As micoses de pele, frequentemente confundidas com doenças inflamatórias como eczema ou acne, representam um desafio diagnóstico significativo. Isso ocorre porque, ao longo de tratamentos com corticosteróides tópicos (TCS), as lesões podem mascarar os sinais típicos de infecção fúngica. O crescimento de um rash que imita o eczema ou acne, mesmo após o tratamento, deve acender um alerta para a possibilidade de uma infecção fúngica ou de levedura. Neste caso, é importante considerar a possibilidade de tinea (micose) como diagnóstico, especialmente em casos de tinea incognito, que é difícil de identificar quando o uso de TCSs está envolvido. Em uma situação como essa, a realização de um exame de KOH (hidróxido de potássio) pode ser útil, especialmente após alguns dias de interrupção do tratamento com corticosteroides tópicos.

É relevante notar que medicamentos como o Lotrisone, uma combinação de clotrimazol e betametasona, são comumente utilizados quando a origem da lesão não está clara, seja fúngica ou inflamatória. No entanto, este tipo de tratamento pode resultar em atrofia da pele e dependência do paciente, que acaba solicitando muitas recargas do medicamento, o que pode piorar a situação a longo prazo. Embora esse medicamento seja útil em algumas circunstâncias, a recomendação geral é evitá-lo, a não ser que seja em doses controladas e para tratamentos específicos, como a psoríase inversa, administrada somente durante o fim de semana.

Outro aspecto importante do uso de TCSs é que eles podem permitir a disseminação do fungo para os folículos pilosos, resultando em uma condição chamada granuloma de Majocchi, ou foliculite granulomatosa fúngica. Essa condição geralmente exige tratamento mais prolongado, podendo ser causada também por infecções crônicas, o ato de depilar a pele ou por pacientes imunossuprimidos. Um quadro clássico de granuloma de Majocchi pode ocorrer no couro cabeludo, provocando alopecia localizada e até febre, linfadenopatia (LAD) e outras complicações. O diagnóstico pode ser confirmado através do exame de KOH de cabelo retirado da lesão. Se o exame de KOH da pus não for positivo, deve-se considerar outras abordagens diagnósticas.

Os kerions, que são abscessos fúngicos, muitas vezes são erroneamente identificados como abscessos bacterianos. São uma forma comum de foliculite fúngica granulomatosa, frequentemente localizada no couro cabeludo, com perda de cabelo local. O tratamento dessas condições é mais complexo e pode exigir terapias sistêmicas por até 8 semanas, ou até mais, dependendo da gravidade e da duração da infecção. Em casos de infecção prolongada, a alopecia pode se tornar permanente.

A abordagem do tratamento de infecções fúngicas deve ser orientada para a prevenção de sua transmissão. A educação sobre o não compartilhamento de objetos pessoais, como toalhas, tênis, luvas, escovas de cabelo e outros itens, é essencial para evitar a disseminação do fungo. Além disso, animais de estimação podem ser fontes de infecção e, em alguns casos, também precisam ser tratados. Para infecções fúngicas localizadas, o uso de antifúngicos tópicos, como o Terbinafina 1% ou Clotrimazol 1%, pode ser eficaz. Estes devem ser aplicados duas vezes ao dia, sempre estendendo a aplicação além da lesão até a área saudável, para evitar recaídas.

No entanto, se a infecção for resistente aos antifúngicos tópicos ou se a forma for mais extensa ou complicada, como no caso da granulomatose de Majocchi, pode ser necessário o uso de antifúngicos orais. Os tratamentos podem incluir Terbinafina 250 mg por dia, Itraconazol 100–200 mg duas vezes ao dia por uma semana, ou Fluconazol 150–300 mg uma vez por semana por 2–4 semanas. Caso a infecção tenha sido adquirida de um animal de estimação, como o Microsporum canis, o tratamento com Griseofulvina pode ser necessário.

