O Papel dos LVADs como Ponte para Transplante e Terapia Destino

Nos últimos anos, o uso de dispositivos de assistência ventricular esquerda (LVADs) como uma solução para pacientes com insuficiência cardíaca terminal tem se expandido consideravelmente. Inicialmente projetados para atuar como uma "ponte para transplante" (BTT), esses dispositivos têm mostrado uma melhora significativa na sobrevida dos pacientes, comparados a tratamentos médicos tradicionais. Em um período de mais de duas décadas, o uso de LVADs resultou em melhores taxas de sobrevida, especialmente quando comparado à terapia medicamentosa isolada (Cavarretta et al., 2019). Mais recentemente, os avanços na tecnologia de LVAD e nas técnicas cirúrgicas têm contribuído para uma maior eficiência desses dispositivos e uma redução nas complicações pós-operatórias (Molina et al., 2021).

O uso de LVADs tem mostrado uma comparação favorável, tanto em termos de sobrevivência geral quanto de sobrevida de 2 anos, quando comparado aos pacientes que não utilizam LVADs. Isso é especialmente relevante quando se considera a melhora no perfil dos pacientes e o avanço nas tecnologias de dispositivos, que resultaram em uma seleção de pacientes mais eficaz (Khush et al., 2021). Embora o uso de LVAD como BTT tenha demonstrado não afetar significativamente rejeições agudas e crônicas do transplante, vasculopatia do enxerto cardíaco, mortalidade pós-operatória em 30 dias, AVCs, insuficiência renal, sangramentos ou infecções, o uso prolongado de LVAD pode afetar a sobrevivência pós-transplante de maneira adversa, especialmente em pacientes com suporte de mais de 2 anos (Fukuhara et al., 2016).

Apesar de ser uma solução eficaz, os LVADs também enfrentam complicações significativas. A trombose da bomba é uma das complicações mais temidas, embora seja relativamente rara (menos de 0,04 eventos por paciente-ano). Outras complicações incluem falhas mecânicas, infecções relacionadas ao dispositivo, infecções da linha de acionamento e falhas do ventrículo direito, que podem exigir tratamento invasivo, como trombectomia ou até a troca do dispositivo (Gurbel et al., 2018; Luc et al., 2019). O tratamento dessas complicações pode envolver anticoagulantes, terapias trombolíticas ou abordagens cirúrgicas, sendo que a troca do dispositivo cirúrgico apresenta melhores resultados em termos de taxa de sucesso e redução da mortalidade, quando comparada a terapias médicas (Dang et al., 2017).

A miniaturização dos dispositivos LVAD tem permitido abordagens cirúrgicas menos invasivas, como a toracotomia, que oferece vantagens em relação à esternotomia, como menor risco de complicações, menor necessidade de transfusão sanguínea e redução da duração da permanência na UTI (Worku et al., 2021; Mariani et al., 2021). A toracotomia também facilita a dissecção durante o transplante cardíaco, o que pode ser um benefício importante em casos de transplante urgente.

Em resumo, o uso de LVADs como ponte para transplante tem mostrado um progresso substancial em termos de sobrevida e redução de complicações para pacientes com insuficiência cardíaca terminal. Contudo, o manejo adequado e a seleção criteriosa de pacientes são fundamentais para maximizar os benefícios e minimizar os riscos associados a esse tipo de terapia. A evolução das tecnologias de LVAD, das técnicas cirúrgicas e do cuidado perioperatório são essenciais para o sucesso do tratamento e devem ser levadas em consideração na escolha do plano terapêutico ideal para cada paciente.

Qual é o impacto das técnicas minimamente invasivas na implantação de dispositivos de assistência ventricular esquerda (LVAD)?

A abordagem minimamente invasiva para a implantação de dispositivos de assistência ventricular esquerda (LVAD) tem demonstrado benefícios consideráveis em relação às técnicas tradicionais, como a toracotomia e a esternotomia. Estes dispositivos, especialmente quando usados em pacientes com insuficiência cardíaca grave, oferecem uma alternativa menos traumática que pode reduzir significativamente os riscos associados à cirurgia convencional.

