Projekcja AP jamy brzusznej utrudnia wizualizację linii tłuszczowych otaczających struktury jamy brzusznej, co wpływa na rozpoznawalność anatomicznych punktów odniesienia. Mięsień lędźwiowy większy (psoas major) jest zwykle widoczny dzięki otaczającej go tkance tłuszczowej. Jednak gdy pacjent jest obrócony na bok, tłuszcz ten przesuwa się z boku na przód lub tył względem mięśnia, co eliminuje kontrast pomiędzy mięśniem a tkanką tłuszczową. Taka zmiana utrudnia diagnostyczne wykorzystanie mięśni lędźwiowych jako punktów orientacyjnych.

Rotacja kręgosłupa lędźwiowego może dotyczyć odcinków górnych i dolnych niezależnie lub jednocześnie, dlatego przy ocenie zdjęcia należy analizować całą jego długość. W projekcji AP jamy brzusznej rozpoznanie rotacji opiera się na porównaniu odległości od wyrostków poprzecznych (pedicli) do wyrostków kolczystych po obu stronach, szerokości skrzydeł biodrowych oraz ocenie ustawienia kości krzyżowej względem miednicy. Jeżeli odległości od pedicli do wyrostków kolczystych różnią się po stronach, jedno skrzydło biodrowe jest węższe od drugiego, a kość krzyżowa obrócona jest w kierunku jednej strony miednicy, świadczy to o obecności rotacji tułowia. Strona z mniejszą odległością między pedicli a wyrostkami kolczystymi, węższym skrzydłem biodrowym i stroną, w którą obrócona jest kość krzyżowa, to strona pacjenta odległa od stołu i detektora obrazu.

W przypadkach skoliozy, kręgosłup lędźwiowy może wydawać się obrócony z powodu bocznego skrętu kręgów. Skolioza może mieć charakter wyraźny, z dużym bocznym odchyleniem, lub subtelny, co łatwo pomylić z rotacją pacjenta. Główna różnica polega na tym, że przy rotacji osiowej kręgosłupa jego oś pozostaje prosta, podczas gdy w skoliozie następuje wyraźne boczne odchylenie osi kręgosłupa. Rotacja kręgów lędźwiowych środkowych (L3 i L4) nie może występować bez rotacji kręgów dolnego odcinka piersiowego lub innych segmentów lędźwiowych. Natomiast w przypadku skoliozy kręgi środkowego odcinka lędźwiowego mogą wykazywać rotację bez jednoczesnej rotacji kręgów powyżej lub poniżej, co jest akceptowalnym zjawiskiem w obrazowaniu pacjenta z tą wadą.

Pozycja przepony zmienia się podczas cyklu oddechowego w zakresie nawet do 10 cm w pionowym wymiarze, co wpływa na ciśnienie wywierane na narządy jamy brzusznej. W trakcie pełnego wydechu kopuła przepony po prawej stronie znajduje się na wysokości 8–9 kręgu piersiowego, podczas gdy przy wdechu może opaść nawet do 12 kręgu piersiowego. Projekcje AP jamy brzusznej wykonuje się zwykle po pełnym wydechu, co zmniejsza ucisk przepony na narządy oraz zwiększa przestrzeń w jamie otrzewnej, poprawiając przejrzystość obrazu i zmniejszając zagęszczenie tkanek.

Wykorzystanie automatycznych komór ekspozycyjnych (AEC) w projekcjach górnej części brzucha podczas pełnego wdechu może powodować kwantowy szum, ponieważ zewnętrzne komory AEC mogą rejestrować obraz płuc, a nie struktur jamy brzusznej. Właściwy dobór komór AEC oraz moment wykonania zdjęcia są kluczowe dla uzyskania optymalnej jakości obrazów.

U pacjentów o szerokich biodrach lub otyłych często konieczne jest zastosowanie dwóch krzyżowych detektorów obrazu, by objąć wszystkie niezbędne struktury anatomiczne. Pierwszy detektor ustawia się na wysokości około 6 cm powyżej wyrostka mieczykowatego, a drugi tak, by obejmował tę samą część jamy otrzewnej, zapewniając ciągłość obrazu. Przy centrowaniu wiązki promieniowania i ustawieniu detektora może być konieczne przesunięcie względem płaszczyzny pośrodkowej, zwłaszcza u pacjentów otyłych, aby uwzględnić odpowiedni zakres hemidyszeframu i skrzydła biodrowego.

Projekcje AP w pozycji leżącej na boku (decubitus) są szczególnie przydatne do wykrywania powietrza wewnątrzotrzewnowego, które unosi się do najwyższych partii jamy brzusznej – zwykle do prawego górnego kwadrantu pod podniesioną kopułą przepony. Wybranie lewej strony jako strony dolnej w decubitus zapobiega nakładaniu się bańki żołądkowej na powietrze wewnątrzotrzewnowe, co zapobiega błędnej interpretacji. Aby powietrze mogło się swobodnie przemieścić i zostać zarejestrowane, pacjent powinien pozostawać w tej pozycji przez 5 do 20 minut przed wykonaniem zdjęcia.

