Gestão Anestésica na Cirurgia Modificada de Morrow em Crianças com Miocardiopatia Hipertrofiante Obstrutiva

A miocardiopatia hipertrofica obstrutiva (MHO) é uma condição caracterizada pelo espessamento do ventrículo esquerdo, sendo frequentemente associada a um grau significativo de obstrução do trato de saída do ventrículo esquerdo (LVOT). Esta obstrução pode agravar-se com o aumento da contratilidade miocárdica e a hipovolemia, o que pode resultar em complicações durante a indução anestésica e a cirurgia. A gestão anestésica em crianças com MHO, especialmente quando submetidas à cirurgia modificada de Morrow, exige um planejamento cuidadoso para evitar exacerbações da obstrução do LVOT e manter a estabilidade hemodinâmica.

No início do processo anestésico, a monitorização contínua da pressão arterial (PA) e do eletrocardiograma (ECG) é fundamental. A indução anestésica deve ser realizada com cautela, utilizando medicamentos como sufentanil, etomidato e rocurônio, que são administrados gradualmente para evitar flutuações excessivas na frequência cardíaca e na pressão arterial. Durante o procedimento, a ventilação controlada é essencial, com parâmetros cuidadosamente ajustados para garantir a oxigenação e a ventilação adequadas.

A indução da anestesia deve ser realizada em etapas, com a administração de medicamentos como metoprolol ou esmolol, que ajudam a reduzir a resposta ao estresse durante a intubação. Esses medicamentos também são úteis para controlar a frequência cardíaca e diminuir a demanda de oxigênio miocárdico, o que pode aliviar a obstrução do LVOT. Vasopressores, como fenilefrina, são frequentemente utilizados para tratar a hipotensão, melhorar a perfusão miocárdica e prevenir a diminuição do volume do ventrículo esquerdo.

Uma parte crítica da gestão intraoperatória é a abordagem das arritmias, especialmente as arritmias ventriculares, que são comuns em pacientes com MHO. O uso de medicamentos antiarrítmicos, como propafenona e amiodarona, pode ser necessário para controlar episódios de taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular. O controle rigoroso da pressão arterial e da frequência cardíaca durante a cirurgia é fundamental para prevenir a exacerbação da obstrução do LVOT e melhorar o prognóstico do paciente.

Além disso, a utilização de técnicas como a oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) pode ser necessária em casos de falência de múltiplos órgãos ou de arritmias persistentes, que não podem ser controladas apenas com medicamentos. A ECMO fornece suporte hemodinâmico temporário, permitindo que o sistema cardiovascular se estabilize até que o paciente possa ser transferido para a unidade de terapia intensiva (UTI).

O acompanhamento pós-operatório em uma unidade de terapia intensiva cardíaca pediátrica (CICU) é imprescindível. Pacientes submetidos a cirurgias de Morrow modificadas frequentemente experimentam períodos de baixa débito cardíaco e hipoxemia, especialmente nos primeiros dias após a operação. A monitorização contínua e o ajuste de medicações vasopressoras, como dopamina e norepinefrina, são necessários para garantir a estabilidade hemodinâmica. A transfusão de sangue e plasma pode ser necessária para corrigir a anemia ou distúrbios hemodinâmicos associados ao sangramento intraoperatório.

Em relação à patofisiologia da MHO, é importante destacar que o espessamento do septo interventricular pode causar a obstrução do LVOT, resultando em dificuldades no enchimento ventricular. A condição também pode estar associada à disfunção diastólica, isquemia miocárdica e arritmias, o que torna o manejo anestésico ainda mais desafiador. O grau de obstrução do LVOT pode ser agravado por fatores como a movimentação anterior da válvula mitral, o que exige um controle rigoroso da contratilidade miocárdica durante o procedimento.

Em relação ao tratamento cirúrgico, a cirurgia de Morrow modificada é uma das opções mais eficazes para pacientes com MHO que não respondem a medicamentos. A operação visa reduzir a obstrução do LVOT por meio de ressecção do septo interventricular hipertrofiado. O tratamento medicamentoso pré-operatório com betabloqueadores é frequentemente utilizado para controlar a frequência cardíaca e a pressão arterial, além de reduzir o estresse miocárdico antes da cirurgia. O jejum prolongado deve ser evitado, pois pode agravar a hipovolemia, aumentando o risco de obstrução do LVOT.

O prognóstico a longo prazo após a cirurgia é geralmente favorável, com uma sobrevida similar à da população geral. Contudo, a cirurgia não é isenta de riscos, e complicações como arritmias e insuficiência cardíaca podem ocorrer, exigindo um acompanhamento rigoroso. Pacientes mais jovens ou com anatomia favorável ao tratamento por ablação septal podem se beneficiar de abordagens menos invasivas, como a ablação por radiofrequência endocárdica.

Quais são os desafios e as considerações essenciais na cirurgia de Potts para hipertensão pulmonar arterial em crianças?

A cirurgia de Potts é um procedimento paliativo realizado em crianças com hipertensão pulmonar arterial (HPA) grave, com o objetivo de aliviar a sobrecarga do ventrículo direito e melhorar a oxigenação sistêmica. O procedimento, que conecta a artéria pulmonar esquerda à aorta descendente, é geralmente indicado para casos de HPA refratária não estável, onde outros tratamentos não têm sucesso em controlar os sintomas. A técnica, proposta por Willis J. Potts em 1946, inicialmente se destinava a crianças com estenose da artéria pulmonar, estabelecendo um shunt da esquerda para a direita. Contudo, a versão moderna do procedimento visa agora reduzir a pressão no ventrículo direito, melhorar a oxigenação e permitir uma melhor função cardíaca em pacientes que não são candidatos a transplante de pulmão imediato.

