolos, tecnologias emergentes e avanços nas estratégias de manejo. A evolução dos dispositivos, como os assistentes ventriculares de fluxo contínuo, e as mudanças nas abordagens de tratamento devem ser incorporadas à prática clínica de forma ágil, garantindo que o tratamento seja sempre o mais eficaz possível.

A contínua revisão e atualização dos protocolos de MCS são essenciais não apenas para a prevenção de complicações, mas também para melhorar a experiência do paciente. As mudanças tecnológicas, juntamente com os avanços no entendimento dos mecanismos fisiopatológicos das doenças cardíacas, permitem que o tratamento se torne cada vez mais personalizado e eficaz. A colaboração entre as diferentes especialidades médicas e a equipe multidisciplinar é fundamental para o sucesso do tratamento com MCS, pois a complexidade do manejo exige uma abordagem integrada e bem coordenada.

Como o Estudo da Circulação Assistida e o Estresse de Cisalhamento Afetam o Sistema Vascular

O papel do estresse de cisalhamento nas interações plaquetárias e na dinâmica do sistema vascular tem sido um tópico central em diversas pesquisas, especialmente em contextos relacionados à circulação assistida e ao uso de dispositivos como os Ventriculares Assistentes Esquerdos (LVADs). Este campo de estudo se concentra na compreensão de como os diferentes tipos de estresse hemodinâmico influenciam a saúde endotelial, o risco de trombose, e a funcionalidade geral do sistema circulatório.

O estresse de cisalhamento, causado pelo fluxo sanguíneo, é uma força mecânica exercida sobre as células endoteliais que reveste os vasos sanguíneos. Quando esse estresse é alto ou irregular, pode desencadear uma série de respostas celulares que incluem a ativação de plaquetas e a expressão de moléculas de adesão, processos esses que estão intimamente ligados à formação de coágulos e à trombose. Em pacientes com dispositivos de assistência ventricular contínuos, que geram fluxo não pulsátil, essas respostas podem ser exacerbadas, levando a complicações como sangramentos ou formação de trombos.

Pesquisas recentes revelam que a pulsatilidade do fluxo sanguíneo, ou a falta dela, exerce uma influência significativa sobre a função endotelial e o comportamento das plaquetas. Em dispositivos de assistência ventricular, como os LVADs, que operam com fluxo contínuo, o estresse de cisalhamento não pulsátil pode alterar a resposta das plaquetas de maneira mais pronunciada, contribuindo para um ambiente propenso à disfunção plaquetária. Estudos demonstram que a ausência de pulsação pode reduzir a eficácia da fibrinólise, o que aumenta o risco de trombose em longo prazo.

Além disso, o impacto do estresse de cisalhamento não se limita às plaquetas. Ele também afeta a expressão de genes relacionados à inflamação e à resposta vascular, especialmente nas células endoteliais. Essas células são fundamentais na regulação da tonicidade vascular e na formação de novos vasos. A ativação de vias moleculares, como a PI3K/Akt, é um dos mecanismos que o estresse de cisalhamento pode influenciar para alterar a função endotelial e contribuir para doenças vasculares, incluindo a aterosclerose.

A pulsação, um fenômeno natural da circulação, tem sido reconhecida como um fator protetor que auxilia na manutenção da saúde endotelial. Em dispositivos que simulam um fluxo pulsátil, observa-se que as células endoteliais mantêm melhor sua função e as plaquetas têm um comportamento mais controlado. Isso sugere que a pulsação não é apenas uma característica do fluxo sanguíneo, mas um regulador crucial da hemodinâmica vascular e da resposta plaquetária.

Em termos de práticas clínicas, a compreensão da relação entre estresse de cisalhamento e trombose é fundamental para o manejo de pacientes com dispositivos de assistência ventricular. A monitorização do fluxo e a adaptação dos parâmetros do dispositivo podem ser estratégias eficazes para mitigar os riscos associados ao fluxo não pulsátil. Algumas abordagens, como a modulação do fluxo para simular pulsação, têm se mostrado promissoras na redução de complicações trombóticas e na melhoria da função vascular em longo prazo.

Além disso, a compreensão das complicações associadas ao uso de LVADs não se limita ao estresse de cisalhamento. A interação entre a circulação assistida e a função renal, por exemplo, também é um tópico importante. Pacientes com dispositivos de assistência ventricular podem desenvolver insuficiência renal devido a alterações na pressão venosa central e na perfusão renal. Isso sugere que a monitorização não apenas do fluxo, mas também de outros parâmetros fisiológicos, é essencial para uma abordagem holística na gestão desses pacientes.

