Quando se suspeita de uma displasia esquelética, especialmente em crianças com anomalias de proporção corporal ou deformidades ósseas, é fundamental realizar uma análise detalhada do esqueleto, abrangendo crânio, coluna vertebral, pelve, membros superiores e inferiores. Esse exame proporciona um diagnóstico mais preciso. Da mesma forma, se características dismórficas sugerem causas sindrômicas, a investigação diagnóstica deve priorizar essas possibilidades. Quando uma síndrome específica é identificada pela avaliação clínica, o paciente deve ser testado de forma direcionada. No entanto, se não houver uma síndrome clínica reconhecível, crianças com baixa estatura associada a características dismórficas devem ser submetidas a testes genéticos, incluindo cariotipagem molecular [array de polimorfismos de nucleotídeo único (SNPa) ou hibridização genômica comparativa em array (aCGH)] e/ou sequenciamento genético completo (WGS). Nesse cenário, é importante considerar o encaminhamento para um grupo de geneticistas, dismorfologistas e/ou endocrinologistas pediátricos especializados em distúrbios do crescimento, a fim de realizar uma avaliação mais detalhada.

A maioria das crianças baixas avaliadas para baixa estatura são aparentemente saudáveis, e seu histórico médico e exame físico não trazem pistas específicas para orientar exames laboratoriais ou de imagem subsequentes. Menos de 1% das crianças aparentemente saudáveis com baixa estatura terão uma condição patológica. Em pacientes com baixa probabilidade de doença, deve-se ter cautela quanto à interpretação de qualquer teste anômalo. O trabalho diagnóstico deve incluir testes para um grupo de doenças associadas à baixa estatura com sinais e sintomas mínimos. A radiografia da mão e punho esquerdo (para avaliar a idade óssea) é considerada um exame útil. Existem dois padrões principais para avaliar a idade óssea: Greulich e Pyle, e Tanner et al. O método mais comumente usado para a previsão da estatura com base na idade óssea é o método de Bayley e Pinneau. Mais recentemente, uma metodologia automatizada para determinar a maturidade esquelética foi disponibilizada, o que diminui a variabilidade tão comum nos métodos manuais de avaliação da idade óssea.

A idade óssea avançada em relação à idade cronológica, especialmente em crianças pré-púberes, sugere defeitos no gene ACAN. Achados leves e inespecíficos na radiografia da mão e punho, como metacarpos curtos ou falanges médias curtas, podem sugerir defeitos em genes envolvidos na maturação da placa de crescimento, como GNAS, NPR2, NPPC e IHH. Embora a maioria das condições que afetam o crescimento causem atraso na idade óssea, a causa mais comum de atraso na idade óssea é a constitucional. Existem poucos estudos baseados em evidências que apoiem uma lista de avaliações laboratoriais mínimas que devem ser realizadas sistematicamente em todas as crianças com baixa estatura. Em uma criança baixa aparentemente saudável, os testes laboratoriais podem incluir concentrações séricas de IGF-1 e hormônio tireoidiano (TSH/free T4), além de testes iniciais para doença celíaca.

A dosagem de IGFBP-3 em crianças menores de 3 anos pode melhorar a avaliação do eixo GH–IGF-1. Em sobreviventes infantis de neoplasias, especialmente aqueles que receberam radioterapia craniana, a precisão dos níveis séricos de IGF-I/IGFBP-3 está diminuída. Contagem sanguínea, proteína C-reativa e taxa de sedimentação de eritrócitos podem ajudar a detectar estados inflamatórios. Também é prática comum solicitar testes de função renal e hepática na avaliação. Além disso, geralmente é aconselhado solicitar um cariótipo convencional ou molecular (SNPa ou aCGH) para meninas baixas, mesmo na ausência de sinais típicos da síndrome de Turner.

A inclusão de testes laboratoriais adicionais aumenta o custo da investigação, e deve-se estar ciente de que há uma probabilidade relativamente baixa de estabelecer um diagnóstico patológico em crianças baixas assintomáticas. Os defeitos no eixo GH–IGF-1 devem ser investigados em pacientes com achados clínicos sugestivos. Esse é um grupo heterogêneo de condições com um fenótipo distinto. A deficiência de GH é, de longe, o defeito mais comum no eixo GH–IGF-1, embora sua frequência seja apenas de 1% a 2% em um grupo não selecionado de crianças com baixa estatura. Mais recentemente, sugeriu-se que defeitos no receptor IGF-1, levando a graus variados de insensibilidade ao IGF-1, podem estar presentes em 2% das crianças nascidas com peso pequeno para a idade gestacional (SGA) e sem recuperação do crescimento.

