Qual o Papel dos Ligamentos na Deformidade Progressiva do Pé?

A deformidade progressiva do pé colapsado (PCFD, na sigla em inglês) é uma condição que envolve alterações complexas nos tecidos moles e ossos do pé, especialmente no contexto da falha do tendão tibial posterior (PTT). Entre os diversos fatores que contribuem para o desenvolvimento e progressão da PCFD, os ligamentos desempenham um papel fundamental. O ligamento spring (ligamento do arco), especificamente, é frequentemente envolvido na evolução da doença. Sua principal função é fornecer suporte à cabeça do tálus, uma parte essencial da superfície articular da articulação talocalcaneonavicular. Alterações no ligamento spring são frequentemente observadas em casos de degeneração ou rupturas do PTT, sendo uma das anomalias secundárias mais comuns na PCFD. Embora as rupturas agudas do ligamento spring sejam raras, alterações como degeneração, deformações plásticas e rupturas parciais são comuns.

Além do SLC, o ligamento interósseo subtalar também é essencial para a manutenção da alinhamento entre o calcâneo e o tálus. Estudos por ressonância magnética mostraram que este ligamento é o terceiro mais comumente afetado na PCFD, após o SMCN e ICN. Este ligamento, ao contrário do SLC, está situado mais centralmente na articulação subtalar, o que sugere sua função no controle do deslocamento anteroposterior e medial/lateral, ao invés de impedir a rotação de inversão/evrsão. Em estágios avançados da doença, a subluxação subtalar pode ocorrer, evidenciando a falha tanto do SLC quanto do ligamento interósseo, resultando em deslizamento lateral do calcâneo.

A força e função do tendão tibial posterior podem ser testadas com o exame de elevação do calcanhar. A presença de assimetria na inversão do retropé durante a elevação dos calcanhares sugere incompetência do PTT afetado. A falha em realizar o teste de elevação de um único calcanhar pode ser um sinal mais sensível da disfunção do tendão. A palpação da região do tendão também pode revelar aumento de volume, especialmente na região retromaleolar. Testes como o Silfverskiöld, que avaliam a rigidez do tendão de Aquiles e a capacidade de dorsiflexão, também são importantes para a avaliação clínica da doença.

No campo radiológico, a técnica de obtenção de radiografias deve ser feita com o paciente totalmente carregando o peso no pé afetado e permitindo a pronação completa. Diversas vistas radiográficas são recomendadas para avaliar a deformidade, como as visões anteroposterior (AP) e lateral do pé, a vista do alinhamento do retropé e a AP do tornozelo. A avaliação do ângulo de cobertura talonavicular, o ângulo talo-primeiro metatarsal e o ângulo de incongruência talar são cruciais para observar a deformidade de abdução do antepé. O colapso do arco longitudinal medial do pé é mais evidenciado na vista lateral.

Além disso, a avaliação detalhada da articulação subtalar e das articulações do mediopé, como a articulação tarsometatarsal, pode revelar sinais de instabilidade ou de comprometimento ósseo, como o deslizamento plantar da articulação. Em casos avançados, o exame radiográfico pode detectar impingimento ósseo na área do sinus tarsi ou deslocamento dorsal do metatarso na articulação tarsometatarsal.

Por fim, a tomografia computadorizada de carga (WBCT) e a ressonância magnética (MRI) têm se mostrado cada vez mais úteis para uma avaliação precisa e completa da PCFD. A ressonância magnética é particularmente eficaz na detecção de envolvimento dos tecidos moles, como o tendão tibial posterior, o ligamento deltoide, o SLC e o ligamento interósseo. Além disso, essas ferramentas de imagem podem ajudar a determinar a extensão do comprometimento e auxiliar no planejamento de intervenções cirúrgicas ou terapêuticas.

Como corrigir deformidades complexas da tíbia pós-traumática com osteotomias tridimensionais?

A correção de deformidades complexas da tíbia requer uma compreensão aprofundada da anatomia tridimensional do osso, da biomecânica da deformidade e da seleção criteriosa da técnica cirúrgica. A osteotomia do tipo dome pode ser realizada com lâminas especiais de serra ou com múltiplas perfurações com fios de Kirschner (K-wire). A aplicação de uma placa curta de 3,5 mm, fixada de forma frouxa sobre o CORA (Centro de Rotação e Angulação), facilita a obtenção de um raio regular durante a osteotomia, embora essa técnica não permita correção de deformidades rotacionais adicionais.