Ważne jest, aby w przypadku wykrywania rotacji pacjenta i potencjalnych deformacji kręgosłupa zrozumieć wzajemne relacje anatomiczne i fizjologiczne, wpływające na obraz radiologiczny. Należy także pamiętać, że interpretacja wymaga dokładnej analizy wielu cech obrazu, a pojedynczy wskaźnik, taki jak asymetria odległości pedicli od wyrostków kolczystych, nie może być traktowany izolowanie bez kontekstu pozostałych parametrów. Znajomość ruchów przepony i ich wpływu na układ narządów wewnętrznych pozwala na lepsze planowanie techniczne projekcji i uniknięcie artefaktów obrazowych. W przypadku pacjentów z anatomicznymi zmianami, takimi jak skolioza czy znaczna otyłość, podejście do obrazowania wymaga indywidualizacji techniki i pozycji, by uzyskać diagnostycznie wartościowy obraz.

Jak prawidłowo wykonać projekcję boczną stopy w obciążeniu?

Projekcja boczna stopy wykonywana w pozycji stojącej wymaga precyzyjnego ułożenia stopy względem detektora obrazu (IR). Detektor umieszczany jest przy przyśrodkowej stronie stopy, a powierzchnia boczna stopy musi być równoległa do IR. To ustawienie gwarantuje, że uzyskany obraz spełni wszystkie wymogi analizy typowe dla projekcji bocznej stopy. Najczęstszym błędem w tej technice jest ustawienie przyśrodkowej powierzchni stopy równolegle do IR, co skutkuje przesunięciem przyśrodkowej kopuły kości skokowej do przodu względem kopuły bocznej oraz nieprawidłowym ułożeniem strzałki w stosunku do piszczeli. Taki błąd wynika z błędnej rotacji nogi – zamiast ustawić stopę tak, by powierzchnia boczna była równoległa do IR, rotuje się nogę na zewnątrz, przez co dochodzi do nieprawidłowego odwzorowania struktur anatomicznych.

Korekta polega na rotacji wewnętrznej kończyny dolnej do momentu, gdy powierzchnia boczna stopy jest faktycznie równoległa do IR, a dodatkowo ważne jest ustawienie stopy w zgięciu grzbietowym do kąta 90 stopni względem podudzia. To umożliwia prawidłowe odwzorowanie przestrzeni stawowych i anatomii kości stopy.

Projekcje boczne stopy bez obciążenia również wymagają właściwego ustawienia stopy względem IR. Rotacja wewnętrzna lub zewnętrzna nogi prowadzi do błędów w położeniu kopuł kości skokowej względem siebie i utrudnia dokładną ocenę obrazowanego obszaru. W przypadku rotacji wewnętrznej kopuła boczna może być przesunięta do przodu, a w rotacji zewnętrznej przyśrodkowa kopuła wysuwa się do przodu. Poprawna technika radiologiczna wymaga, by powierzchnia boczna stopy była zawsze ustawiona równolegle do IR, co gwarantuje prawidłowe odwzorowanie przestrzeni stawowych i kształtu kości.

Istotną rolę odgrywa również ustawienie podudzia podczas wykonywania projekcji bocznych. Jeśli bliższa część podudzia jest zbyt uniesiona względem dalszej, powoduje to zgięcie podeszwowe stopy i zniekształcenie obrazu, w tym zamknięcie przestrzeni stawowych stawu skokowo-piętowego i stawu piszczelowo-skokowego. Aby temu zapobiec, należy zrównoważyć ułożenie kończyny – jeśli trzeba, unieść dalszą część podudzia na podkładce lub wyprostować kolano, aby stopa mogła być ustawiona w kącie prostym do podudzia.

Projekcje osiowe pięty (plantodorsalne) wymagają odpowiedniego kąta padania promieni rentgenowskich (CR) i ustawienia stopy. Optymalnie CR powinien być skierowany pod kątem 40 stopni do powierzchni IR, co pozwala na otwarcie przestrzeni stawowej pomiędzy kością skokową a piętową. Ułożenie stopy w pozycji pionowej względem IR gwarantuje, że linia CR będzie równoległa do przestrzeni stawowej, co pozwala na uzyskanie czytelnego obrazu.

