Como os Bombas de Fluxo Contínuo Transformaram o Suporte Cardíaco no Tratamento de Insuficiência Cardíaca

O desenvolvimento de dispositivos de assistência ventricular mecânica (LVADs) teve um papel fundamental no tratamento da insuficiência cardíaca, especialmente no apoio a pacientes com falência cardíaca grave. Em suas primeiras etapas, os dispositivos de fluxo contínuo enfrentaram desafios técnicos e científicos significativos, mas, com o tempo, mostraram-se cruciais para salvar vidas. O Hemopump, desenvolvido na década de 1980, foi um dos primeiros marcos dessa evolução. Inicialmente, os investidores de capital de risco estavam céticos quanto ao sucesso do dispositivo, uma vez que o único dispositivo de fluxo contínuo aprovado pelo FDA na época era a bomba de fluxo axial. A crença generalizada era de que essas bombas não poderiam ser implantadas, pois seus componentes necessitavam de rolamentos, que não poderiam ser lubrificados adequadamente no fluxo sanguíneo. No entanto, o engenheiro Jarvik, com grande experiência no desenvolvimento de dispositivos médicos, contornou esse problema criando rolamentos não lubrificados, lavados pelo próprio sangue, permitindo que a bomba de fluxo contínuo fosse viável.

Em 1985, Jarvik e um colaborador começaram a trabalhar no desenvolvimento do Hemopump implantável, enfrentando falhas iniciais, mas adaptando as soluções necessárias, o que possibilitou que a bomba fosse implantada com sucesso em modelos experimentais de animais. Com o tempo, o Hemopump evoluiu para o HeartMate II, um dispositivo revolucionário desenvolvido por um colega do autor, Dr. Helmut Reul, na Alemanha. Este dispositivo não apenas resolveu problemas críticos como o uso de rolamentos não lubrificados, mas também foi projetado para ser implantado fora do coração, o que o tornava mais prático e seguro para os pacientes.

Enquanto o desenvolvimento avançava, questões como o alinhamento do impelente magneticamente suspenso também surgiram. Nos primeiros testes, um dispositivo teve tanto atrito que causou um incêndio em um animal experimental, o que demonstrou a importância crucial de testes pré-clínicos rigorosos para garantir a segurança do dispositivo. Embora o Hemopump tenha sido um avanço significativo, seu desenvolvimento não conseguiu prosseguir devido à falta de financiamento suficiente. Isso resultou na transição para outras tecnologias e inovações, incluindo o Impella, um dispositivo projetado para fornecer suporte temporário ao coração.

Contudo, o sucesso do HeartWare e de outras bombas de fluxo contínuo não está isento de desafios. A ausência de pulsatilidade, que caracteriza esses dispositivos, tem implicações clínicas, como a ocorrência de acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos, observados principalmente nas fases iniciais de uso. A transição do fluxo sanguíneo passivo para o fluxo contínuo ativo, uma característica das bombas de fluxo contínuo, também gerou complicações, como dificuldades na medição da pressão arterial, que exigiram o uso de dispositivos Doppler para monitoramento. Além disso, a introdução de circulação de fluxo contínuo está associada a certos tipos de sangramentos gastrointestinais, sendo um tema ainda de grande estudo clínico.

Além disso, embora as bombas de fluxo contínuo tenham mostrado seu valor, elas não imitam a anatomia e a fisiologia naturais do corpo humano, o que pode levar a complicações clínicas, especialmente nos primeiros anos de uso. A introdução de novos dispositivos deve ser acompanhada de rigorosos testes e avaliações clínicas, além de um acompanhamento contínuo dos pacientes, para garantir a eficácia e a segurança a longo prazo.

Diferenças de Gênero no Uso de Suporte Circulatório Mecânico: Implicações Clínicas e Desafios

O choque cardiogênico (CS) e a insuficiência cardíaca avançada (AHF) são condições críticas frequentemente associadas a alta mortalidade e que, em muitos casos, necessitam da consideração de dispositivos de suporte circulatório mecânico (MCS). Estudos demonstram que as mulheres representam mais da metade da população total de insuficiência cardíaca e constituem uma população crescente de pacientes que necessitam de MCS. No entanto, comparadas aos homens, as mulheres apresentam algumas etiologias e fisiopatologias únicas de CS e AHF que exigem uma consideração especial ao implementar o tratamento com MCS.

