A paralisia das cordas vocais é uma condição frequentemente observada na prática otorrinolaringológica, sendo muitas vezes um sinal de doença subjacente, ao invés de um diagnóstico isolado. A verdadeira paralisia das cordas vocais ocorre quando há imobilidade da "verdadeira" corda vocal devido à interrupção da inervação motora para os músculos da laringe. Esse fenômeno pode ser causado por lesões no nervo vago ou no nervo laríngeo recorrente (RLN), necessitando, assim, de uma distinção cuidadosa entre uma paralisia verdadeira e uma fixação mecânica localizada da corda vocal. A paralisia das cordas vocais é um quadro clínico com múltiplas causas, que vão desde patologias neurológicas, lesões iatrogênicas a doenças neoplásicas. A compreensão detalhada da anatomia dos nervos vagos, da musculatura laríngea e da estrutura da laringe é, portanto, essencial para a interpretação dos casos de paralisia das cordas vocais e sua relevância clínica.

Os músculos intrínsecos da laringe, com exceção do músculo cricotireóideo (que é inervado pela ramificação externa do nervo laríngeo superior), são supridos pelo RLN. O nervo laríngeo superior, que é a segunda maior ramificação do nervo vago, se divide em dois ramos: o ramo interno, que fornece inervação sensitiva para as regiões supraglótica e glótica da laringe, e o ramo externo, que inerva o cricotireóideo. Por sua vez, o nervo laríngeo recorrente (RLN) também contribui com fibras sensoriais para a glote, subglote e parte proximal da traqueia. A diferença no trajeto do RLN à esquerda e à direita é de fundamental importância, uma vez que o ramo esquerdo do nervo tem um percurso mais longo e tortuoso, passando por debaixo do arco aórtico, enquanto o direito contorna a artéria subclávia.

A posição de repouso das cordas vocais paralisadas oferece uma pista valiosa sobre o local de interrupção do suprimento nervoso. No caso da paralisia unilateral da corda vocal (ULVCP), é crucial determinar se a lesão é secundária a um dano no RLN ou se resulta de uma lesão no nervo vago. Uma posição paramediana da corda vocal, caracteristicamente observada em casos de paralisia unilateral, é resultado da ação não contrabalançada do músculo cricotireóideo. Esse tipo de paralisia é mais comum do lado esquerdo, devido à trajetória mais longa e complexa do RLN esquerdo.

A lesão do nervo recorrente pode ter um espectro de gravidade, variando desde a neuropraxia, que ocorre após uma lesão leve com uma recuperação geralmente excelente, até a axonotmesis, onde a recuperação pode ser incompleta, frequentemente resultando em sinquinesia — um fenômeno de sobreposição de fibras nervosas de adutores e abdutores. Em casos mais graves, como a neurotmesis, onde há uma interrupção completa do nervo, a recuperação é improvável e pode haver atrofia muscular. A intervenção cirúrgica imediata, como a reanastomose primária do RLN, é, frequentemente, indicada em casos de lesões mais graves.

A etiologia da paralisia unilateral das cordas vocais (ULVCP) varia, sendo as causas mais comuns relacionadas a malignidades não laríngeas e trauma iatrogênico. Embora as lesões resultantes de cirurgias de tireoide tenham sido as mais frequentemente observadas, o espectro de procedimentos cirúrgicos que podem causar ULVCP aumentou consideravelmente. Atualmente, uma série de procedimentos realizados na base do crânio, bem como intervenções cervicais e torácicas, também têm sido associadas à paralisia das cordas vocais. O câncer, as doenças neurológicas e a intubação prolongada são fatores contribuintes importantes.

Outro fator a ser considerado são as causas infecciosas, como as doenças virais (herpes zoster, Epstein–Barr, citomegalovírus) e, mais recentemente, até mesmo a infecção por COVID-19 e suas vacinas, que também têm sido implicadas na paralisia das cordas vocais, embora de forma rara.

