Correção de Deformidades no Quinto Metatarso: Abordagens Cirúrgicas e Desafios Clínicos

As deformidades no quinto metatarso, particularmente a bunionette, são problemas ortopédicos que frequentemente resultam em dor e desconforto significativos. A correção dessas deformidades exige uma abordagem cirúrgica cuidadosa, especialmente considerando a complexidade da anatomia e da mecânica do pé. A literatura médica relata uma série de procedimentos de osteotomia, cada um com suas especificidades e indicações clínicas, e cada uma com seus próprios desafios em termos de fixação, cicatrização óssea e preservação da função.

Os procedimentos de osteotomia para correção da bunionette variam amplamente em termos de técnica e eficácia. Em um estudo com 11 pacientes pediátricos, Masquijo et al. [37] observaram que todos os resultados foram classificados como excelentes ou bons, com a pontuação final da AOFAS média de 92 pontos, indicando resultados satisfatórios em longo prazo. A osteotomia oblíqua foi uma das abordagens com maior êxito, mas muitos cirurgiões buscaram modificações para torná-la mais estável biomecanicamente, como a osteotomia reversa de Ludloff, que oferece vantagens teóricas em relação à osteotomia tradicional, devido à força de compressão gerada durante a carga de peso, em contraste com a força de distração da osteotomia convencional.

A técnica de osteotomia de Ludloff modificada por Mariano De Prado, conhecida como osteotomia DRP, descreve uma abordagem percutânea diaphyseal entre o terço médio e distal do quinto metatarso. Esse procedimento envolve uma osteotomia feita a partir da superfície cortical medial do metatarso, no sentido dorsal-distal a plantar-proximal, com uma inclinação de 45°, poupando o osso cortical lateral e criando um cunho medial. Uma vez atingido o tamanho desejado, o cunho é fechado por compressão, o que resulta em osteoclasia do osso cortical lateral. Esse procedimento tem se mostrado eficaz, com a recuperação exigindo uma bandagem pós-operatória por três semanas.

No entanto, a técnica de osteotomia no quinto metatarso não está isenta de complicações. A falha na fixação, o manuseio inadequado dos tecidos moles ou a colocação inadequada da cabeça do metatarso podem levar a falhas no procedimento, como a necrose avascular, a instabilidade ou falhas na fixação. A revisão da literatura aponta para a necessidade de se evitar a retirada excessiva de tecidos moles, especialmente na capsulotomia lateral, pois a vascularização da cabeça do metatarso vem de sua face medial. Além disso, é importante evitar o aperto excessivo dos tecidos moles, o que pode resultar em recorrência da deformidade devido à atenuação progressiva dos tecidos. As complicações relacionadas à falha na fixação também são frequentes quando não há proteção pós-cirúrgica adequada ou quando se utiliza um implante de baixa resistência.

Estudos como o de Pontious et al. [41] e Kitaoka e Holiday [29] indicam que a fixação interna melhora significativamente a taxa de cura das osteotomias distais do quinto metatarso, prevenindo a deslocação do osso. Por outro lado, as osteotomias flutuantes, que não são fixadas internamente, podem resultar em uma taxa mais elevada de metatarsalgia transferida, um fenômeno que ocorre devido ao ajuste não controlado da cabeça do metatarso após a cirurgia.

A osteotomia do quinto metatarso proximal, muitas vezes utilizada para deformidades mais graves, apresenta riscos adicionais, como a possibilidade de não união, devido ao comprometimento do suprimento sanguíneo do metatarso proximal. Shereff et al. [47] alertam para o risco de danos aos vasos sanguíneos intraósseos e extraósseos que podem ocorrer ao realizar uma osteotomia nessa região, o que pode levar a uma cura retardada ou não união do osso. A osteotomia proximal em ângulo Chevron, que se realiza a cerca de 1 cm da extremidade do metatarso, é uma técnica popular, mas exige cuidados rigorosos com a fixação e imobilização pós-operatória. A imobilização com gesso é necessária por até 6 semanas após a cirurgia, quando as pinças de fixação são removidas, e o paciente pode começar a carregar peso.