Em relação ao infarto agudo do miocárdio (AMI), ele permanece como a causa mais comum de choque cardiogênico, sendo que as mulheres apresentam uma incidência maior de CS e resultados mais adversos do que os homens. Um estudo abrangente com 199.690 pacientes com AMI mostrou que as mulheres tinham uma incidência significativamente maior de CS (11,6% contra 8,3%) em comparação aos homens. Além disso, mulheres com AMI e CS complicado eram mais velhas e apresentavam maior carga de fatores de risco cardiovascular. Essas diferenças também se refletem no uso de técnicas de revascularização e no uso de MCS, sendo menos frequente o uso de revascularização e de suporte circulatório mecânico em mulheres, especialmente nas mais idosas.

Embora alguns estudos iniciais sugerissem que as mulheres, apesar de uma apresentação mais grave, apresentassem taxas de mortalidade semelhantes às dos homens, dados mais recentes indicam que as mulheres com AMI e CS têm uma mortalidade hospitalar mais alta e um risco maior de hemorragias graves. Portanto, a compreensão das diferenças de gênero nos resultados do MCS é essencial para aprimorar os resultados clínicos e as opções de tratamento para as mulheres.

Outros fatores relacionados ao sexo, como a resposta inflamatória diferenciada entre homens e mulheres, podem contribuir para essas disparidades. Mulheres tendem a apresentar uma maior atividade de interferon-γ e de macrófagos em resposta a infecções virais, o que pode influenciar sua suscetibilidade a doenças como a miocardite, condição que está associada a um risco elevado de mortalidade no choque cardiogênico. A miocardite, embora rara, é mais prevalente em homens, mas quando afeta as mulheres, estas apresentam taxas de mortalidade hospitalar mais altas e maior incidência de choque cardiogênico.

A miocardiopatia periparto, uma forma de miocardiopatia dilatada idiopática que ocorre durante a gravidez ou logo após o parto, é uma condição exclusiva das mulheres. A incidência dessa patologia nos Estados Unidos varia de 1 em 1.141 a 1 em 4.350 nascimentos. Fatores de risco como idade materna avançada, hipertensão crônica e pré-eclâmpsia são comuns em mulheres afetadas. A miocardiopatia periparto está associada a taxas de mortalidade de até 10%, e o uso precoce de MCS é recomendado, dado que a estimulação inotrópica pode aumentar a demanda de oxigênio miocárdico e agravar o remodelamento irreversível.

A miocardiopatia de Takotsubo, também conhecida como cardiomiopatia por estresse, tem sido cada vez mais reconhecida como uma causa de choque cardiogênico. Predominantemente observada em mulheres pós-menopáusicas, essa condição se caracteriza por uma disfunção sistólica e diastólica transiente do ventrículo esquerdo, geralmente desencadeada por eventos estressantes emocionais ou físicos. Embora as mulheres sejam mais afetadas por essa condição, elas também têm uma chance melhor de recuperação após o uso de dispositivos de assistência ventricular (VAD), embora os mecanismos exatos ainda não sejam completamente compreendidos.

O suporte circulatório mecânico temporário, como a bomba intra-aórtica de balão (IABP), é uma das opções mais comuns de tratamento para choque cardiogênico, mas apresenta taxas mais altas de complicações vasculares em mulheres em comparação aos homens. As mulheres são menos propensas a receber IABP, mas, quando o fazem, podem enfrentar uma maior incidência de complicações, como problemas vasculares. Isso é importante, pois a escolha do dispositivo de suporte e sua implementação precisam ser cuidadosamente consideradas, levando em conta as diferenças anatômicas e fisiológicas entre homens e mulheres.

Além disso, é necessário destacar que a resposta fisiológica das mulheres ao tratamento com MCS pode ser diferente daquela observada nos homens, o que implica na necessidade de ajustes terapêuticos específicos. A utilização de MCS em mulheres deve ser mais explorada e compreendida, pois as disparidades no tratamento podem levar a resultados subótimos se não forem abordadas adequadamente.

A inclusão de mais mulheres nos estudos clínicos e a análise de suas respostas ao MCS são essenciais para reduzir as lacunas de conhecimento que existem e para melhorar os resultados clínicos de MCS nas mulheres.

