Como Diagnosticar a Neuropatia de Morton e suas Implicações Clínicas

A bursite pode secundariamente gerar neurite, sendo que os pacientes frequentemente relatam que seus sintomas são exacerbados pelo uso de sapatos estreitos, como os de bico fino, e/ou saltos altos. A melhora dos sintomas ocorre com a retirada do calçado. Supõe-se que esse fenômeno seja causado pela compressão do nervo entre as cabeças dos metatarsos. Em casos mais raros, a dor pode migrar para áreas mais proximais, como o pé, tornozelo e perna.

O exame físico deve ser completo, como em qualquer paciente que procure atendimento para metatarsalgia. A extremidade afetada deve ser examinada e comparada com a saudável. Deve-se ter especial cuidado com as alterações morfológicas do antepé, que favorecem a existência de fatores mecânicos ou sobrecarga dos metatarsos menores, como a presença de hallux valgus, ruptura da placa plantar e deformidades nos dedos menores. Assim, a inspeção deve focar nas áreas de suporte dos metatarsos e na presença de hiperqueratose. Na palpação, a dor costuma ser localizada no espaço intermetatarso afetado, principalmente na palpação plantar. Não há, normalmente, dor na face dorsal ou plantar das cabeças dos metatarsos e nas articulações metatarsofalângicas. A palpação do espaço interósseo começa com o polegar do examinador localizando a planta e o dedo indicador dorsalmente no espaço intermetatarso. Esta manobra compressiva dorsal-plantar, também conhecida como teste de sensibilidade intermetatarsal, reproduz os sintomas referidos pelo paciente, como dor, queimação ou parestesia, podendo irradiar para os dedos afetados. Às vezes, uma ligeira elevação do volume no espaço intermetatarso pode ser observada na área de sensibilidade.

Outra manobra que pode ser realizada durante o exame físico é a compressão lateral dos metatarsos ou o teste de compressão (squeeze test), com a qual se busca uma diminuição do espaço intermetatarso, gerando uma sensação tipo estalo palpável. Esse estalo, associado à dor, é conhecido como "sinal de Mulder" (Fig. 3). Este sinal está associado à presença de neuroma de Morton, com uma sensibilidade que pode chegar a 94-98%. O sinal de Mulder é mais frequentemente observado no terceiro espaço intermetatarso do que no segundo.

O exame neurológico deve incluir uma avaliação sensório-motora de todo o membro, especialmente para descartar outras etiologias neurológicas proximais com sintomas distais. A palpação e a percussão do nervo tibial posterior devem ser realizadas ao longo de toda sua extensão. Comumente, observa-se dor à percussão no espaço intermetatarso plantar, também conhecido como teste de percussão plantar.

Do ponto de vista da avaliação motora e sensitiva, geralmente não há alterações específicas, exceto em alguns casos, quando pode ser identificada hipostesia digital.

A avaliação por imagem, embora sendo um apoio diagnóstico importante, não deve ser a principal ferramenta, pois o diagnóstico do neuroma de Morton é eminentemente clínico. Muitos especialistas consideram controverso o uso rotineiro de exames de imagem, especialmente após relatos como os de Bencardino e Symeonidis, onde foi observada a presença de neuromas de Morton em 33-54% dos pacientes assintomáticos, em ultrassonografias ou ressonâncias magnéticas. Essa discrepância questiona a necessidade de exames pré-operatórios, uma vez que eles representam custos elevados.

É sugerido que os exames de imagem sejam utilizados com o objetivo de apoiar o diagnóstico etiológico dentro do extenso diagnóstico diferencial da metatarsalgia. O estudo inicial deve ser feito com radiografia do pé afetado em posição ortostática (projeções anteroposterior, oblíqua e lateral), que auxilia na avaliação da anatomia osteoarticular. Os exames de imagem mais comumente utilizados para buscar o aumento da espessura e/ou tamanho do nervo interdigital plantar são a ultrassonografia (US) e a ressonância magnética (RM). A ultrassonografia tem a vantagem de ser dinâmica, de custo mais baixo, de ser realizada em menos tempo e de apresentar alta sensibilidade (90%) e especificidade (88%). Alguns especialistas consideram-na o exame de escolha. Entretanto, suas limitações incluem a dependência do operador e a incapacidade de mostrar patologias ósseas, como edemas ósseos e fraturas por estresse, que podem ser parte do diagnóstico diferencial da metatarsalgia.

A ressonância magnética também possui alta sensibilidade, com até 93% em algumas séries, porém com especificidade inferior, que chega a 68%. Suas vantagens incluem a capacidade de fornecer imagens estáticas e reproduzíveis, não dependentes do operador, podendo ser interpretadas por vários clínicos. Além disso, permite avaliar todas as estruturas anatômicas do antepé. Suas desvantagens são o custo elevado e o maior tempo necessário para sua realização. Na RM, o neuroma de Morton costuma ser observado como uma massa ovoidal bem delimitada ou como uma massa de baixo sinal com formato de "haltere" ou "peso" nas sequências T1 e T2, contrastando com o líquido hiperintenso da bursa intermetatarso. As imagens em corte coronal são as mais úteis para a avaliação. Quanto ao uso do contraste com gadolínio, há relatos contraditórios sobre se ele melhora a sensibilidade do exame para o diagnóstico do neuroma de Morton.

