Como corrigir deformidades do pé cavovaro: abordagem cirúrgica e importância do equilíbrio dos tecidos moles

A correção do pé cavovaro exige uma abordagem minuciosa e integrada, pois a simples correção óssea sem o devido equilíbrio dos tecidos moles tende a falhar a longo prazo. O grau de flexibilidade do pé e a severidade da deformidade são os principais parâmetros para guiar o tratamento cirúrgico. A flexibilidade indica que a articulação sub-talhar pode ser facilmente corrigida para uma posição neutra, com deformidades leves de equino no antepé e ausência de adductovaro fixo.

No caso de deformidades leves e pés flexíveis, o protocolo comum envolve a liberação da fáscia plantar, osteotomia do calcâneo, transferência do tendão do fibular longo para o fibular curto, e, conforme necessário, osteotomias complementares no primeiro metatarso ou no cuneiforme medial, ou artrodese da articulação tarsometatarsiana. A correção do equino associado é feita via alongamento percutâneo do tendão de Aquiles ou recuo do gastrocnêmio, dependendo da natureza da contratura.

Em deformidades moderadas, a sequência de procedimentos permanece semelhante, mas reconhece-se maior deformidade no mediopé e maior rotação do pé lateral, resultando em maior sobrecarga no quinto metatarso. O adductovaro, se presente, tende a ser leve, e a transferência do tendão tibial posterior é pouco comum, exceto em casos de doença de Charcot-Marie-Tooth (CMT) associada a pé caído, quando o tendão é transferido através da membrana interóssea para o mediopé. O aspecto mais importante para a correção moderada é a osteotomia-artrodese do mediopé, que permite uma melhor restauração da biomecânica do pé.

Para deformidades severas, o tratamento inclui procedimentos anteriores acrescidos de artrodese tripla ou suas modificações, além de reparos do tendão fibular curto e reconstrução dos ligamentos laterais do tornozelo. É simples diferenciar deformidades leves de severas, mas a maior dificuldade está na abordagem das deformidades moderadas, em que o teste de Coleman indica correção possível, o retropé parece flexível e há a tentativa de evitar artrodeses que, muitas vezes, levam a resultados subótimos.

A liberação da fáscia plantar é essencial para corrigir a má posição do calcâneo, sendo um passo crucial dentro dos procedimentos de liberação dos tecidos moles medialmente, que incluem a transferência do tendão tibial posterior. A fasciotomia mais simples é feita por via percutânea, com uma pequena incisão medial próxima ao calcanhar, minimizando o risco de lesões nervosas. Em deformidades graves com adductovaro, a liberação do tendão abdutor do hálux também pode ser necessária, e todas essas intervenções podem ser realizadas por uma abordagem medial única e cuidadosamente planejada para evitar múltiplas incisões.

A transferência tendinosa é crucial para o equilíbrio dinâmico e progressivo das deformidades cavovaro. Os principais músculos deformantes são os tendões tibial posterior e fibular longo, que em desbalanço podem perpetuar a deformidade. A transferência do tendão fibular longo para o fibular curto é uma das técnicas mais empregadas para reduzir essa força deformante. Esse equilíbrio dos tecidos moles é indispensável para o sucesso a longo prazo da correção óssea, prevenindo recidivas.

É importante reconhecer que o sucesso na correção do pé cavovaro depende não apenas da realização dos procedimentos ósseos, mas da compreensão detalhada da biomecânica envolvida e da adequada liberação e transferência dos tecidos moles. A combinação dessas técnicas permite restaurar a funcionalidade, a estabilidade e a carga fisiológica adequada sobre o pé, assegurando resultados duradouros.

Além disso, deve-se considerar que cada caso é único, e o planejamento cirúrgico deve ser individualizado, avaliando a flexibilidade, os padrões específicos de deformidade, a presença de doenças neuromusculares e a integridade dos tecidos ao redor. O entendimento do impacto das deformidades no alinhamento articular e na distribuição de cargas é fundamental para evitar complicações, como sobrecargas em regiões adjacentes e sintomas secundários.

Tratamento Operatório de Fraturas do Calcâneo: Abordagens Percutâneas e Menos Invasivas

Fraturas do calcâneo, especialmente aquelas envolvendo a tuberosidade, apresentam desafios clínicos e operatórios consideráveis. A abordagem inicial de um paciente com fraturas desse tipo deve levar em conta tanto as condições locais dos tecidos moles quanto o risco de complicações graves, como necrose cutânea. A elevada pressão de compartimento, associada a fraturas fechadas, pode comprometer os músculos intrínsecos do pé, favorecendo o desenvolvimento de deformidades como os dedos em garra. Em casos de fraturas expostas ou deslocamentos significativos, é imperativo realizar a redução urgente para evitar a necrose tecidual, especialmente no contexto das chamadas fraturas "bico", que podem exigir correção rápida devido ao risco de complicações locais severas.

Para fraturas fechadas, o tratamento inicial visa a redução do edema e do hematoma, utilizando gelo, repouso e elevação do pé. Em fraturas abertas ou em pacientes com fraturas fechadas associadas a condições críticas dos tecidos moles, a redução percutânea, juntamente com a fixação temporária por fixador externo ou fios de Kirschner, pode ser indicada. Essas intervenções são vitais para a proteção dos tecidos moles e para evitar contraturas. Em casos mais graves, fixadores externos podem ser usados em combinação com a fixação percutânea, ajudando a manter a geometria do calcâneo até que a fixação interna definitiva seja possível.