Outro ponto relevante é o impacto das alterações no fluxo sanguíneo nas funções pulmonares e na circulação periférica. Pacientes submetidos a assistências ventriculares ou a outros dispositivos de suporte extracorpóreo frequentemente apresentam mudanças significativas nas funções pulmonares e nas respostas vasculares, o que pode exigir intervenções específicas para preservar a perfusão tecidual e evitar complicações respiratórias.

A interação entre o sistema cardiovascular e o sistema imunológico também merece destaque, pois o estresse de cisalhamento pode promover a liberação de mediadores inflamatórios, que afetam a resposta imunológica e aumentam o risco de infecções ou complicações tromboembólicas. Em pacientes com dispositivos assistivos, essa relação se torna ainda mais crítica, dado que o risco de infecção é aumentado devido à presença de dispositivos intravasculares e à necessidade de anticoagulação para prevenir trombose.

Ao lidar com dispositivos como LVADs, é crucial que os profissionais de saúde considerem a complexidade da hemodinâmica alterada e seus efeitos sobre a saúde vascular e geral dos pacientes. A modulação do fluxo, a adaptação da terapia medicamentosa e a monitorização contínua das condições vasculares e endoteliais são componentes fundamentais para o sucesso a longo prazo desses dispositivos.

Como a Falha Ventricular Direita (FVD) Se Relaciona à Disfunção do Ventricular Esquerdo e Suporte Circulatório Mecânico

A disfunção ventricular direita (FVD) tem se mostrado um dos desafios mais complexos na cardiologia moderna, especialmente quando associada à disfunção ventricular esquerda (DVE). O acoplamento entre os ventrículos direito e esquerdo, um mecanismo crucial para o funcionamento eficiente do coração, pode ser severamente comprometido por condições como a falha do ventrículo direito (FVD), muitas vezes agravada por disfunções do ventrículo esquerdo. Essa relação é particularmente relevante para pacientes com insuficiência cardíaca terminal, onde a necessidade de suporte circulatório mecânico se torna cada vez mais evidente.

As opções terapêuticas para pacientes com falha ventricular direita pós-implantação de LVAD são limitadas e incluem medicamentos inotrópicos e o uso de dispositivos de suporte circulatório mecânico. O suporte biventricular é essencial para melhorar os resultados de sobrevida, sendo necessário em subgrupos de pacientes para garantir uma sobrevida prolongada até o transplante cardíaco. A alta incidência de FVD grave após a implantação de LVAD está associada a uma taxa de sobrevida de um ano inferior a 50%.

Além disso, a classificação e previsão da falha ventricular direita são extremamente desafiadoras. Modelos preditivos têm sido desenvolvidos ao longo dos anos, mas sua precisão permanece modesta. O risco de falha do ventrículo direito pós-implantação de LVAD é uma área de contínuo debate, com a falta de uma definição universalmente aceita e com diversos modelos de previsão que apresentam uma discriminação limitada dos resultados clínicos. Modelos como o Michigan RVF/risk score, o modelo de Penn e o modelo de Utah são amplamente utilizados, mas suas limitações são evidentes, principalmente quando se considera que muitos desses modelos foram baseados em bombas de fluxo pulsátil da geração anterior.

Em relação à falha do alotransplante, muitas vezes associada a cardiomiopatias restritivas, o tratamento com TAH tem se mostrado uma opção viável como ponte para o transplante em pacientes com falha do enxerto, especialmente em doenças raras como amiloidose, sarcoidose, ou miocardiopatia induzida por radiação. Nestes casos, o TAH tem permitido a sobrevida de pacientes até a disponibilidade de um novo coração, com casos documentados de pacientes sobrevivendo mais de um ano após a implantação do dispositivo.

O prognóstico para pacientes com insuficiência cardíaca biventricular em estágio terminal continua desafiador, e o tempo de espera para transplante, em muitos casos, é uma limitação importante. O uso de dispositivos de assistência circulatória mecânica, como o TAH e o BiVAD, se torna crucial para prolongar a vida desses pacientes enquanto aguardam um transplante. No entanto, é importante que se considere não apenas o aspecto fisiológico da falha ventricular, mas também a avaliação contínua de fatores como a presença de arritmias e a função endotelial, que podem impactar significativamente os resultados do tratamento.