A paralisia bilateral das cordas vocais (BLVCP), por outro lado, é uma condição menos comum, mas que pode ocorrer como consequência de doenças neurológicas graves, lesões iatrogênicas e traumas não cirúrgicos. No entanto, o diagnóstico de paralisia das cordas vocais requer uma avaliação meticulosa, levando em consideração a história clínica, os achados na laringoscopia e, em casos duvidosos, o uso de exames complementares, como a eletromiografia laríngea.

É importante que o diagnóstico de paralisia das cordas vocais seja feito de maneira abrangente e que a diferenciação entre as diversas causas seja realizada adequadamente, já que o tratamento e a prognose dependem diretamente da etiologia subjacente. O acompanhamento regular e a reabilitação vocal são essenciais para pacientes com essa condição, além de considerações cirúrgicas quando necessário.

Como se deve manejar e compreender o trauma laríngeo e traqueal?

O trauma da laringe e traqueia, embora raro, requer um manejo especializado e urgente devido à complexidade da anatomia e à importância da manutenção da via aérea. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são cruciais para minimizar sequelas a longo prazo. O exame detalhado da extensão das lesões por meio de micro-laringoscopia suspensa e faringo-esofagoscopia rígida é fundamental e deve ser realizado por otorrinolaringologistas experientes. Nos casos de trauma penetrante, como perfurações por arma branca, é comum observar enfisema subcutâneo, detectado pela presença de crepitação ao exame clínico e confirmado por tomografia computadorizada, que revela bolhas de ar nos tecidos moles do pescoço. A anatomia da laringe dita que o traumatismo penetrante tende a ser desviado pela cartilagem tireóide, evitando lesões diretas na estrutura laríngea, o que determina a necessidade de exploração cirúrgica cervical obrigatória.

Em relação ao trauma contuso de alta energia, que pode causar fraturas da cartilagem tireóide, o tratamento indicado é a redução aberta e fixação da fratura, utilizando placas ou fios, preferencialmente nas primeiras 48 horas para evitar sequelas funcionais irreversíveis. Fraturas não deslocadas podem ser manejadas de forma expectante, porém qualquer grau de desalinhamento deve ser corrigido para prevenir disfunções. A cobertura das cartilagens expostas com mucosa ou pericôndrio é essencial para evitar a formação de tecido de granulação que pode levar à cicatrização anômala e estenose.

As complicações a longo prazo de lesões laríngeas são numerosas e impactam profundamente a qualidade de vida dos pacientes. Hematomas podem evoluir para fibrose, aderências e webbing, que comprometem a fonação e a respiração, frequentemente culminando na necessidade de traqueostomia prolongada. A lesão do nervo laríngeo recorrente pode resultar em paralisia das cordas vocais, agravando a obstrução aérea e a alteração da voz. Outra complicação significativa é a estenose subglótica, que pode surgir não só pelo trauma inicial, mas também como consequência de intervenções médicas, como traqueostomias altas ou intubações prolongadas. O manejo dessas estenoses é complexo e geralmente requer centros especializados para procedimentos que variam de dilatações seriadas a ressecções com reconstrução laríngea.

Além das intervenções cirúrgicas, é imprescindível abordar a reabilitação funcional do paciente. Terapias de voz e de deglutição são essenciais para otimizar a respiração, a comunicação e a alimentação, reduzindo o impacto social e psicológico das sequelas do trauma. A proteção da via aérea, prevenindo aspiração, deve ser considerada em todo o plano terapêutico. O monitoramento contínuo em unidade de alta dependência nas primeiras 24 horas pós-cirurgia é mandatário para detectar precocemente o agravamento do edema laríngeo ou outras complicações.

O reconhecimento das lesões laríngeas pode ser dificultado pela presença de outras lesões associadas, que muitas vezes desviam a atenção da equipe médica. Sintomas tardios, como edema e falha na extubação, são sinais de alerta para lesões não diagnosticadas inicialmente. Assim, a suspeita clínica deve ser mantida mesmo na ausência de sinais evidentes imediatos.