Em deformidades mais complexas, nas quais o CORA não se encontra dentro da tíbia, a correção não pode ser realizada por meio de uma única angulação com ápice focal. Nessas situações, há presença de múltiplos CORAs ou ocorre uma translação adicional dos segmentos. Quando coexistem deformidades rotacionais e translacionais, a translação altera a posição aparente do CORA, deslocando-o proximal ou distalmente ao nível da fratura, dando origem ao chamado a-t CORA. A correção pode ser realizada no ponto de deformidade translacional máxima (geralmente no local da fratura) ou no a-t CORA. A correção no a-t CORA evita movimentos complexos de rotação e translação simultâneos, mas pode resultar em uma saliência residual que incomoda o paciente ou dificulta a fixação intramedular. O posicionamento do a-t CORA pode variar ao longo da tíbia, exigindo planejamento individualizado.

Esses princípios se aplicam também a deformidades no plano sagital, como o recurvatum ou o procurvatum. Após definição dos eixos proximais e distais, o CORA é identificado e a correção pode ser planejada por meio de osteotomia em cunha aberta ou fechada. É importante reconhecer que as deformidades angulares raramente ocorrem em planos puramente frontais ou sagitais — elas habitualmente se manifestam em planos oblíquos, e por isso, sua avaliação pode exigir recursos de imagem avançados.

Embora radiografias convencionais em dois planos ainda sejam úteis, a tomografia computadorizada com reconstrução tridimensional é essencial para compreender deformidades rotacionais, especialmente em torno do eixo longitudinal da tíbia. Deformidades rotacionais abaixo da tuberosidade tibial podem ser corrigidas em qualquer nível da tíbia, mas as implicações para os tecidos moles devem ser cuidadosamente consideradas. A correção proximal impõe maior tração sobre o nervo fibular, sendo por isso preferível a realização da osteotomia na metáfise distal, onde esse risco é menor.

Além disso, a anatomia da fíbula pode limitar a restauração completa da anatomia tibial. Mesmo pequenas correções podem ser restringidas por pontes ósseas ou tecido cicatricial entre a tíbia e a fíbula. Quando o centro de rotação está medializado ou centralizado na tíbia, ocorre translação do fragmento da fíbula, o que pode reduzir a área de contato ósseo e comprometer a consolidação. Nesses casos, o centro de rotação pode ser lateralizado para preservar esse contato.

Em teoria, qualquer deformidade tridimensional pode ser corrigida por meio de uma combinação de rotação espacial e translação. A tíbia contralateral, se saudável, é frequentemente utilizada como modelo de referência. A rotação é executada ao redor de um eixo espacial e a osteotomia é planejada perpendicular a esse eixo, possibilitando correção rotacional precisa por meio de um único plano de corte. No entanto, esse plano único nem sempre é acessível ou viável cirurgicamente, especialmente quando está em ângulo agudo com o eixo longitudinal do osso, localizado na diáfise ou em regiões de baixa capacidade de cicatrização.

Sistemas modernos de planejamento tridimensional permitem simular e selecionar a osteotomia mais adequada ao tipo específico de deformidade: corte único, cunha aberta com ou sem translação, ou osteotomia do tipo dome. Ferramentas como a navegação intraoperatória ou guias personalizados baseados em imagens (instrumentação específica para o paciente) facilitam a execução precisa da osteotomia. Em nossa prática clínica, utiliza-se modelos tridimensionais triangulares da tíbia e fíbula, obtidos a partir de tomografias computadorizadas, e processados em software dedicado (CASPA, Hospital Universitário Balgrist, Zurique, Suíça).

Nesse sistema, o lado contralateral é espelhado e usado como referência. O segmento proximal da tíbia deformada é sobreposto à parte saudável do modelo espelhado por meio de algor

A Importância das Culturas Ósseas no Tratamento da Osteomielite: A Necessidade de Diagnóstico Específico

Apesar de a coleta de culturas superficiais de feridas infectadas ser uma prática comum, ela tem se mostrado imprecisa, uma vez que as culturas podem ser contaminadas por flora bacteriana da pele. Além disso, as culturas provenientes de tecidos moles infectados não necessariamente refletem as bactérias presentes na infecção óssea. Em um estudo realizado por Senneville et al., a correspondência entre as culturas ósseas e as culturas superficiais foi identificada em apenas 17,4% dos casos, e em 30,4% das situações, as culturas ósseas detectaram patógenos ausentes nas culturas superficiais. A discrepância é ainda maior quando comparadas as culturas ósseas com aquelas realizadas em tecidos moles profundos, com apenas 36% de coincidência.