A baixa estatura prolongada causada por deficiência de GH (exceto na presença de puberdade precoce) é acompanhada por pelo menos 1 a 2 anos de atraso na idade óssea. Portanto, crianças com mais de 3 anos, cuja idade óssea seja igual ou superior à idade cronológica, podem não ser investigadas para deficiência de GH, embora isso seja controverso. A determinação dos níveis de IGF-1 geralmente é o primeiro passo para avaliar o eixo GH–IGF-1. Crianças com níveis séricos de IGF-1 acima da média para a idade e sexo dificilmente terão defeitos no eixo GH–IGF, exceto em casos de insensibilidade ao IGF-1 e deficiência de PAPPA2. Crianças com níveis baixos ou normais de IGF-1 devem ser investigadas quanto à deficiência de GH.

O próximo passo é avaliar a produção de GH. Como há uma variação circadiana fisiológica nos níveis séricos de GH, os níveis aleatórios não são úteis, exceto no período neonatal, onde os níveis tendem a ser altos o dia todo. Durante a primeira semana de vida, um único nível aleatório de GH inferior a 7 ng/mL confirma o diagnóstico de deficiência de GH. A deficiência de GH devido à hipopituitarismo congênito é diagnosticada sem testes provocativos em um recém-nascido com hipoglicemia, que não atinge uma concentração sérica de GH acima de 7 ng/mL e tem imagem cerebral anormal (hipoplasia da hipófise posterior, hipoplasia da hipófise ou estaleiro anômalo). Testes de estimulação de GH são usados há décadas para medir a resposta da glândula hipófise/hipotalâmica a vários estímulos. Embora sejam considerados o padrão ouro para o diagnóstico de deficiência de GH, há vários problemas com esses testes: (a) há variabilidade na reprodutibilidade, ou seja, o mesmo teste, na mesma pessoa, em dias diferentes, pode apresentar resultados completamente diferentes, e diferentes testes na mesma pessoa também podem gerar resultados distintos; (b) existem diferentes métodos laboratoriais para medir GH, e os resultados entre os diferentes métodos podem não ser semelhantes; (c) diferentes laboratórios que usam os mesmos métodos podem obter resultados diferentes para a mesma pessoa.

Como Prevenir Erros de Medicação em Pediatria: Estratégias para Melhorar a Segurança no Atendimento

A segurança na administração de medicamentos em pacientes pediátricos tem se tornado uma preocupação crescente dentro do ambiente hospitalar e domiciliar. As diferenças anatômicas e fisiológicas das crianças, juntamente com a complexidade do tratamento médico, tornam esse processo ainda mais desafiador. Erros de medicação, sejam no preparo, dispensação ou administração dos medicamentos, podem ter consequências graves, principalmente em crianças, que são mais vulneráveis a reações adversas devido ao seu desenvolvimento e características específicas.

Simulações têm mostrado grande potencial no treinamento de profissionais médicos, farmacêuticos e de enfermagem em um ambiente seguro, permitindo o aumento da competência e habilidade no manuseio de medicamentos. É essencial que o treinamento pediátrico para esses profissionais inclua tópicos como os erros mais comuns de medicação em crianças, ferramentas de melhoria de sistemas para evitar ou minimizar esses erros, além dos efeitos das diferenças de desenvolvimento nos pacientes pediátricos. O treinamento contínuo e a repetição das habilidades necessárias para o cálculo de dosagens, cálculo da superfície corporal (BSA) e conversão de medidas de altura e peso para o sistema métrico devem ser priorizados, com a comprovação de competência desses profissionais.

O preparo e a dispensação de medicamentos em pediatria exigem cuidados específicos. Devido à necessidade de cálculos e preparações individuais para muitos medicamentos, incluindo etapas de diluição, deve-se preferencialmente confiar à farmácia a preparação, rotulagem e dispensação de todos os medicamentos não emergenciais. Quando o sistema de distribuição de medicamentos não passa pela farmácia, o enfermeiro assume a responsabilidade de preparar e rotular cada dose utilizando os medicamentos armazenados diretamente na enfermaria. Isso aumenta a carga de trabalho da equipe de enfermagem e remove uma verificação importante de segurança. Além disso, em um estudo nacional de sistemas de dispensação de medicamentos realizado em 1998, 50% dos hospitais ainda usavam sistemas de distribuição que não envolviam a farmácia, o que pode aumentar significativamente o risco de erro.