O teste com lidocaína (2 ml de lidocaína 2% no espaço intermetatarso afetado, sob o ligamento intermetatarso) com cessação temporária da dor pode ser útil no apoio diagnóstico, especialmente se realizado com auxílio da ultrassonografia.

Além dos exames físicos e de imagem, é importante lembrar que o diagnóstico de neuroma de Morton envolve uma análise cuidadosa do quadro clínico do paciente, sendo fundamental distinguir entre outras condições que podem gerar sintomas semelhantes, como o síndrome do túnel tarsiano, neuropatia periférica, artrite reumatoide, e até fraturas por estresse, entre outras. A precisão diagnóstica e a escolha do tratamento mais adequado dependem de uma abordagem integrada, que considere o histórico clínico, os exames físicos detalhados e, quando necessário, as ferramentas de imagem.

Quais são as abordagens mais eficazes no tratamento de rupturas agudas do tendão de Aquiles?

A ruptura do tendão de Aquiles representa uma das lesões mais desafiadoras no campo da ortopedia esportiva. Seu tratamento envolve alternativas cirúrgicas e conservadoras, sendo cada uma delas indicada com base em vários fatores, como o tipo de ruptura, a condição clínica do paciente e a adesão ao protocolo de tratamento. As técnicas de imagem, como o ultrassom dinâmico e a ressonância magnética, são frequentemente utilizadas para avaliar o gap da lesão, a posição dos extremos do tendão e a distância entre eles, tanto estaticamente quanto dinamicamente, ajudando na decisão do tratamento adequado. Além disso, esses métodos são úteis no acompanhamento da cicatrização do tendão após o tratamento.

Quando se trata de uma ruptura aguda do tendão de Aquiles, a abordagem inicial pode ser cirúrgica ou conservadora. O tratamento cirúrgico, que pode ser aberto, minimamente invasivo ou percutâneo, tem como principal objetivo a proteção do processo de reparo do tendão, oferecendo suporte adicional através de suturas internas. Entretanto, ele também apresenta riscos, como infecções nas feridas operatórias, necrose tecidual, lesão do nervo sural e trombose venosa profunda. Por outro lado, o tratamento conservador não altera a biologia local do reparo, mas depende de um rigoroso controle médico e da adesão do paciente ao protocolo, evitando elongação do tendão e fraqueza residual.

Ambos os tratamentos, cirúrgico e conservador, podem levar a resultados clínicos e funcionais excelentes a longo prazo, sem diferenças estatísticas significativas entre eles. Contudo, a escolha do tratamento deve levar em consideração a dificuldade de implementação de um protocolo conservador ou a falta de adesão do paciente, situações que podem tornar o tratamento cirúrgico a melhor opção.

O tratamento conservador tem se mostrado eficaz, principalmente com o uso de órteses e reabilitação funcional que permitem um controle mais preciso do movimento e progressiva carga parcial. A técnica GAPNOT, proposta por Dr. Mark Glazebrook, é um dos protocolos mais recentes para o tratamento conservador da ruptura do tendão de Aquiles. Esse protocolo descreve uma abordagem progressiva, começando com a imobilização do tornozelo em flexão plantar máxima durante as primeiras duas semanas, seguida de uma bota ortopédica específica e sessões regulares de fisioterapia. O protocolo prevê aumentos graduais da carga corporal e flexão progressiva do tornozelo, sempre com acompanhamento rigoroso para evitar complicações como re-rupturas e trombose venosa profunda.

No tratamento conservador, as re-rupturas ocorrem com uma taxa menor quando comparado a técnicas mais antigas, que exigiam imobilização prolongada e fixação rígida. A adesão ao protocolo de reabilitação, que inclui desde a remoção gradual da bota até o início dos exercícios ativos do tornozelo, é crucial para o sucesso do tratamento. Entre os 10 e 16 semanas após a lesão, a fase de fortalecimento muscular exige cuidados, pois é neste período que a maioria das re-rupturas ocorre em pacientes que se sentem bem e ultrapassam os limites de atividade recomendados.

Quanto ao tratamento cirúrgico, ele pode ser dividido em técnicas abertas, minimamente invasivas e percutâneas, sendo as últimas as mais utilizadas nos últimos anos. As técnicas abertas, como a tenorrafia aberta por via posteromedial para-Achilles, permitem melhor visualização dos extremos do tendão e a restauração do comprimento adequado do tendão, proporcionando resultados funcionais superiores. No entanto, as taxas de infecção e deiscência da ferida operatória são mais altas em comparação com as técnicas minimamente invasivas.

É importante ressaltar que a escolha do tratamento, seja conservador ou cirúrgico, deve ser personalizada para cada paciente, levando em conta não apenas a gravidade da lesão, mas também o estilo de vida do paciente, sua adesão ao protocolo e a possibilidade de retorno à atividade física. As complicações mais comuns incluem rupturas completas, elongação do tendão, atrofia muscular, perda de força e trombose venosa profunda. A abordagem conservadora não deve ser vista como uma opção sem tratamento, mas como uma alternativa viável, que requer uma seleção cuidadosa do paciente, um protocolo de reabilitação intensivo, acompanhamento próximo e o compromisso do paciente com o plano terapêutico.