A complexidade do manejo do trauma laríngeo requer uma abordagem multidisciplinar, envolvendo otorrinolaringologistas, anestesistas, cirurgiões de cabeça e pescoço e fisioterapeutas especializados, sempre com foco na preservação da via aérea e da função laríngea. A compreensão detalhada da anatomia, fisiopatologia e possíveis complicações permite a implementação de estratégias terapêuticas que reduzam o risco de sequelas graves e melhorem o prognóstico funcional do paciente.

É importante que o leitor entenda que o tratamento do trauma laríngeo não se limita ao procedimento cirúrgico inicial, mas envolve um acompanhamento prolongado e a reabilitação das funções respiratória, vocal e de deglutição. O manejo deve ser personalizado, considerando a extensão da lesão, as comorbidades do paciente e o impacto psicossocial das sequelas. Além disso, a prevenção das complicações secundárias, como infecções, estenoses e disfunções neurológicas, é um pilar fundamental para o sucesso do tratamento. O conhecimento profundo das técnicas de intubação, traqueostomia e reintervenções cirúrgicas minimiza riscos e melhora significativamente a qualidade de vida dos pacientes traumatizados.

Perda Auditiva Sensorioneural Súbita (SSNHL) e Outras Causas de Perda Auditiva Adquirida

A perda auditiva sensorioneural súbita (SSNHL) é caracterizada pela perda de 30 dBHL em três frequências contíguas, ocorrendo em um período de até 72 horas. Essa condição é relativamente rara, afetando cerca de 1 em cada 5.000 pessoas, e costuma afetar uma única orelha, com 1% dos casos sendo bilaterais. A avaliação audiológica no momento da apresentação pode mostrar uma perda auditiva moderada a profunda, podendo exibir características como uma queda ou uma perda de frequência baixa. Mais de 90% dos casos são idiopáticos, ou seja, não se encontra uma causa clara. Acredita-se que a SSNHL possa estar associada a uma deficiência microvascular na circulação coclear, mas a investigação detalhada é fundamental para excluir causas tratáveis, como infecções no ouvido médio ou doenças neurológicas.

A SSNHL pode estar relacionada a várias condições e fatores, incluindo infecções virais, traumatismos acústicos ou medicamentos ototóxicos. Além disso, a condição pode ser influenciada por fatores como exposição a ruídos ambientais ou o uso de medicamentos ototóxicos, que comprometem a função auditiva ao prejudicar as células ciliadas externas na cóclea. Por isso, é imprescindível realizar uma avaliação abrangente para excluir possíveis causas tratáveis, como infecções ou patologias do ouvido médio.

É importante destacar que, em aproximadamente 50% dos casos, a perda auditiva melhora espontaneamente em 10 a 14 dias. Contudo, o tratamento precoce com esteroides em doses altas, administrados via oral ou transtimpânica, pode melhorar ainda mais o prognóstico, embora as evidências para essa abordagem sejam limitadas. A melhora espontânea, no entanto, não deve levar à subestimação da condição, uma vez que a SSNHL pode se tornar progressivamente permanente, especialmente se o tratamento for adiado por mais de 72 horas após o início dos sintomas.

Síndrome de Menière e Hidropsia Endolinfática

A síndrome de Menière é outra causa significativa de perda auditiva adquirida, caracterizada por episódios de vertigem, zumbido e perda auditiva. A perda auditiva inicial geralmente é de baixa frequência, podendo, com o tempo, envolver frequências médias e altas. O processo é progressivo, com a perda auditiva se tornando cada vez mais permanente à medida que a doença avança. Pacientes com Menière frequentemente experimentam alterações qualitativas na audição antes dos ataques, e em estágios mais avançados, o fenômeno de recrutamento de volume (aumento da percepção do som) é observado. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são fundamentais, pois, sem intervenção, os episódios podem se tornar mais frequentes e intensos.

Doenças Autoimunes do Ouvido Interno

A doença autoimune do ouvido interno (AIED) é rara, representando no máximo 1% dos casos de perda auditiva adquirida. Ela é caracterizada por perda auditiva bilateral e progressiva, com uma evolução mais lenta do que a SSNHL, mas mais rápida que a presbiacusia. A AIED pode ter uma progressão que ocorre ao longo de semanas ou meses, e embora não existam testes diagnósticos definitivos, o diagnóstico é apoiado por uma combinação de histórico clínico, testes para autoanticorpos e resposta ao tratamento com esteróides. Apesar de não existir um teste específico para a AIED, a identificação precoce é crucial para iniciar o tratamento e minimizar a perda auditiva.