Recentemente, a cirurgia minimamente invasiva tem se mostrado promissora, com boas taxas de sucesso. As técnicas de osteotomia minimamente invasiva buscam corrigir deformidades com menor dano aos tecidos moles e recuperação mais rápida. Contudo, apesar das melhorias cosméticas e da ausência de cicatrizes visíveis, as técnicas minimamente invasivas não estão isentas de desvantagens, principalmente no tratamento de deformidades mais complexas. A limitação desses procedimentos em abordar as causas subjacentes da deformidade, especialmente em casos mais graves de deformidades tipo II e III, ainda exige mais investigações para uma avaliação mais precisa de sua eficácia a longo prazo.

Em casos de calos plantares incontroláveis, o procedimento de osteotomia escolhido deve permitir uma elevação controlada da cabeça do metatarso. A modificação da osteotomia Chevron, a osteotomia Weil modificada e a osteotomia Scarfette são algumas das abordagens mais utilizadas, sendo que a orientação do corte pode variar dependendo da necessidade de elevação da cabeça do metatarso.

A habilidade de corrigir a deformidade está diretamente relacionada ao tipo e local da osteotomia realizada. Procedimentos mais proximais têm uma maior capacidade de corrigir o ângulo IM 4–5 e o ângulo MTP5, proporcionando uma correção mais eficiente das deformidades.

Em suma, a correção de deformidades no quinto metatarso exige uma compreensão profunda das técnicas cirúrgicas disponíveis, da anatomia do pé e das possíveis complicações pós-operatórias. As escolhas de tratamento devem ser baseadas na gravidade da deformidade, nas características anatômicas do paciente e na experiência do cirurgião, para alcançar os melhores resultados possíveis. Além disso, a abordagem cirúrgica deve ser sempre acompanhada de uma adequada reabilitação pós-operatória, visando minimizar complicações e garantir a recuperação funcional do paciente.

Como é tratado e compreendido o manejo da osteoartrose do subtalar?

O manejo da osteoartrose do subtalar implica uma combinação entre modificações na atividade física, no calçado e o uso de órteses para otimizar a distribuição da carga sobre o pé. A redução de atividades físicas que exigem alta demanda e a perda de peso são medidas fundamentais para o alívio dos sintomas. No tratamento medicamentoso, analgésicos e anti-inflamatórios são amplamente utilizados, enquanto a eficácia dos condroprotetores ainda carece de comprovação científica para os distúrbios degenerativos do pé.

Entre as opções terapêuticas, a osteoartrose do subtalar apresenta poucas alternativas entre o tratamento conservador e a artrodese. Após a falha do tratamento não cirúrgico, a artrodese é o procedimento cirúrgico mais frequente, podendo ser realizada in situ ou com remodelação, conforme a presença ou ausência de deformidades associadas. Nos casos de malunião com achatamento do calcâneo e perda de altura no retropé, indica-se o uso de enxertos ósseos para correção. Embora procedimentos menos invasivos, como a artroscopia, estejam sendo realizados em muitos centros, o estágio avançado da osteoartrose muitas vezes limita seu benefício, já que não substitui a artrodese subtalar.

Do ponto de vista biomecânico, a artrodese subtalar isolada é menos eficaz na sustentação dos arcos longitudinal medial e lateral do que a artrodese combinada calcaneocuboide e talonavicular. O suporte mais eficaz para ambos os arcos é obtido através da artrodese tripla. Estudos que utilizam modelos de elementos finitos demonstram que a artrodese talonavicular in situ apresenta melhor desempenho biomecânico em relação ao estresse nos tecidos ósseos e moles do que a artrodese subtalar isolada, equivalendo-se à artrodese tripla nesse aspecto. A artrodese subtalar isolada contribui menos para a redução do estresse na fáscia plantar e no ligamento spring, estando associada a maior sobrecarga no antepé e no retropé. Em contraste, a artrodese tripla oferece a maior redução de estresse nas estruturas ósseas e nos tecidos moles.