No caso da tinea cruris, popularmente conhecida como "micose na virilha", o tratamento deve ser iniciado rapidamente, especialmente em indivíduos com histórico de pé de atleta. A tinea cruris nunca afeta o escroto, sendo a presença de lesões nesta área indicativa de intertrigo, que requer tratamento com corticosteroides tópicos. As mulheres também podem apresentar a infecção na região da vulva. A lesão pode ser tratada com antifúngicos tópicos, com a recomendação de manter a área seca e higienizada após o banho.

Infecções fúngicas no couro cabeludo, como a tinea capitis, podem se manifestar de forma diferente em tipos de pele diversos, sendo mais frequente em indivíduos de pele negra. O diagnóstico é frequentemente dificultado pela ausência de inflamação evidente e pela presença de manchas cinzas ou pontos negros no couro cabeludo. A tinea faciei, uma infecção fúngica no rosto, também deve ser considerada quando se observa uma lesão que poderia ser confundida com dermatite seborréica ou até lupus eritematoso discóide. O diagnóstico diferencial deve sempre ser feito por meio do exame de KOH e, quando necessário, o tratamento sistêmico deve ser iniciado.

O tratamento eficaz das infecções fúngicas da pele, como a tinea manuum e tinea pedis (pé de atleta), requer atenção a detalhes como a localização das lesões e a presença de comorbidades, como a umidade excessiva dos pés, que pode agravar a infecção. A utilização de cremes antifúngicos, a debridamento das áreas afetadas e o uso de separadores de dedos para manter a área seca são medidas que ajudam no controle da infecção.

Além do uso de tratamentos antifúngicos tópicos e orais, o acompanhamento regular e o monitoramento de efeitos adversos dos medicamentos, como problemas hepáticos ou gastrointestinais, são cruciais para garantir uma recuperação completa e evitar recaídas. A abordagem preventiva, com ênfase na higiene adequada e no controle do ambiente (como evitar a umidade excessiva e o uso de calçados fechados por longos períodos), desempenha um papel fundamental na eliminação das infecções fúngicas e na prevenção de novos episódios.

Como Diferenciar Alopecia por Tração, Alopecia Frontal Fibrosante e Outras Formas de Alopecia Cicatricial: Diagnóstico e Tratamentos Essenciais

A alopecia do couro cabeludo frontal pode manifestar-se de formas variadas, incluindo a alopecia frontal fibrosante (FFA), a alopecia por tração crônica e a alopecia androgenética feminina (FPHL), sendo fundamental distinguir entre elas para um diagnóstico e manejo eficazes. A alopecia por tração crônica caracteriza-se pela diminuição dos cabelos terminais e aumento dos cabelos do tipo vellus, acompanhada de perda folicular, eritema perifolicular e, às vezes, hiperceratose perifolicular. Nos estágios iniciais, pode haver miniaturização capilar, o que leva à confusão com a alopecia androgenética. A presença do “fringe sign” — uma linha fina de cabelos terminais isolados na linha frontal — ajuda a distinguir a alopecia por tração da FFA, na qual há diminuição dos cabelos vellus e predominância de cabelos terminais solitários.

A tricoscopia é uma ferramenta crucial para identificar áreas adequadas para biópsia, especialmente ao tentar excluir líquen plano pilar (LPP). Nessa avaliação, é importante procurar áreas com perda das aberturas foliculares, fusão folicular, eritema e estruturas brancas, que indicam inflamação infundibular e perifolicular. A técnica de biópsia deve priorizar o uso de anestesia com lidocaína e epinefrina para promover vasoconstrição, minimizando sangramento, e a coleta deve ser feita idealmente 10 a 15 minutos após aplicação. As amostras devem incluir cortes horizontais e verticais: os horizontais permitem uma visão ampla da estrutura folicular, contagem e diferenciação entre cabelos terminais e vellus; já os verticais são úteis para diagnóstico diferencial com dermatoses como dermatite seborréica, psoríase ou lúpus eritematoso discóide (DLE).