Os estudos mais recentes apontam que, quando comparada à abordagem esternotômica, a toracotomia oferece vantagens substanciais. Os pacientes submetidos a uma técnica minimamente invasiva apresentam uma menor necessidade de transfusões sanguíneas, o que é crucial, uma vez que o uso de produtos sanguíneos durante a cirurgia de transplante cardíaco tem sido associado a um aumento do risco de disfunção primária do enxerto, além de maior uso de inotrópicos e vasopressores. Isso implica em uma recuperação mais rápida e uma menor incidência de complicações, como a insuficiência cardíaca direita pós-operatória, que é uma complicação comum em pacientes submetidos à implantação de LVAD.

Além disso, a preservação do esterno e do pericárdio, essenciais para a integridade da cavidade torácica, representa um fator de proteção para o paciente. Em pacientes com histórico de esternotomia anterior, ou aqueles em uso de suporte circulatório mecânico temporário (MCS), a manutenção dessas estruturas anatômicas reduz o risco de lesões durante a resternotomia. A técnica minimamente invasiva também facilita o acesso aos locais de canulação, o que é fundamental para a perfusão adequada durante a implantação do dispositivo.

Porém, é importante ressaltar que a abordagem minimamente invasiva exige treinamento especializado e uma expertise significativa dos cirurgiões. As etapas cirúrgicas e a exposição podem ser bem distintas das abordagens tradicionais, o que demanda um aprendizado contínuo e uma adaptação dos profissionais de saúde a essa nova realidade. A adaptação à toracotomia, por exemplo, é um desafio técnico que pode exigir modificações no planejamento cirúrgico, mas os resultados favoráveis têm justificado o esforço de implementação dessa técnica.

Em termos de custo-efetividade, a implantação do LVAD utilizando técnicas menos invasivas tem mostrado um custo total inferior. O avanço na tecnologia dos dispositivos, aliado à melhoria das técnicas cirúrgicas, contribui para a redução dos custos operacionais e hospitalares. Isso é especialmente importante em sistemas de saúde com recursos limitados, pois torna o tratamento mais acessível a um maior número de pacientes. O uso de dispositivos mais eficientes, como o HeartMate 3, tem se mostrado uma escolha adequada para pacientes obesos e para aqueles com histórico de complicações relacionadas a esternotomia.

Contudo, embora as evidências sejam claras quanto aos benefícios dessas técnicas, é necessário um acompanhamento rigoroso após a implantação do LVAD. O impacto a longo prazo, especialmente em relação à recuperação funcional e à capacidade de mobilização dos pacientes, deve ser monitorado de perto. Estudos demonstram que a implantação minimamente invasiva está associada a uma recuperação pós-operatória mais ágil, o que implica em uma melhor qualidade de vida para os pacientes.

O que também precisa ser destacado é a importância de um protocolo pós-operatório adaptado, que inclua monitoramento intensivo, cuidados com a infecção, e ajustes na medicação para evitar complicações como a rejeição ou o risco de infecção da linha de acionamento. As complicações que afetam a linha de acionamento são uma das maiores preocupações em pacientes com LVAD, e a inovação nos materiais de interface tem sido um dos focos da pesquisa. A redução da taxa de infecção dessa linha pode melhorar substancialmente a sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes a longo prazo.

Além disso, os pacientes com LVAD que eventualmente precisam de um transplante cardíaco devem ser acompanhados quanto ao risco de morbidade e mortalidade aumentados, conforme descrito por Badiwala et al. (2022). A preservação do esterno e do pericárdio também facilita esse processo, pois o risco de complicações durante a troca do dispositivo é reduzido, tornando a transição para um transplante cardíaco mais segura e eficiente.

Como a otimização hemodinâmica e terapias específicas podem prevenir sangramentos gastrointestinais em pacientes com LVAD?