Tumores e Perda Auditiva

Os tumores que afetam o sistema auditivo geralmente se apresentam como perdas auditivas unilaterais assimétricas. O schwannoma vestibular, também conhecido como neurinoma acústico, é o tipo de tumor mais comum associado à perda auditiva. Esse tumor benigno se origina das células de Schwann que revestem os nervos vestibulares e auditivos, podendo causar perda auditiva e distúrbios de equilíbrio. O diagnóstico é feito por meio de ressonância magnética com contraste de gadolínio, e o tratamento varia dependendo do tamanho do tumor e da gravidade dos sintomas. Quando não tratado, o tumor pode crescer e causar aumento da pressão intracraniana, o que pode ser fatal.

Perda Auditiva Induzida por Medicamentos Ototóxicos

A perda auditiva induzida por medicamentos, ou ototoxicidade, é um fenômeno bem documentado. Medicamentos como antibióticos aminoglicosídeos, quimioterápicos como a cisplatina, e diuréticos de alça, como furosemida, podem prejudicar a função auditiva. Esses medicamentos podem causar danos diretos às células ciliadas da cóclea, resultando em perda auditiva, que pode ser reversível ou permanente dependendo da dose e da duração do uso. A ototoxicidade também pode ser exacerbada pela presença de outros fatores, como insuficiência renal, desidratação ou predisposição genética. No entanto, existem alternativas não ototóxicas para o tratamento de algumas dessas condições, e a conscientização sobre esse risco é fundamental para minimizar os danos auditivos.

Perda Auditiva Induzida por Ruído (NIHL)

A perda auditiva induzida por ruído (NIHL) tem se tornado cada vez mais comum, não apenas em ambientes industriais ou militares, mas também em contextos recreacionais, como o uso de fones de ouvido com volumes elevados. A exposição prolongada a ruídos de alta intensidade pode danificar irreversivelmente as células ciliadas externas na cóclea, resultando em perda auditiva, frequentemente associada a zumbido. A prevenção é crucial, especialmente em ambientes com níveis elevados de ruído, e o uso de protetores auditivos é uma medida eficaz para reduzir o risco de danos auditivos.

Considerações Importantes

É fundamental que qualquer tipo de perda auditiva seja investigado com seriedade e prontidão. A perda auditiva, seja ela súbita ou progressiva, pode ter um impacto significativo na qualidade de vida, especialmente quando não tratada adequadamente. Os fatores de risco, como o uso de medicamentos ototóxicos, a exposição a ruídos altos e doenças autoimunes, devem ser levados em consideração no diagnóstico e no plano de tratamento. Além disso, a detecção precoce é essencial para o sucesso do tratamento, pois muitas condições auditivas podem ser reversíveis se abordadas em seus estágios iniciais.

Quais os principais distúrbios de equilíbrio em crianças e como diagnosticá-los?

O equilíbrio é uma função complexa que envolve a percepção da orientação no espaço e a capacidade de controlar a postura, os movimentos e a estabilidade visual. Para que o equilíbrio seja mantido de forma eficaz, é necessário integrar informações provenientes do sistema vestibular, da visão e da propriocepção, influenciadas pela experiência prévia, e processadas através do controle muscular (ocular e esquelético) e das articulações. A capacidade de manter o equilíbrio é essencial para o desenvolvimento infantil normal, sendo não apenas um pré-requisito para o desenvolvimento locomotor – evidenciado pela habilidade da criança em sentar, caminhar e correr – mas também para o aprendizado, a integração social e a independência.

O sistema vestibular, responsável por grande parte do controle do equilíbrio, é o primeiro a se desenvolver, estando completamente funcional por volta da 32ª semana de gestação. Contudo, suas conexões centrais permanecem imaturas ao nascimento, necessitando da contribuição da visão, da gravidade e da experiência para amadurecer. Esse processo de maturação continua ao longo da infância e é refletido nas marcos locomotores da criança, assim como na estabilidade progressiva que acompanha o crescimento.