Uma recomendação importante é o atraso no início do tratamento antibiótico, ou até mesmo a suspensão temporária do mesmo, por pelo menos duas semanas antes de coletar a amostra óssea, para evitar culturas falsas-negativas. No entanto, esse procedimento deve ser ponderado em situações de septicemia iminente ou instabilidade hemodinâmica. O ideal é que as amostras sejam obtidas diretamente do tecido ósseo e que a coleta seja realizada de maneira asséptica, seja por métodos percutâneos ou por abordagem operatória, evitando-se a coleta através de feridas crônicas. Quando for necessário coletar amostras a partir de feridas crônicas, estas devem ser limpas e desbridada adequadamente, sem o uso de substâncias antibacterianas durante o processo.

Essa abordagem mais sensível de cultura óssea pode se explicar pelo fato de os frascos pediátricos serem meios de cultura enriquecidos, capazes de adsorver antibióticos e oferecer nutrientes adicionais, promovendo um ambiente propício para o crescimento bacteriano. Além disso, culturas para micobactérias e fungos, assim como análises histopatológicas, devem ser realizadas sempre que houver suspeita clínica e epidemiológica dessas etiologias, sendo essenciais para confirmar ou excluir o diagnóstico de infecção.

Em suma, a detecção precisa de bactérias desempenha um papel crucial no sucesso do tratamento da osteomielite, pois permite o uso de terapias antibióticas direcionadas, reduzindo o risco de resistência antibiótica e minimizando o tratamento empírico. Com a implementação de técnicas de cultura mais avançadas, é possível melhorar significativamente a identificação de patógenos, o que se traduz em melhores resultados clínicos e na redução de falhas terapêuticas. Por fim, os pacientes com osteomielite devem ser tratados com uma abordagem personalizada, tendo em vista a natureza complexa e os desafios que envolvem o diagnóstico microbiológico e a escolha adequada do regime antibiótico.

Como Realizar a Reconstrução e Transferência de Tendões Peroneais: Técnicas e Considerações Cirúrgicas

O posicionamento correto do tornozelo e do pé durante a cirurgia é essencial. O tornozelo deve estar em uma posição neutra, com o pé em leve eversão. O cirurgião pode precisar puxar suavemente a extremidade proximal do tendão rompido para esticar a unidade musculotendínea proximal, a fim de obter um alinhamento adequado. A tenodese é realizada com suturas não absorvíveis, geralmente de tamanho 0 ou 2-0, em um padrão de ponto corrido complexo, conhecido por ser o mais forte para movimentos iniciais. Para evitar a proeminência sintomática dos nós e minimizar o risco de estrangulamento dos tendões, o ponto de sutura tipo "mattress" é usado, garantindo que a sutura nunca passe diretamente sobre os tendões. Os nós devem ser posicionados internamente, entre os tendões, para evitar dor ou erosão da pele na área onde a camada subcutânea de gordura é escassa.

Outro aspecto crucial da cirurgia é a decisão sobre quando reconstruir o retináculo superior do perônio. A escolha de realizá-lo antes ou após a reconstrução da porção distal do tendão é importante. Quando há dúvida, a opção mais segura e eficaz é realizar a reconstrução do retináculo com o tendão localizado atrás do maléolo lateral, pois isso permite medir com precisão o alinhamento e o comprimento final da reconstrução, e assim determinar a tensão apropriada. A reconstrução do retináculo ajuda a prevenir a subluxação ou deslocamento do tendão durante a reabilitação.

Após realizar a tenodese proximal do peroneus longus ao peroneus brevis acima do retináculo superior do perônio, a porção do peroneus longus danificada é removida até o nível da ranhura do cuboide. A partir desse ponto, o longus é inacessível devido ao seu trajeto plantar, e é simplesmente tenotomizado no nível da ranhura do cuboide. Essa abordagem ajuda a preservar a função do músculo peroneus brevis e longus, que atuam de maneira conjunta, através do tendão do peroneus brevis, funcionando na base do quinto metatarso.

Em termos pós-operatórios, os pacientes são imobilizados com tala por duas semanas e, em seguida, colocados em gesso de suporte de peso por mais quatro semanas. Após esse período, o uso de bota ortopédica por 4 a 6 semanas é recomendado, com a realização de exercícios leves de movimento dentro do limite da dor quando a imobilização for retirada. A fisioterapia começa geralmente 12 semanas após a cirurgia. Estudos demonstram resultados positivos em pacientes que passaram pela tenodese do peroneus brevis ao longus, com boa satisfação e aumento significativo no escore AOFAS, indicando a eficácia da técnica.