O uso da oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) no suporte vital e seus impactos na sobrevida

A oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) se consolidou como uma ferramenta crucial no manejo de pacientes com insuficiência respiratória ou cardiorrespiratória grave, especialmente quando outras intervenções convencionais falham em proporcionar suporte suficiente. O ECMO, um sistema de circulação extracorpórea que atua como um pulmão e/ou coração artificial, tem se mostrado uma alternativa eficaz para pacientes em estado crítico, oferecendo uma chance de sobrevida quando as funções cardiorrespiratórias são irreversivelmente comprometidas.

Além disso, o uso de ECMO tem sido destacado na literatura para o tratamento de condições associadas a infecções respiratórias graves, como a causada pelo coronavírus (COVID-19). O estudo de Noah et al. (2022) demonstrou que a utilização do ECMO em pacientes com falência respiratória grave relacionada à COVID-19, apesar de sua complexidade, oferece uma perspectiva significativa de recuperação, caso a terapia seja iniciada precocemente.

Porém, a eficácia do ECMO não está isenta de riscos e complicações. O uso prolongado deste suporte pode resultar em complicações associadas à própria técnica, como trombose, infecções, ou danos aos órgãos internos devido ao manuseio constante da circulação extracorpórea. A pesquisa de Mosier et al. (2014) revela que os riscos de complicações aumentam conforme o tempo de suporte, tornando essencial uma gestão adequada e vigilante dos pacientes em ECMO.

As considerações clínicas em torno do ECMO incluem a escolha adequada dos pacientes para esse tipo de intervenção. Pacientes com insuficiência respiratória aguda ou parada cardiorrespiratória fora do hospital podem se beneficiar, mas a seleção rigorosa de candidatos é crucial para maximizar os resultados positivos. Estudos de Chou et al. (2014) e Goligher et al. (2021) reiteram a importância de critérios de seleção baseados em características fisiológicas específicas para garantir o sucesso do procedimento.

Um aspecto igualmente importante do uso do ECMO é a temporalidade da intervenção. A velocidade com que a terapia é iniciada após o colapso cardiorrespiratório é um fator determinante nas taxas de sobrevida. O conceito de "porta-para-implantação" (tempo entre a chegada ao hospital e a implantação do ECMO) tem mostrado ser um indicador crucial de sucesso, com tempos menores associados a melhores desfechos. Isso está bem documentado no estudo de Leick et al. (2013), onde se observou que a redução desse intervalo impacta diretamente na sobrevivência de pacientes em parada cardiorrespiratória extrahospitalar.

Portanto, a implementação do ECMO deve ser acompanhada de perto, com avaliações contínuas e uma abordagem multidisciplinar que envolva cardiologistas, intensivistas e cirurgiões vasculares. Essa equipe deve considerar as condições clínicas individuais do paciente, o risco de complicações e a janela de tempo disponível para maximizar as chances de sucesso.

Além disso, é importante compreender que o ECMO não é uma cura, mas sim uma ponte para a recuperação. Pacientes que recebem ECMO precisam de monitoramento intensivo e muitas vezes requerem outras intervenções terapêuticas, como ventilação mecânica ou suporte farmacológico, para restaurar a função cardíaca ou pulmonar. O acompanhamento contínuo é necessário para ajustar o suporte conforme as mudanças no estado clínico do paciente.

Gestão Anestésica e Avaliação Pré-operatória em Pacientes com Dispositivo de Assistência Ventricular Esquerda (LVAD)

A avaliação pré-operatória de pacientes com dispositivos de assistência ventricular esquerda (LVAD) é um processo complexo que exige uma abordagem detalhada, devido às várias complicações associadas ao uso prolongado desses dispositivos. A gestão adequada dessa avaliação pode significar a diferença entre o sucesso e a falha no procedimento cirúrgico, especialmente em casos de falência ventricular direita (RV) e outras complicações associadas ao LVAD.

Quando o paciente chega à área de pré-operatório para cirurgia não cardíaca, a avaliação deve incluir a indicação e a urgência da cirurgia, a avaliação cardíaca, incluindo as complicações tardias da terapia LVAD, e a extensão dos danos aos órgãos. A avaliação cardíaca deve considerar a função basal do coração, com ênfase em parâmetros como a pressão média (MAP), a vida útil da bateria, e a fonte de energia do dispositivo LVAD. A monitoração contínua do dispositivo, seja por engenheiro, perfusionista ou enfermeiro, é essencial para garantir que o LVAD esteja funcionando corretamente.

