A maioria dos indivíduos com anticorpos contra o vírus do Nilo Ocidental (WNV) não se lembra de uma doença febril recente, o que complica a avaliação clínica inicial. Em apresentações mais graves, como nas formas neuroinvasivas da doença, o diagnóstico frequentemente não é feito em tempo oportuno, devido ao desconhecimento por parte dos profissionais de saúde sobre o espectro clínico da infecção e os métodos diagnósticos adequados. Muitos desses casos acabam sendo confirmados apenas post-mortem.

As manifestações clínicas sintomáticas do WNV dividem-se principalmente em duas formas: febre do Nilo Ocidental (WNF) e doença neuroinvasiva do Nilo Ocidental (WNND). Ambas ocorrem com maior frequência nos meses de verão e início do outono no hemisfério norte. A WNF caracteriza-se por um quadro abrupto com sintomas como cefaleia, astenia, febre, mialgia e erupções cutâneas maculopapulares ou morbiliformes localizadas predominantemente no tronco. Esses sintomas estão presentes em cerca de 50% dos pacientes sintomáticos e persistem por dias a semanas. Já a WNND representa menos de 1% das infecções, mas apresenta consequências clínicas severas como encefalite, meningite ou paralisia flácida aguda, além de alterações no estado mental, letargia e sinais radiológicos de inflamação meníngea. Fatores como idade avançada, sexo masculino e imunossupressão aumentam o risco para a evolução para WNND.

Do ponto de vista diagnóstico, o método mais confiável é a detecção de anticorpos IgM por ELISA de captura (MAC-ELISA), com confirmação por teste de neutralização por redução de placas (PRNT). No caso da WNND, a amostra preferencial para a detecção de IgM é o líquor (CSF), enquanto que na WNF é o soro. No entanto, mesmo esse método possui limitações importantes de especificidade devido à reatividade cruzada com outros flavivírus, como o vírus da encefalite japonesa e o vírus da dengue. Apesar dessa reatividade cruzada, esses vírus geralmente não coexistem geograficamente com o WNV, o que auxilia na interpretação dos resultados. Vacinas recentes contra febre amarela ou encefalite japonesa também podem gerar resultados falso-positivos.

Outros vírus que circulam em regiões endêmicas, como o vírus da encefalite de St. Louis e o vírus do carrapato (Powassan, linhagem II), também contribuem para a presença de anticorpos inespecíficos. Por isso, mesmo após um resultado positivo no ELISA, a confirmação por PRNT é necessária, embora, em alguns casos, nem mesmo esse teste consiga identificar com precisão o agente etiológico.

A utilização da PCR para o diagnóstico direto do vírus em amostras de soro, plasma, sangue total ou líquor é considerada de valor clínico limitado. A janela de viremia útil para detecção molecular é curta – geralmente entre 2 a 5 dias após o início dos sintomas – e, portanto, a PCR só é útil em pacientes imunossuprimidos, nos quais essa fase pode se estender por até duas semanas. Nesses pacientes, a produção de IgM pode estar atrasada ou reduzida, o que justifica o uso complementar da PCR. Em indivíduos imunocompetentes com WNF, a PCR praticamente não possui utilidade, pois quando o paciente busca atendimento, a IgM já deve estar presente em níveis detectáveis. A sensibilidade da detecção de IgM é reduzida apenas quando a testagem ocorre precocemente no curso da doença, antes de sete dias de sintomas.

Não existem testes de PCR para WNV com aprovação da FDA para uso diagnóstico em pacientes. Além disso, os painéis multiplex comerciais utilizados rotineiramente para identificar patógenos do líquor não incluem o WNV como alvo. No entanto, nos Estados Unidos, testes de ácido nucleico para WNV são utilizados rotineiramente para triagem de produtos de sangue, com o objetivo de prevenir a transmissão transfusional do vírus.

A crescente dependência de testes multiplex rápidos, que detectam os vírus mais comuns do líquor (como enterovírus, HSV, VZV, HHV-6), aumenta o risco de negligenciar o WNV no diagnóstico diferencial. Quando o quadro clínico e o histórico epidemiológico forem compatíveis com infecção pelo WNV, é fundamental solicitar testes específicos de IgM (ou PCR em situações selecionadas), mesmo que os testes multiplex de rotina apresentem resultados negativos.