As abordagens menos invasivas vêm ganhando destaque, com a técnica de redução via abordagem do sinus tarsi tornando-se particularmente popular. Esse acesso oferece uma visão direta da articulação subtalar deslocada, permitindo a manipulação dos fragmentos articulares. Além disso, a redução percutânea e a fixação podem ser combinadas, diminuindo os riscos associados à incisão extensa e ao trauma tecidual. Embora o uso dessa técnica seja amplamente eficaz, especialmente em fraturas Sanders tipo II e III, fraturas mais complexas, como as do tipo IV, podem exigir uma decisão individualizada entre a fixação interna extensiva ou a fusão subtalar primária, caso a reconstrução da articulação subtalar não seja viável.

A abordagem do sinus tarsi também apresenta uma série de vantagens. Com a incisão iniciando-se na extremidade superior do calcâneo e se estendendo até o processo anterior, ela permite a inserção de uma pequena placa ao final do procedimento. A posição do paciente e o uso de um torniquete adequado garantem o controle necessário durante a intervenção. Entretanto, apesar das vantagens, esta abordagem não é isenta de riscos, principalmente a lesão do nervo sural e das ramificações laterais do nervo peroneal superficial, que devem ser cuidadosamente monitoradas durante o procedimento.

Em termos de resultados, a fixação percutânea é uma escolha eficiente para fraturas extra-articulares deslocadas e fraturas intra-articulares simples, desde que a redução da articulação seja cuidadosamente controlada, muitas vezes com o auxílio da artroscopia subtalar. Para fraturas intra-articulares mais complexas, como as do tipo Sanders III e IV, a abordagem do sinus tarsi oferece uma solução menos invasiva, proporcionando acesso direto e visão sobre a articulação. No entanto, é importante lembrar que a precisão na redução e o controle adequado do alinhamento articular são cruciais para o sucesso da cirurgia.

Além disso, a utilização de técnicas menos invasivas, como a abordagem do sinus tarsi, pode reduzir significativamente o tempo de recuperação do paciente, resultando em menos complicações relacionadas a infecções ou a rigidez articular, fatores frequentemente associados a abordagens mais agressivas. É essencial que a equipe cirúrgica possua experiência não apenas nas técnicas de redução percutânea, mas também no conhecimento profundo da anatomia tridimensional do calcâneo, além de ser capaz de avaliar com precisão as condições dos tecidos moles antes de decidir sobre o melhor plano de tratamento.

Fraturas Metatársicas: Aspectos Clínicos e Terapêuticos

As fraturas dos ossos metatarsais são lesões comuns, representando uma significativa parte das fraturas no pé, com incidências variando entre 35% e 88,5% de todas as fraturas dessa região. Tais fraturas podem ocorrer devido a traumas diretos, quedas de altura, sobrecarga ou inversão do pé. O impacto gerado pode resultar em fraturas simples, envolvendo um único metatarso, ou fraturas complexas, que afetam vários metatarsos, tecidos moles e até mesmo as articulações vizinhas. A gravidade da fratura e o tratamento adequado são essenciais para evitar sequelas permanentes, como metatarsalgia, limitação funcional e deformidades no antepé.

A fratura do quinto metatarsal é particularmente frequente entre os homens jovens, enquanto as fraturas nos metatarsos centrais, como o terceiro metatarsal, são mais comuns em mulheres idosas. Estudo de Cakir et al. (7) revelou que 56% dos pacientes com fraturas metatársicas apresentaram lesões no quinto metatarsal, sendo 75% dos casos originados por inversões do pé ou quedas de altura. No entanto, as fraturas metatársicas podem também ocorrer devido a lesões por esforço repetitivo, com destaque para as fraturas de estresse.

As fraturas por estresse nos metatarsos, que representam cerca de 38% de todas as fraturas nos membros inferiores, ocorrem principalmente devido à sobrecarga repetitiva, sendo mais prevalentes no segundo e terceiro metatarsos. As condições do pé, como baixo arco dinâmico ou pés cavos e aductos, aumentam a predisposição a essas fraturas. A prática intensa de atividades repetitivas, como saltos e corridas sem preparação adequada, também é um fator de risco para o desenvolvimento dessas lesões.

Embora as fraturas do metatarso possam ser tratadas com sucesso na maioria dos casos, o manejo inadequado pode resultar em deformidades no antepé, como a malunião, o que pode levar à sobrecarga plantar e ao desenvolvimento de hiperceratose (dureza da pele) sob a área da fratura, como ilustrado nas imagens de maluniões nos metatarsos, onde a deformidade do segundo e terceiro metatarsal resulta em desvios laterais dos dedos e encurtamento do terceiro dedo.

Além disso, a importância do tratamento precoce e da manutenção da anatomia do antepé é fundamental para garantir uma recuperação sem complicações. A preservação da funcionalidade do pé deve ser o principal objetivo do tratamento, evitando problemas crônicos, como a metatarsalgia, que pode prejudicar significativamente a qualidade de vida do paciente. É importante que o profissional de saúde tenha um conhecimento profundo dos tipos de fraturas, dos métodos de diagnóstico e das opções terapêuticas, a fim de reduzir o risco de complicações e garantir a melhor recuperação possível.

A abordagem terapêutica para as fraturas metatársicas deve ser cuidadosamente planejada, levando em consideração a localização e a gravidade da fratura, assim como a saúde geral do paciente. O uso de ortóteses e imobilizações, bem como a escolha do momento adequado para a reabilitação, são aspectos que podem influenciar diretamente o sucesso do tratamento. Em fraturas mais graves, pode ser necessário recorrer à cirurgia, especialmente quando há comprometimento das articulações ou múltiplos metatarsos afetados.