A farmácia deve sempre verificar qualquer dose ou cronograma de administração de medicamentos que não esteja claro com o médico antes de realizar a dispensação. Em hospitais onde as prescrições são manuscritas, o médico deve se certificar de que todas as informações necessárias estejam completas e legíveis, evitando ambiguidades que possam levar a erros. Sistemas de prescrição eletrônica (CPOE) devem ser projetados para compartilhar um banco de dados comum entre o prescritor e a farmácia, permitindo que o farmacêutico tenha acesso a informações atualizadas sobre o paciente, como peso e função renal ou hepática, fundamentais para a verificação correta das dosagens.

Outro ponto crucial é a prevenção de erros de preparo. A preparação dos medicamentos, especialmente para pacientes pediátricos, deve ser feita de forma individualizada, levando em conta a ampla gama de dosagens que variam de neonatos prematuros a adolescentes obesos. Embora a farmácia seja o local ideal para preparar os medicamentos, em situações de emergência ou quando a estocagem dos medicamentos em todas as possíveis dosagens não é viável, o uso de contêineres de estoque nas enfermarias pode ser necessário. Nesse contexto, o uso de software validado para auxiliar na preparação dos medicamentos pode ser um fator decisivo para evitar erros, monitorando o processo e garantindo a precisão através de cheques automatizados, como a leitura de códigos de barras e verificações gravimétricas.

Na administração dos medicamentos, o enfermeiro desempenha um papel crítico, sendo o último responsável pela verificação da dose e da prescrição antes da administração. Para minimizar erros, especialmente aqueles cometidos durante as etapas anteriores, o sistema de administração de medicamentos com leitura de código de barras (BCMA) tem se mostrado uma ferramenta eficaz. Este sistema pode reduzir os erros de administração, como a administração no horário errado, embora sua implementação total ainda seja um desafio em muitos contextos pediátricos. Além disso, a incapacidade de se comunicar com crianças muito pequenas representa um risco adicional. Como elas não podem atuar como defensoras de si mesmas, os pais ou cuidadores devem ser integrantes ativos da equipe de saúde, ajudando a monitorar possíveis efeitos adversos durante o tratamento.

Em relação ao ambiente domiciliar, poucos estudos se concentram na frequência de erros de medicação fora do hospital, mas estima-se que entre 5% e 35% dos pacientes ambulatoriais experimentem pelo menos um erro de medicação por ano. Em crianças, erros de administração de doses, como a medição incorreta de líquidos, são comuns, com taxas de erro de até 66% entre os cuidadores de recém-nascidos que recebem alta da UTI neonatal. O uso de ferramentas de medição inadequadas e embalagens de medicamentos mal rotuladas são fatores importantes que contribuem para esses erros. Para reduzir esses incidentes, a American Academy of Pediatrics recomenda a utilização de dispositivos de medição padronizados, que correspondam de forma mais precisa às doses prescritas.

Ademais, a educação contínua dos cuidadores é fundamental para garantir que eles compreendam corretamente como administrar os medicamentos e possam detectar sinais de reações adversas precocemente. A comunicação clara entre os profissionais de saúde, a farmácia e os cuidadores, além do uso de dispositivos de medição adequados e a redução de ambiguidades nas prescrições, são passos essenciais para a redução de erros de medicação em pediatria.

Como a Monitorização Terapêutica de Medicamentos (TDM) Pode Melhorar a Terapia e a Segurança no Tratamento de Crianças

Erros na administração de medicamentos são comuns e podem afetar significativamente a eficácia de um tratamento. Em muitas situações, o erro não está apenas na quantidade ou tipo de medicamento administrado, mas também nas instruções que podem não ser seguidas corretamente pelos pais ou pelos pacientes. Diversos fatores influenciam a quantidade de medicamento que realmente chega ao local de ação, e isso é particularmente relevante em neonatos, onde as variações no perfil farmacocinético (PK) podem ser imprevisíveis.

Um exemplo claro dessa variação é o uso de antibióticos como os aminoglicosídeos, que são comumente administrados a neonatos para tratar infecções bacterianas. A falta de compreensão sobre questões como os pequenos volumes e as baixas taxas de infusão utilizadas nesse grupo pode resultar em concentrações sanguíneas muito mais baixas do que o esperado, comprometendo a eficácia do tratamento. Nesse contexto, a medição das concentrações de medicamentos torna-se uma ferramenta essencial para identificar e corrigir incertezas, especialmente quando os pacientes apresentam respostas inesperadas ou incomuns ao tratamento. Mesmo em casos onde a dose administrada é a mesma, a quantidade de medicamento no corpo pode variar consideravelmente, o que exige um entendimento profundo dos princípios básicos da farmacocinética (PK).