A reconstrução do retináculo superior do perônio é uma etapa essencial para evitar o deslocamento recorrente do tendão. O tipo de sutura recomendado é o "pants-over-vest", que se ajusta automaticamente à tensão aplicada, permitindo controle preciso sobre o volume e a rigidez da reconstrução. Os nós devem ser colocados de forma posterior, evitando desconforto. Se o retináculo foi retirado da superfície lateral do fêmur (como na dislocação intra-sheath), é necessário reanexá-lo ao osso, passando as suturas por pequenos furos perfurados na margem posterolateral do fêmur.

Essas técnicas de reconstrução exigem uma análise cuidadosa de cada caso individual, com a consideração de fatores como a extensão das lesões, a viabilidade dos tendões remanescentes e as opções de enxerto ou transferência. Além disso, é fundamental considerar o posicionamento adequado dos tendões durante a cirurgia, a tensão aplicada às suturas e o cuidado com a reconstrução do retináculo superior e inferior do perônio. A decisão de reconstruir o retináculo inferior também deve ser considerada para casos mais graves, onde há comprometimento significativo da função do perônio.

Como a Fratura Triplanar Pode Impactar a Saúde do Tornozelo em Adolescentes?

A fratura triplanar é uma das lesões mais complexas do tornozelo em crianças e adolescentes, ocorrendo principalmente na epífise distal da tíbia, na região do tornozelo. Este tipo de fratura envolve a separação das partes articulares da tíbia e da fíbula em três planos diferentes, o que dificulta sua identificação e tratamento. Considerada uma lesão intra-articular, ela exige um diagnóstico preciso e um manejo cuidadoso para evitar complicações de longo prazo, como artrose precoce.

As fraturas triplanares são mais comuns em adolescentes, cujos ossos ainda estão em fase de crescimento. Esse tipo de fratura geralmente ocorre quando uma força rotacional significativa é aplicada ao tornozelo em desenvolvimento. A epífise distal da tíbia, que ainda não se fundiu completamente, torna-se vulnerável a essa força e se fratura de maneira tridimensional, comprometendo os três planos articulares. O tipo de fratura triplanar é frequentemente associado a lesões nos ligamentos do tornozelo e, muitas vezes, é confundido com outras fraturas mais simples devido à complexidade do quadro clínico.

A avaliação de fraturas triplanares exige uma análise detalhada das imagens radiográficas, incluindo o uso de tomografia computadorizada (TC) quando necessário, para uma melhor visualização e classificação da fratura. Essa abordagem multimodal é crucial para planejar a abordagem terapêutica mais eficaz, seja ela conservadora ou cirúrgica. No caso de fraturas deslocadas, a redução anatômica e a fixação adequada das partes fraturadas são fundamentais para garantir uma recuperação funcional do tornozelo, evitando sequelas que possam comprometer a mobilidade e a qualidade de vida do paciente.

A intervenção cirúrgica, quando necessária, pode envolver o uso de pinos, parafusos ou placas para estabilizar a fratura. O tratamento precoce e adequado pode prevenir deformidades angulares e garantir uma recuperação ideal. No entanto, mesmo após uma redução bem-sucedida, a reabilitação do paciente deve ser acompanhada de perto para garantir que o tornozelo recupere sua força e amplitude de movimento, sem comprometimento funcional futuro.

O seguimento pós-operatório é essencial, pois complicações como infecções, não consolidação óssea ou problemas relacionados à fixação dos implantes podem surgir, especialmente em pacientes mais jovens. Portanto, é imprescindível monitorar cuidadosamente a evolução da fratura durante o processo de cicatrização. Estudos indicam que, quando bem tratados, os pacientes que sofrem fraturas triplanares têm uma chance significativa de uma recuperação completa, embora algumas sequelas, como dor residual ou leve limitação de movimento, possam ser observadas em casos mais graves.

Além disso, deve-se considerar que a fratura triplanar pode ser apenas uma das muitas lesões associadas a traumas no tornozelo. Lesões ligamentares ou entorses concomitantes podem dificultar o diagnóstico inicial e complicar o manejo clínico, exigindo uma abordagem integrada que leve em consideração todas as estruturas envolvidas no trauma.

Ao tratar fraturas triplanares em adolescentes, deve-se estar atento à necessidade de uma abordagem individualizada, levando em conta as particularidades da fase de crescimento ósseo e as possíveis consequências futuras para a mobilidade do paciente. As fraturas que envolvem a epífise distal da tíbia podem ter impactos significativos no desenvolvimento do tornozelo, o que reforça a importância de um tratamento adequado, de preferência com acompanhamento contínuo até a conclusão do processo de crescimento.