Em relação aos distúrbios do equilíbrio, a vertigem é comumente definida como a sensação de rotação ou movimento. A tontura, por sua vez, pode englobar uma série de sintomas, incluindo a vertigem, mas também pode se referir a uma sensação de leveza na cabeça, o que torna a distinção entre esses dois conceitos uma tarefa difícil. Nos casos de crianças, essa dificuldade é ainda maior, uma vez que elas apresentam limitações tanto na capacidade de descrever os sintomas quanto na compreensão dos testes clínicos, o que exige uma abordagem cuidadosa para o diagnóstico.

Entre os distúrbios vestibulares periféricos mais comuns, a otite média com efusão (OME) figura como uma das condições frequentemente associadas a dificuldades de equilíbrio. Cerca de 50% das crianças com OME apresentam desequilíbrio e podem sofrer episódios de tontura ou vertigem. Nestes casos, o aumento da oscilação postural é comum, e a inserção de tubos de ventilação (grommets) tem mostrado uma melhora significativa nesse sintoma. Além disso, condições como o colesteatoma, que pode resultar na erosão do canal semicircular lateral, são responsáveis por episódios de vertigem exacerbados por esforço físico, associados a perda auditiva condutiva.

Distúrbios do ouvido interno, como a displasia do ouvido interno congênito, também podem resultar em disfunção vestibular. A perda vestibular causada por malformações, como a ausência de canais semicirculares ou deformidades do aqueduto vestibular, pode ter causas genéticas. Síndromes como a de Usher e a CHARGE estão frequentemente relacionadas à hipofunção vestibular e perda auditiva significativa. Em casos de trauma craniano, o uso de tomografia computadorizada (TC) é indicado para identificar anomalias ósseas ou suspeitas de fístula perilinfática.

Porém, o diagnóstico de distúrbios vestibulares em crianças vai além de exames de imagem. A história clínica detalhada, associada a uma análise minuciosa dos marcos de desenvolvimento e ao exame neurológico, são essenciais. Em muitos casos, a ressonância magnética (RM) é uma ferramenta útil, especialmente quando há perda auditiva ou sinais neurológicos centrais associados, mas, em geral, uma boa anamnese e exame físico são mais informativos.

É importante também considerar as implicações do atraso no desenvolvimento motor em crianças com distúrbios vestibulares. Crianças com perda auditiva severa, por exemplo, podem apresentar atraso nos marcos motores, o que não deve ser confundido com falta de capacidade, mas sim interpretado como um reflexo das dificuldades de equilíbrio. Diagnosticar precocemente essas condições permite uma intervenção adequada e a minimização dos impactos a longo prazo.

Os distúrbios do equilíbrio em crianças são comuns, afetando de 5,7% a 8% das crianças, com cerca de 2% a 3% precisando interromper suas atividades devido à gravidade dos episódios. Isso destaca a importância de uma avaliação cuidadosa e individualizada para cada criança, considerando suas necessidades específicas e o impacto potencial desses distúrbios em seu desenvolvimento e qualidade de vida.

Como Determinar se o Paciente é Candidato à Cirurgia Nasal: Considerações Estéticas e Funcionais

A avaliação para a cirurgia nasal, como a septorrinoplastia, requer uma análise cuidadosa do paciente, levando em consideração tanto as preocupações estéticas quanto funcionais. Para que o procedimento tenha sucesso, é fundamental que o paciente tenha expectativas realistas e compreenda as limitações da cirurgia. Durante a avaliação pré-operatória, a discussão sobre as expectativas do paciente deve ser minuciosa, destacando que, em muitos casos, a mudança estética proposta não é garantida, sendo importante o uso de fotografias clínicas e, em alguns casos, software de morfologia computacional para ilustrar os objetivos desejados.