A utilização de circulação extracorpórea durante o procedimento tem o objetivo de controlar as pressões arteriais pulmonares e sistêmicas, bem como de minimizar os riscos durante a anástomose. A interrupção abrupta de medicamentos vasodilatadores, como o treprostinil, pode desencadear uma crise hipertensiva pulmonar, que é uma condição crítica a ser evitada. Portanto, o manejo farmacológico é fundamental antes e durante a cirurgia. A continuidade da administração de vasodilatadores pulmonares, como o iloprost e o treprostinil, é essencial para garantir a estabilidade hemodinâmica do paciente. A infusão de agentes como dopamina e norepinefrina também pode ser necessária para otimizar a contratilidade do miocárdio e garantir uma perfusão coronariana adequada.

Durante a cirurgia, é fundamental manter um ritmo sinusal ideal e evitar taquicardia, que pode sobrecarregar o sistema cardiovascular e elevar ainda mais a pressão pulmonar. A redução da pressão sistêmica pode ser uma estratégia eficaz para diminuir a sobrecarga do ventrículo esquerdo, mas deve ser feita com cautela para não comprometer a perfusão coronariana. O uso de sedativos e analgésicos deve ser adequado para evitar o aumento da pressão arterial pulmonar causado pela excitação simpática.

É importante destacar que a mortalidade do procedimento, embora tenha diminuído ao longo do tempo, ainda é significativa, variando entre 15% e 20%. O risco é maior nos casos de HPA idiopática e nos pacientes com função cardíaca comprometida. Além disso, a opção de realizar um shunt unidirecional com válvula, como sugerido por Rosenzweig et al., tem sido testada em prática clínica, visando reduzir as complicações associadas ao shunt bidirecional, mas essa abordagem ainda está em fase de avaliação.

Outro ponto crítico é a gestão do risco anestésico, que deve ser tratado com a máxima cautela, dado o risco elevado de crise hipertensiva pulmonar e arritmias. Durante a indução anestésica, a utilização de anestésicos e sedativos deve ser cuidadosamente monitorada para evitar o aumento da pressão pulmonar, que pode prejudicar a perfusão sanguínea e piorar o quadro clínico do paciente.

Como Gerenciar Anestesia em Cirurgia de Coartação da Aorta: Desafios e Estratégias para Prevenção de Complicações

A coartação da aorta (CoA) é uma condição cardíaca congênita em que ocorre um estreitamento localizado da aorta, geralmente próximo ao ducto arterioso ou ao ligamento arterioso. As alterações fisiopatológicas associadas à CoA são diversas e frequentemente combinadas com outras doenças cardíacas congênitas, o que torna o manejo clínico desafiador. A apresentação clínica pode variar desde hipertensão assintomática em casos leves até insuficiência cardíaca congestiva aguda em casos mais graves, sendo que o risco de isquemia de órgãos distais ao estreitamento é significativamente elevado em recém-nascidos e bebês devido à insuficiência da circulação colateral. Isso aumenta consideravelmente o risco de insuficiência renal e acidose, tornando o manejo anestésico mais complexo e arriscado.

Outro aspecto relevante na anestesia para correção de CoA é o manejo da hipertensão pós-operatória precoce, que pode ocorrer em muitos pacientes nas primeiras 24 horas após a cirurgia. Embora a hipertensão pós-operatória tendente a desaparecer em a maioria dos casos, alguns pacientes podem mantê-la por até uma semana, sendo isso frequentemente relacionado a flutuações hemodinâmicas severas. A liberação do clamping aórtico causa mudanças nas pressões nos receptores carotídeos e na aorta, o que leva ao aumento da liberação de catecolaminas e à ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, que agrava a hipertensão pós-operatória. O uso de bloqueadores beta e/ou vasodilatadores pode ser necessário para controlar a hipertensão, sempre com o cuidado de manter uma analgesia e sedação adequadas.

No caso de pacientes com CoA associada a defeitos septais, como a comunicação interventricular (VSD) e a comunicação interatrial (ASD), o risco anestésico é ainda maior. A perfusão sanguínea para o corpo inferior pode ser insuficiente devido ao sobrecarregamento do ventrículo esquerdo e à hipertensão pulmonar associada ao shunt esquerdo-direito dos defeitos septais. Nesses casos, a gestão do equilíbrio entre a resistência vascular sistêmica e pulmonar é essencial para garantir uma circulação estável durante o período perioperatório.

A monitorização invasiva, com cateterização arterial e venosa, é frequentemente necessária para monitorar a pressão arterial e a pressão venosa central durante a cirurgia, além da monitorização da saturação de oxigênio cerebral regional por espectroscopia de infravermelho próximo (rScO2). A manutenção da saturação cerebral em níveis adequados é fundamental, pois a oxigenação inadequada pode resultar em complicações neurológicas graves, incluindo lesão cerebral isquêmica.

Portanto, o manejo anestésico durante a cirurgia de correção da CoA, especialmente quando associada a defeitos cardíacos adicionais, exige uma abordagem meticulosa para controle da pressão arterial, manejo da hipertensão pós-operatória, suporte inotrópico e monitorização rigorosa da perfusão tecidual. Além disso, estratégias de minimização do tempo de clamping aórtico e de manutenção da temperatura corporal adequada (hipotermia) são essenciais para prevenir complicações isquêmicas graves e garantir uma recuperação satisfatória para o paciente. A equipe de anestesiologia deve estar preparada para manejar flutuações hemodinâmicas complexas e proporcionar suporte contínuo para os órgãos vitais ao longo de toda a cirurgia.