Em pacientes com pele negra, a avaliação do eritema é mais desafiadora, mas sua presença indica a necessidade de tratamento anti-inflamatório. O DLE apresenta um padrão de rede pigmentária interrompida difusamente na epiderme perifolicular e interfolicular, vasos dilatados e hiperceratose, características comuns nas alopecias cicatriciais linfocíticas. O LPP, por outro lado, apresenta inflamação mais restrita ao folículo, com rede pigmentária geralmente preservada, exceto por pontos azul-acinzentados em forma de alvo. A presença de pontos vermelhos indica vasos inflamados e dilatados, característica do DLE e útil para direcionar a biópsia. A espessura dos vasos também ajuda a diferenciar entre DLE e LPP.

Manifestações como pontos brancos ou rosados persistentes, distribuídos regularmente, são típicas de alopecia areata (AA), enquanto na alopecia central centrifugal da raça negra (CCSA) esses pontos são irregulares e variados em tamanho. A destruição inflamatória persistente atinge áreas não-renováveis do folículo (ístmo, infundíbulo), onde residem as células-tronco; sua perda determina o desenvolvimento da alopecia cicatricial. Halo peripilar cinza-branco é altamente específico para CCSA, presente em 94% dos casos, sendo um local ideal para biópsia.

No tratamento das alopecias, o minoxidil tópico, administrado uma vez ao dia, promove a fase de crescimento e aumenta o diâmetro dos fios, melhorando a densidade capilar. A formulação em espuma é preferida por ser menos líquida e conter menos álcool, reduzindo a sensação pegajosa após a secagem. O minoxidil pode causar queda temporária dos fios nas primeiras semanas, um fenômeno esperado e que deve ser explicado para garantir adesão ao tratamento. O uso deve ser contínuo, pois a interrupção leva ao retorno da condição inicial. O minoxidil oral apresenta eficácia superior, com melhor adesão pelo formato em comprimido, e é considerado a medicação para alopecia mais eficaz disponível atualmente, embora possa causar efeitos colaterais como edema facial e crescimento de pelos em áreas indesejadas.

Finasterida oral, que reduz o DHT, atua mais na estabilização e desaceleração da progressão do quadro, sendo iniciada usualmente na dose de 2,5 mg diários. Contraindicada em gestantes e pacientes com histórico recente de câncer de mama, pode apresentar efeitos colaterais reversíveis como diminuição da libido e ginecomastia. A finasterida tópica tem eficácia limitada e é menos recomendada. Bicalutamida bloqueia receptores androgênicos e é uma opção emergente, porém demanda monitoramento laboratorial rigoroso devido a riscos de hepatotoxicidade e efeitos sobre libido e humor.

Espironolactona, embora menos eficaz isoladamente, é uma opção adjunta, especialmente útil em pacientes com acne ou síndrome dos ovários policísticos, com atenção para irregularidades menstruais e contraindicação em câncer de mama recente. Corticoides intralesionais são indicados para inflamação ativa, mesmo que clínica sutil, enquanto os corticosteroides tópicos devem ser usados com cautela, especialmente em pacientes com pele escura, evitando remoção agressiva do produto.

O cetoconazol em forma de shampoo, aplicado no couro cabeludo e não nos fios, tem papel adjunto no tratamento, especialmente em casos com inflamação associada. Tratamentos não farmacológicos, como suplementos nutricionais (Nutrafol), óleo de semente de abóbora para eflúvio telógeno, shampoos específicos para couro cabeludo sensível ou com tendência à descamação, além de aparelhos de terapia a laser, podem ser considerados como complementares.

A compreensão profunda da patogênese da alopecia, a identificação precisa dos sinais clínicos e tricoscópicos e a escolha adequada do tratamento são fundamentais para o sucesso terapêutico. É essencial que o leitor entenda que a alopecia cicatricial envolve destruição permanente das unidades foliculares devido à inflamação em áreas não-renováveis do folículo, destacando a importância do diagnóstico precoce para prevenir a perda irreversível. A adesão contínua ao tratamento e o manejo multidisciplinar, incluindo alterações no estilo de vida e nutrição, contribuem para a melhora global do quadro e a qualidade de vida do paciente.

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