É importante compreender que a ausência de detecção molecular ou sorológica inicial não exclui o diagnóstico, sobretudo nas formas neuroinvasivas ou em pacientes com resposta imune atípica. A interpretação de testes laboratoriais deve sempre ser integrada ao contexto clínico e epidemiológico. Além disso, profissionais da saúde devem manter um alto grau de suspeição durante períodos e em regiões de maior risco, considerando que a inf

Como o Malassezia causa infecções sistêmicas e quais os desafios em seu diagnóstico e tratamento?

O gênero Malassezia é singular entre os leveduriformes por sua capacidade de causar infecções tanto tópicas quanto sistêmicas, incluindo fungemias graves. Entre as espécies mais comumente isoladas em amostras clínicas estão M. furfur, M. pachydermatis, M. sympodialis, M. globosa, M. obtusa, M. restricta e M. slooffiae. Particularmente, as fungemias causadas por espécies lipídeodependentes de Malassezia estão associadas a altas taxas de mortalidade e ocorrem com maior frequência em recém-nascidos imunossuprimidos e crianças pequenas que possuem cateteres centrais e recebem terapia com lipídios parenterais. Embora menos frequentes, esses quadros também podem acometer adultos imunossuprimidos em nutrição parenteral total (NPT).

Clinicamente, a fungemia por Malassezia manifesta-se por febre persistente, bradicardia, apneia, trombocitopenia e obstrução do cateter, sintomas que, muitas vezes, dificultam o diagnóstico precoce devido à semelhança com outras infecções. A espécie M. pachydermatis apresenta manifestações clínicas similares às das espécies lipídeodependentes. Para o isolamento microbiológico, as técnicas convencionais não são suficientes, visto que a maioria das espécies necessita de meios de cultura suplementados com lipídios, como ágar Sabouraud dextrose (SDA) com cobertura de azeite ou meios específicos contendo ácidos graxos de cadeia longa. Meios especializados como Leeming e Notham, Dixon modificado ou ágar contendo Tween 80 também são utilizados. Ágar cromogênico para Malassezia permite a diferenciação primária dessas leveduras, que aparecem em tons de rosa ou rosa-púrpura, contrastando com outras leveduras que assumem cores variadas (branco, azul, verde).

As colônias, ao crescerem em meios não cromogênicos, podem variar do creme ao amarelo, com textura lisa ou levemente rugosa, e margens inteiras ou lobadas. No microscópio, sob aumento de 1000×, Malassezia revela células globosas ou elipsoidais, com um formato comparado a pinos de boliche, e reproduz-se por brotamento unipolar com uma base larga, evidenciando um colarinho (collarette) entre a célula mãe e a filha — característica morfológica que pode ser difícil de visualizar sem o aumento adequado. A morfologia do brotamento foi poeticamente associada às bonecas russas empilhadas.

Na suspeita de fungemia, o uso de sistemas de cultura sanguínea especializados e meios de isolamento fúngico com suplementação lipídica é crucial para o crescimento da Malassezia. Na microscopia direta de raspados cutâneos, o uso de KOH com calcofluor branco pode revelar a aparência clássica em “espaguete com almôndegas” — células leveduriformes arredondadas acompanhadas por hifas curtas, característica que auxilia na identificação rápida. Atualmente, não existem testes nucleicos rápidos aprovados para identificar Malassezia em culturas sanguíneas positivas, o que dificulta a detecção precoce. A parede celular do fungo contém galactomanana, o que pode gerar resultados positivos em testes para esse antígeno, enquanto a presença muito reduzida de (1,3)-β-D-glucana torna improvável sua detecção por biomarcadores baseados nessa substância.

O tratamento da fungemia por Malassezia envolve a retirada imediata do cateter infectado e a suspensão da infusão de lipídios parenterais, combinados com terapia antifúngica sistêmica, sendo a anfotericina B e os azóis (itraconazol, voriconazol) os fármacos mais utilizados. A remoção do cateter é frequentemente imprescindível, pois o organismo persiste em depósitos lipídicos no dispositivo, tornando o tratamento isolado com antifúngicos ineficaz. Para infecções cutâneas, os azóis tópicos ou orais, como cetoconazol e fluconazol, demonstram eficácia.