No procedimento cirúrgico, a artrodese subtalar geralmente é realizada sob sedação combinada a bloqueios anestésicos regionalizados, com o uso de torniquete para controle do sangramento. A escolha do acesso depende da necessidade de procedimentos associados. O acesso lateral é indicado para artrose primária ou pós-traumática da articulação, podendo ser estendido para as articulações calcaneocuboide e talonavicular. A incisão se inicia distalmente na fíbula e se estende paralelamente à sola do pé até a base do quarto metatarso, preservando cuidadosamente nervos e tendões, com exposição adequada das facetas articulares por meio de técnicas que permitem manipulação e visualização adequadas.

Nos casos de coalizão talocalcânea, a artrodese requer acesso medial, com incisão ao longo do tendão tibial posterior. Esse acesso oferece vantagem na correção do pé plano rígido, muito comum em fases avançadas da disfunção do tendão tibial posterior, facilitando o fechamento da incisão e possibilitando o descolamento ou ressecção parcial do tendão em situações de tendinose avançada. A artrodese dupla, combinando subtalar e talonavicular via acesso medial, é uma alternativa eficaz ao tratamento de desordens degenerativas do retropé, com capacidade corretiva semelhante à artrodese tripla e menor risco de lesão neurovascular. Essa técnica permite o acesso a mais de 90% das articulações do retropé, mantém a mobilidade da articulação calcaneocuboide e evita as complicações relacionadas à incisão lateral.

Para pacientes com condições cutâneas precárias ou fatores de risco como diabetes e tabagismo, a via posterior, lateral ao tendão de Aquiles, oferece uma alternativa que protege melhor os implantes e facilita o manejo do hematoma pós-operatório. Em procedimentos combinados que envolvem também a artrodese do tornozelo, essa via se mostra vantajosa em casos previamente submetidos a abordagens laterais ou com condições cutâneas desfavoráveis.

Independentemente do acesso, a preparação articular é o passo crucial para o sucesso da artrodese. A cartilagem articular deve ser completamente removida, expondo o osso subcondral que será perfurado para estimular a osteointegração. O uso de enxertos ósseos suplementares permanece controverso, sendo indicado principalmente em situações com cistos ósseos, grandes defeitos ou deformidades associadas.

A artroscopia do subtalar, tanto por vias lateral quanto posterior, tem sido relatada como uma técnica menos invasiva para tratamento das lesões cartilaginosas e artrodese, apresentando resultados comparáveis às técnicas abertas em casos selecionados, embora exija curva de aprendizado prolongada e equipamentos sofisticados. O posicionamento do paciente e a localização precisa dos portais são essenciais para a eficácia e segurança do procedimento artroscópico.

Além das considerações técnicas e biomecânicas, é importante compreender que o manejo da osteoartrose do subtalar demanda uma avaliação integral do paciente, incluindo a análise das deformidades associadas, o impacto funcional e as comorbidades que podem interferir na recuperação. O entendimento da anatomia funcional e das relações biomecânicas entre as articulações do retropé é fundamental para a escolha adequada do tratamento e para otimizar os resultados clínicos. A individualização da abordagem cirúrgica, considerando o estágio da doença e as condições específicas do paciente, é decisiva para o sucesso terapêutico.

Como Diagnosticar e Tratar Fraturas do Tálus: Complexidades e Critérios Essenciais

As fraturas do tálus apresentam desafios diagnósticos significativos devido à sua anatomia complexa e à difícil visualização radiológica, principalmente das fraturas dos processos medial e lateral. Estudos radiográficos iniciais devem incluir as projeções clássicas anteroposterior e lateral do tornozelo, mas muitas vezes a imagem do tálus fica obscura na projeção anteroposterior. Nesses casos, recomenda-se a realização da projeção mortise oblíqua com rotação interna de 15°, que pode revelar contornos alterados, especialmente em fraturas do processo lateral, que perdem a forma simétrica em "V", assumindo contornos tortuosos ou assimétricos. A radiografia lateral é frequentemente a mais útil para identificar fraturas do colo ou do corpo do tálus, permitindo ainda suspeitar lesões dos processos.