Em termos de complicações associadas ao LVAD, a falência ventricular direita é uma das mais comuns e ocorre devido à progressão da disfunção intrínseca do RV, muitas vezes exacerbada por condições como hipertensão pulmonar e regurgitação tricúspide (TR). Isso pode levar ao aumento do volume de trabalho do RV e à redução do volume sistólico do RV. A falência RV pode ser tratada com diuréticos e suporte inotrópico, mas é fundamental que qualquer alteração na função cardíaca seja monitorada de perto.

A avaliação da função cardíaca deve ser realizada por meio de ecocardiograma transtorácico (TTE), com foco na função do RV e nas válvulas cardíacas, identificando sinais de piora da função cardíaca, como insuficiência aórtica (AI), TR ou regurgitação mitral (MR). Novos episódios de disfunção RV podem se manifestar como intolerância ao exercício e aumento da dificuldade respiratória. Para esses pacientes, é crucial determinar o tipo de marcapasso ou cardioversor implantável (ICD), o número de choques recebidos e a frequência dos mesmos, já que essas condições podem indicar um risco aumentado de arritmias ventriculares.

As complicações neurológicas, como acidente vascular cerebral (AVC), são uma das principais causas de mortalidade a longo prazo em pacientes com LVAD. Os AVCs ocorrem com maior frequência no hemisfério direito do cérebro e podem ser causados por obstruções parciais do enxerto de inflow/outflow, deformações na trajetória do sangue da bomba e anticoagulação inadequada. Fatores de risco para AVC incluem infecção pós-operatória, histórico de AVC prévio e uma pressão arterial média superior a 90 mmHg. Esses pacientes são propensos ao desenvolvimento de arritmias ventriculares, que podem desencadear falência RV.

Em relação às complicações tardias do uso de LVAD, a falência RV pode ser vista em até 11% dos pacientes, resultante tanto de consequências diretas quanto indiretas do dispositivo. Além disso, complicações como sangramentos, infecções, insuficiência aórtica e trombose podem ocorrer. O sangramento excessivo, particularmente na forma de equimoses fáceis, epistaxe e sangramentos gastrointestinais, é uma complicação comum. Essas complicações são frequentemente relacionadas à deficiência de fator von Willebrand adquirido, anemia, disfunção plaquetária devido ao estresse de cisalhamento do rotor do LVAD e telangiectasia nasofaríngea, frequentemente observadas em pacientes com fluxo não pulsátil.

A insuficiência aórtica (AI) pode ser observada em até 25% dos pacientes com dispositivos de fluxo contínuo, especialmente em pacientes com dispositivos LVAD que causam fusão das cúspides da válvula aórtica, levando à dilatação da aorta. Isso reduz o fluxo sanguíneo do dispositivo e pode resultar em recirculação sanguínea no próprio dispositivo. O tratamento da AI envolve a manutenção da anticoagulação para reduzir o risco de formação de trombos e degeneração ao longo do tempo.

Em casos de suspeita de trombose da bomba, que é uma das razões mais comuns para a troca do dispositivo, a monitorização do LVAD deve ser minuciosa. Os sinais de trombose incluem aumento do poder da bomba e fluxo elevado, com alterações nos parâmetros laboratoriais como lactato desidrogenase (LDH) elevado, hemoglobina plasmática livre > 40 mg/dl e níveis elevados de bilirrubina. O tratamento para trombose inclui anticoagulantes, agentes antitrombóticos e, em alguns casos, a substituição do dispositivo.

Em relação à gestão anestésica, a maioria dos procedimentos é realizada sob anestesia geral ou sedação, devido ao uso de anticoagulantes. Bloqueios regionais periféricos guiados por ultrassom são considerados relativamente seguros, desde que as diretrizes da American Society of Regional Anesthesia sejam seguidas. A monitorização invasiva dependerá da extensão da disfunção RV e do tipo de procedimento cirúrgico, sendo importante avaliar a medicação do paciente, como inibidores da ECA, betabloqueadores, antagonistas de aldosterona e agentes anticoagulantes.

Para pacientes com um LVAD, a monitorização padrão de ASA e pads de desfibrilador deve ser colocada em todos os procedimentos, e os pads não devem ser sobrepostos ao dispositivo ou ao cabo de conexão. A oxímetria de pulso ou monitores não invasivos podem não funcionar corretamente devido ao fluxo não pulsátil; portanto, a pressão arterial deve ser estimada manualmente com Doppler.