A septorrinoplastia é um procedimento que, na maioria das vezes, envolve a correção tanto da estrutura externa do nariz quanto do septo nasal. Os pacientes que buscam esse tipo de cirurgia podem ter preocupações unicamente estéticas ou também funcionais, como dificuldades respiratórias causadas por anomalias estruturais. A decisão de realizar a cirurgia depende, portanto, de uma análise profunda do tipo e extensão das preocupações do paciente.

Em termos de análise estética, o cirurgião deve observar características como a largura e possíveis desvios dos ossos nasais, a simetria e definição da ponta nasal e o alinhamento do dorso nasal. A avaliação do perfil lateral também é crucial para identificar a presença de um “hump” (protuberância) no dorso nasal ou a necessidade de aumento em áreas específicas. Um aspecto importante do exame é a projeção da ponta nasal, que deve ser analisada em relação ao dorso, com a projeção ideal variando entre os sexos. Para os homens, um ângulo de 90° é considerado ideal, enquanto para as mulheres, o ângulo pode variar entre 100° e 110°, levando em conta a maior rotação da ponta nasal.

Além dos aspectos estéticos, a avaliação funcional é igualmente importante. A função nasal deve ser analisada com uma rinoscopia anterior e uma inspeção da dinâmica das válvulas nasais, observando possíveis colapsos nasais durante a respiração. Esses colapsos podem ser diagnosticados com inspirações forçadas, embora o cirurgião deva ter cuidado para não superdiagnosticar disfunções nasais, que podem ser causadas por um colapso normal das válvulas nasais sob condições de esforço excessivo.

O tipo de abordagem cirúrgica a ser adotada também é discutido durante a consulta pré-operatória. Existem duas técnicas principais: a abordagem endonasal, onde todas as incisões são feitas dentro das narinas, e a abordagem aberta, que envolve uma incisão na columela, permitindo uma visualização direta da estrutura nasal. A escolha da técnica depende da complexidade do caso e da experiência do cirurgião. Casos mais simples, como a redução de um “hump” nasal ou pequenos ajustes na cartilagem, são frequentemente tratados com a abordagem endonasal. Já casos mais complexos, como a correção de defeitos cartilaginosos ou a realização de rinoplastias secundárias, geralmente requerem a abordagem aberta.

A discussão sobre os riscos e complicações deve ser detalhada, com ênfase em possíveis efeitos colaterais, como sangramentos, hematomas, infecções, alterações na sensibilidade, perfuração do septo nasal, insatisfação com os resultados estéticos e a necessidade de uma cirurgia de revisão, que geralmente não é realizada antes de um ano após a cirurgia inicial. Além disso, complicações raras, como perda do olfato ou alterações na pele, devem ser abordadas de forma clara e precisa, garantindo que o paciente tenha uma compreensão completa do procedimento.

Por fim, a documentação cuidadosa de todas as discussões pré-operatórias, incluindo a obtenção de consentimento informado, é essencial não apenas para garantir a transparência e a segurança do paciente, mas também para proteger o cirurgião em caso de eventuais complicações ou litígios. A distribuição de materiais informativos e a utilização de folhetos sobre o procedimento, validados por associações profissionais, ajudam a esclarecer dúvidas e garantir que o paciente tome uma decisão bem-informada.

Em casos de reconstrução nasal, como após lesões ou ressecção de tumores, o processo é ainda mais complexo, exigindo a reconstrução das três camadas do nariz — a pele, a cartilagem e a mucosa nasal. A escolha da técnica cirúrgica dependerá do tipo e da localização do defeito. Para defeitos pequenos, pode-se realizar o fechamento primário, enquanto defeitos mais extensos exigem o uso de enxertos de cartilagem e pele. Em casos mais graves, como os que envolvem perda de cartilagem e mucosa, a técnica de reconstrução é determinada pela extensão da lesão, sendo essencial a reposição das camadas de maneira funcional e estética.

É fundamental que o paciente compreenda não apenas o que é realizado durante a cirurgia, mas também os desafios envolvidos, especialmente no que diz respeito ao tempo de recuperação e às limitações iniciais dos resultados. O acompanhamento pós-operatório é essencial para monitorar a evolução do paciente e detectar precocemente qualquer complicação.

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