Além das características clínicas e laboratoriais, é fundamental compreender que a Malassezia explora nichos onde lipídios estão presentes, sendo a presença de lipídios essenciais para seu crescimento e patogenicidade. O reconhecimento da relação entre terapia lipídica parenteral e risco de fungemia é imprescindível para o manejo de pacientes vulneráveis, especialmente em unidades neonatais e oncológicas. A dificuldade de crescimento em meios convencionais exige um alto grau de suspeição clínica e laboratorial para que o diagnóstico não seja subestimado. A atuação multidisciplinar, envolvendo infectologistas, dermatologistas e microbiologistas, é vital para a identificação rápida e manejo adequado dessas infecções, que apresentam risco significativo de morbidade e mortalidade.

Como diagnosticar e tratar a malária grave e infecções parasitárias intestinais em pacientes imunocomprometidos?

O diagnóstico da malária não deve se basear exclusivamente em um único exame de teste rápido (RDT) ou em uma única gota de sangue para exame microscópico. É essencial compreender que ambos os métodos têm limitações e que resultados negativos iniciais não descartam a infecção. Quando a suspeita clínica é alta, recomenda-se a repetição dos exames em 2 a 3 coletas sanguíneas subsequentes, a cada 12 a 24 horas, totalizando três amostras. Essa prática aumenta a chance de detectar o parasita, especialmente se o sangue for coletado durante ou logo após o pico febril, momento em que a parasitemia está mais elevada. A malária causada pelo Plasmodium falciparum pode evoluir para formas graves, com alta parasitemia e risco de morte, se não tratada rapidamente e adequadamente.

O tratamento da malária grave exige urgência e uso de artesunato intravenoso ou intramuscular nas primeiras 24 horas. Assim que o paciente estiver clinicamente estável e capaz de tolerar medicamentos via oral, deve-se iniciar terapia combinada por mais três dias. A combinação deve incluir um derivado da artemisinina e outro antimalárico de ação prolongada com mecanismo distinto, a fim de evitar resistência e garantir a eficácia do tratamento. A prática de transfusão sanguínea por troca foi abandonada e não é mais recomendada para casos graves.

No contexto de infecções parasitárias intestinais, o caso clínico de um paciente imunocomprometido com linfoma e HIV ilustra a importância de considerar infecções oportunistas como a cistoisosporíase, causada pelo protozoário Cystoisospora belli. Este parasita, prevalente em regiões tropicais e subtropicais, incluindo a África Ocidental, é transmitido via fecal-oral e manifesta-se com diarreia aquosa prolongada, podendo ser confundido com outras causas infecciosas, como a colite por Clostridioides difficile. Em pacientes imunossuprimidos, principalmente com AIDS, a reativação da infecção crônica adquirida em áreas endêmicas é comum.

O diagnóstico definitivo exige a pesquisa do parasita em amostras fecais, utilizando técnicas específicas como a coloração ácido-resistente modificada e microscopia de fluorescência ultravioleta para identificar os oocistos característicos. O tratamento com trimetoprima/sulfametoxazol em doses elevadas e prolongadas é eficaz e necessário para a resolução dos sintomas, enquanto a profilaxia habitual em doses menores não é suficiente para tratar a infecção ativa.

Além do diagnóstico e tratamento adequados, é crucial que o médico reconheça o contexto epidemiológico e o histórico do paciente, sobretudo a origem geográfica, viagens e status imunológico, para orientar a investigação correta. A identificação precoce e o manejo eficaz dessas infecções podem reduzir significativamente a morbidade e mortalidade em pacientes vulneráveis.

A sensibilidade e especificidade dos testes laboratoriais para malária são cruciais, mas nenhum método isolado deve ser considerado definitivo sem avaliação clínica e epidemiológica. A combinação de métodos moleculares ultra-sensíveis, testes rápidos e exames microscópicos permanece como o padrão ideal para diagnóstico preciso. Além disso, entender a biologia e o ciclo de vida dos parasitas auxilia na interpretação dos resultados e no planejamento das estratégias terapêuticas e preventivas.

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