A Monitorização Terapêutica de Medicamentos (TDM) é uma abordagem clínica multidisciplinar que visa aprimorar o tratamento das doenças e a saúde do paciente, personalizando o regime de dosagem dos medicamentos com base em medições laboratoriais adequadas. Isso envolve não apenas a concentração do medicamento em uma matriz biológica, como o sangue, mas também pode incluir dados genotípicos, demográficos e clínicos que ajudem a refletir a resposta ao medicamento. O TDM pode ser dividido em duas abordagens principais: a priori e a posteriori.

O TDM a priori envolve a definição do regime inicial de dosagem com base em informações específicas do paciente, como tamanho corporal, dados laboratoriais e características genéticas. Nos últimos anos, houve avanços significativos na farmacologia quantitativa, utilizando modelagem farmacocinética/farmacodinâmica (PK/PD) e simulações (M&S). Esses modelos permitem que o regime de dosagem inicial seja ajustado com base em fatores preditivos de exposição e resposta. Isso é particularmente útil em pediatria, onde o crescimento e a maturação influenciam diretamente as variações na PK/PD. Esses modelos oferecem uma base sólida para estabelecer dosagens precisas e adaptadas ao perfil de cada paciente.

Já o TDM a posteriori envolve ajustes de dosagem após o início do tratamento, com base em dados coletados durante o curso do tratamento, como medições de concentração no sangue ou biomarcadores clínicos que indicam a resposta ao medicamento. Para realizar um TDM a posteriori eficaz, é essencial interpretar corretamente as medições, levando em consideração as condições pré-analíticas, informações clínicas e a eficácia do regime de dosagem atual. Embora os ajustes frequentemente sejam feitos com base em comparações simples entre a concentração observada e a faixa terapêutica alvo, o uso de modelos PK/PD populacionais, juntamente com técnicas de previsão individualizadas como a estimação bayesiana, pode melhorar significativamente a precisão e a rapidez na obtenção da concentração terapêutica ideal.

A razão para usar o TDM na otimização da dosagem de um medicamento baseia-se em três requisitos essenciais: primeiro, existe uma melhor associação entre a concentração do medicamento e o efeito terapêutico do que entre a dose e o efeito; segundo, a personalização do TDM ajuda a reduzir a variabilidade, tornando a previsão do perfil concentração-tempo do paciente mais precisa; e terceiro, manter as concentrações do medicamento dentro das faixas terapêuticas desejadas melhora o resultado clínico, seja aumentando a eficácia, reduzindo a toxicidade, ou ambos.

É importante notar que a faixa terapêutica definida para muitos medicamentos, embora amplamente usada, ainda é empírica e baseada na população, e não individualmente ajustada. A faixa terapêutica é um intervalo de concentrações de medicamentos associado a uma alta eficácia e a baixo risco de toxicidade relacionada à dose para a maioria dos pacientes. No entanto, isso não significa que essa faixa seja ideal para todos os indivíduos, pois as variações de tempo, o tipo de medicamento e a resposta clínica de cada paciente podem alterar significativamente a interpretação dos resultados.

Além disso, a definição da faixa terapêutica para medicamentos com índice terapêutico estreito (NTI) deve ser feita com cautela. Esses medicamentos são altamente sensíveis a pequenas variações de dose ou concentração sanguínea, o que pode levar a falhas terapêuticas graves ou reações adversas. No entanto, a interpretação dos resultados do TDM ainda é focada, em grande parte, em ajustar a dosagem para que a concentração medida se situe dentro dessa faixa, o que pode ser uma abordagem simplista e até perigosa em certos contextos.

Embora o TDM seja amplamente utilizado em adultos, sua implementação em crianças ainda é limitada, apesar dos benefícios comprovados, como a redução de doses excessivas e a diminuição do tempo de internação em vários tratamentos. Em pediatria, o TDM tem sido comum no tratamento de condições como epilepsia, transplantes, terapias para neonatos, e recentemente tem se expandido para outras áreas como psiquiatria, HIV e doenças inflamatórias. A oncologia, por exemplo, é uma área crescente onde o TDM tem sido cada vez mais utilizado para otimizar as dosagens e melhorar os resultados clínicos.

Ainda assim, a aplicação do TDM em crianças deve ser abordada com maior ênfase, visto que sua utilização adequada não só melhora a eficácia terapêutica, mas também contribui para uma maior segurança no tratamento, prevenindo eventos adversos e aumentando as chances de sucesso no tratamento de diversas doenças.

Como a Função Exponencial Pode Ser Entendida Através de Suas Representações
Gestão Anestésica no Tratamento Cirúrgico de Crianças com Anomalia de Ebstein: Desafios e Abordagens
Como a Regressão Polinomial Pode Otimizar o MPPT em Sistemas Fotovoltaicos