Além disso, radiografias do pé em frontal, lateral e oblíquas são indispensáveis para avaliar corretamente a cabeça do tálus e descartar luxações peritalares ou outras lesões associadas na região medial ou do antepé. Embora as projeções específicas de Canale e Broden tenham perdido relevância no diagnóstico inicial, permanecem valiosas para o controle intraoperatório da qualidade da redução durante a fixação cirúrgica. A projeção de Canale avalia o alinhamento coronal do colo, enquanto a de Broden permite a avaliação da congruência da articulação subtalar, utilizando posicionamentos específicos do pé e ângulos de incidência do feixe de raios X.

A tomografia computadorizada axial é o método de escolha para a correta interpretação das fraturas do colo e corpo do tálus. Ela permite avaliar precisamente a localização da fratura, o grau de deslocamento, o padrão morfológico — simples ou cominutivo — e o comprometimento das articulações vizinhas, informações fundamentais para definir o tratamento e planejar a cirurgia. Em casos de fraturas-luxações agudas, é ideal realizá-la após a redução dos fragmentos principais. A tomografia com cortes multiplanares finos é especialmente útil para caracterizar as fraturas dos processos, incluindo tamanho e deslocamento dos fragmentos, a presença de cominuição e o percentual de comprometimento articular, tanto subtalar quanto tibiotalar.

A classificação radiográfica de Hawkins, estabelecida em 1970, é um sistema descritivo e prognóstico que categoriza as fraturas do colo do tálus em quatro tipos, com base no envolvimento das articulações adjacentes e na perfusão sanguínea do corpo do osso. As fraturas tipo I são não deslocadas e não comprometem as superfícies articulares, interrompendo somente o fluxo sanguíneo anterolateral, com risco baixo de necrose avascular (NAV), variando entre 0% e 13%. O tratamento pode ser conservador, com imobilização e restrição do apoio por 8 a 10 semanas, seguido por carga gradual, ou, em casos selecionados, fixação interna estável por parafusos, que permite reabilitação funcional precoce e reduz riscos de consolidação viciosa ou pseudoartrose.

As fraturas tipo II envolvem deslocamento da articulação subtalar e risco aumentado de NAV (20% a 50%). Recentemente, foram subdivididas em IIa, com subluxação articular e risco de necrose semelhante ao tipo I, e IIb, com luxação articular, maior risco de necrose (cerca de 25%) e maiores taxas de artrite subtalar e tibiotalar. Embora não sejam emergências cirúrgicas, as lesões IIb, que envolvem luxação subtalar, exigem intervenção emergencial para manipulação fechada e estabilização provisória, preservando os tecidos moles e a vascularização do tálus. A técnica recomendada para redução articular inclui distração do tornozelo e retropé por fio transcalcâneo, seguida de translação posterior para redução da faceta subtalar, podendo-se aplicar estabilização transarticular temporária.

As fraturas tipo III, que apresentam luxação do corpo do tálus fora das articulações subtalar e tibiotalar, e as tipo IV, que incluem luxação ou subluxação da articulação talonavicular, comprometem todas as fontes sanguíneas do corpo do tálus, associando-se a risco altíssimo de necrose avascular (70–100%). São emergências traumáticas que requerem redução e estabilização imediatas, geralmente por procedimentos percutâneos ou abordagens abertas, quase sempre pela via medial. A utilização de distratores ósseos para afastar fragmentos sob controle radioscópico é recomendada para evitar manipulações forçadas. No caso de lesões abertas, é imprescindível o manejo imediato com antibioticoterapia parenteral, irrigação e desbridamento urgente.

O manejo definitivo desses casos envolve princípios fundamentais de redução anatômica e fixação interna estável, essenciais para minimizar as complicações e melhorar o prognóstico funcional. A compreensão da complexa vascularização do tálus, das particularidades anatômicas e dos padrões de fratura é vital para o planejamento terapêutico, enfatizando a importância da avaliação criteriosa por exames de imagem avançados e a intervenção adequada nos tempos certos.

É fundamental reconhecer que o atraso no diagnóstico e tratamento dessas fraturas pode resultar em complicações severas como necrose avascular e artrose pós-traumática, que comprometem significativamente a função do tornozelo e do pé. Além disso, a avaliação clínica detalhada e a abordagem multidisciplinar, envolvendo ortopedistas especializados, radiologistas e fisioterapeutas, são indispensáveis para o sucesso do tratamento e a reabilitação eficaz.