Pacientes com dispositivos de assistência ventricular esquerda (LVAD) enfrentam um risco significativo de sangramento gastrointestinal (GI), especialmente aqueles com hemorragia refratária que demandam múltiplos procedimentos. O octreotida tem sido utilizado como terapia secundária para prevenção dessas hemorragias, apresentando uma redução significativa na frequência dos episódios, conforme demonstrado em estudos recentes. Além disso, ajustes hemodinâmicos específicos podem melhorar os desfechos e reduzir eventos adversos associados ao uso do LVAD.

Testes de rampa hemodinâmica são ferramentas valiosas para identificar anomalias que aumentam o risco de sangramento, permitindo uma otimização direcionada da dinâmica circulatória. A estabilização do endotélio vascular é um objetivo central, uma vez que disfunções neste componente favorecem o desenvolvimento de malformações arterio-venosas, frequentemente associadas a episódios hemorrágicos. Terapias hormonais baseadas em estrogênio e danazol foram propostas para este fim, mas sua adoção é limitada por efeitos pró-trombóticos e sintomas adversos relacionados à exposição prolongada a hormônios androgênicos e estrogênicos.

Outras abordagens biológicas emergentes incluem o uso de anticorpos monoclonais como bevacizumabe, direcionado contra o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), e adalimumabe, um anti-TNF alfa. Ainda que promissoras, essas intervenções carecem de evidências robustas para sua aplicação clínica consolidada. A reposição de fatores de coagulação, especialmente o fator VIII e concentrados do fator von Willebrand, pode ser útil em casos de doença de von Willebrand adquirida, mas o potencial risco pró-trombótico restringe seu uso rotineiro.

O ácido graxo ômega-3, presente em óleo de peixe, possui propriedades anti-inflamatórias e antiangiogênicas, mediadas por interferência em vias enzimáticas como ciclooxigenase e lipoxigenase, além da modulação do TNF-α. Em estudo unicêntrico com 166 pacientes portadores de LVAD, aqueles que receberam 4 g/dia de ômega-3 apresentaram uma taxa significativamente menor de sangramento GI em um ano, além de menor necessidade de transfusões sanguíneas e estadias hospitalares mais curtas. Esses resultados indicam um perfil de segurança favorável e potencial benefício clínico, ainda que aguardem confirmação em ensaios randomizados.

A velocidade do pump LVAD também é um fator determinante. Reduções na velocidade favorecem a abertura da valva aórtica e aumentam a pulsatilidade arterial, o que pode reduzir o estímulo para o desenvolvimento de malformações vasculares e, consequentemente, o risco de sangramento gastrointestinal. Diretrizes recentes recomendam ajustes da velocidade para mitigar esses riscos, embora evidências divergentes persistam.

O bloqueio neuro-hormonal, especialmente com inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA), demonstrou impacto positivo na prevenção de sangramentos GI. Estudos mostram redução significativa da incidência de eventos hemorrágicos em pacientes tratados com essas medicações, com efeito dose-dependente e associações específicas com a diminuição do sangramento relacionado a malformações arterio-venosas. A interação precisa desse benefício com a remodelação reversa do endotélio vascular e a melhora da compatibilidade hemática ainda é objeto de investigação.

Entretanto, nem todos os medicamentos utilizados na terapia desses pacientes contribuem para a redução do sangramento. Inibidores da fosfodiesterase-5 e diuréticos de alça foram associados a um aumento no risco de sangramentos, possivelmente devido a efeitos sobre a função plaquetária e a congestão venosa, respectivamente. Em contraste, o uso de betabloqueadores parece conferir um efeito protetor, reduzindo o risco hemorrágico.

Além das terapias já descritas, é fundamental compreender a interação entre os mecanismos inflamatórios, a disfunção endotelial e a ativação plaquetária como elementos centrais na patogênese dos sangramentos. A compreensão aprofundada desses processos pode abrir caminho para novas intervenções que combinem controle hemodinâmico e modulação imunológica. Também é relevante considerar os efeitos colaterais e potenciais riscos pró-trombóticos das medicações utilizadas, equilibrando cuidadosamente os benefícios da prevenção do sangramento com a segurança clínica do paciente.