Nadmierne zgięcie grzbietowe (dorsiflexja) lub zgięcie podeszwowe (plantarflexja) stopy w stosunku do podudzia zaburza tę równoległość, co prowadzi do zamknięcia przestrzeni stawowej na obrazie i zniekształcenia obrazu guzowatości kości piętowej. W przypadku pacjentów z urazem guzowatości piętowej, którzy nie mogą ustawić stopy w dorsiflexji, kąt padania promienia rentgenowskiego należy zwiększyć lub dostosować pozycję podudzia, podkładając pod nie podkładkę, aby uzyskać jak najlepsze odwzorowanie struktur. Należy jednak pamiętać, że zwiększenie kąta CR lub oddalenie pięty od detektora może powodować wydłużenie lub powiększenie obrazu guzowatości.

Rotacja pięty i stawu skokowego także wpływa na czytelność i poprawność projekcji. Wewnętrzna rotacja nogi lub inwersja stopy powodują przesunięcie pierwszej i drugiej kości śródstopia ku stronie przyśrodkowej, a rotacja zewnętrzna lub ewersja – przesunięcie czwartej i piątej kości śródstopia ku stronie bocznej. Aby uzyskać obraz anatomicznie prawidłowy, stopę należy ustawić w neutralnej pozycji, a nogę rotować tak, aby staw skokowy znajdował się w projekcji AP.

Przy urazach guzowatości piętowej, kiedy pacjent nie jest w stanie wykonać zgięcia grzbietowego stopy, konieczne jest odpowiednie uniesienie kończyny i ustawienie stopy tak, aby jak najdokładniej odwzorować uraz. Małe zmiany w ułożeniu mogą diametralnie wpłynąć na widoczność złamania na zdjęciu, dlatego precyzja w pozycjonowaniu jest kluczowa.

Zrozumienie zależności anatomicznych i technicznych aspektów projekcji radiologicznych stopy i pięty pozwala na uzyskanie obrazów wysokiej jakości, które umożliwiają dokładną diagnozę i ocenę urazów. Każde odstępstwo od prawidłowego ułożenia kończyny, zbyt duża lub zbyt mała rotacja, niewłaściwe zgięcie stopy czy błędne ustawienie kąta promienia rentgenowskiego skutkują zniekształceniem obrazu i mogą prowadzić do błędnej interpretacji klinicznej.

Ważne jest, aby osoba wykonująca badanie dokładnie analizowała pozycję i rotację kończyny, a także umiejętnie korygowała położenie stopy względem IR i promienia centralnego. Szczególną uwagę należy zwrócić na to, czy przestrzenie stawowe są otwarte i czy kości są odwzorowane bez zniekształceń. Dodatkowo, przy pacjentach z urazami, gdzie ruchomość kończyny jest ograniczona, konieczne jest stosowanie alternatywnych technik pozycjonowania oraz odpowiednich modyfikacji kąta padania promienia rentgenowskiego.

Zrozumienie tych technicznych niuansów pozwala nie tylko na uzyskanie obrazów diagnostycznych najwyższej jakości, ale także na minimalizację powtórnych badań, co przekłada się na mniejsze narażenie pacjenta na promieniowanie i lepszą efektywność pracy diagnostycznej.

Jak prawidłowo obrazować kość udową przy podejrzeniu złamania lub patologii?

Ponieważ detektor obrazu (IR) nie jest wystarczająco długi, aby objąć całą kość udową na jednej projekcji, konieczne jest wykonanie dwóch oddzielnych zdjęć – jednego dystalnego oraz jednego proksymalnego odcinka kości udowej. Projekcje te powinny zawierać co najmniej 5 cm nakładającego się trzonu, co umożliwia pewność, że cała kość została przedstawiona. Aby zapobiec nadmiernemu, ponad 5-centymetrowemu nakładaniu się oraz by zapewnić odpowiednią ochronę radiologiczną, jedna z projekcji jest kolimowana do mniejszego pola ekspozycji. Przy wyborze, która część – proksymalna czy dystalna – powinna być obrazowana przy użyciu większego pola, należy zwrócić uwagę, aby obszar nakładania się nie przypadał na miejsce potencjalnego złamania lub procesu patologicznego.

W przypadku rotacji miednicy w kierunku chorej kończyny, kolec kulszowy jest widoczny bez nakładania się na krawędź miednicy, a otwór zasłonowy jest słabo widoczny. Odwrotna sytuacja – rotacja miednicy w stronę przeciwną – skutkuje przesunięciem kolca kulszowego bliżej panewki stawu biodrowego oraz zwiększoną wizualizacją otworu zasłonowego.

Zewnętrzna rotacja kończyny dolnej powoduje odchylenie szyjki kości udowej ku tyłowi i jej skrócenie w projekcji AP. Im większa zewnętrzna rotacja, tym większy kąt odchylenia tylnego oraz stopień skrócenia szyjki. Gdy stopa ustawiona jest pod kątem 45° względem detektora, a kłykcie kości udowej tworzą z nim kąt 60–65°, szyjka przybiera pozycję niemal osiową do detektora, co skutkuje maksymalnym skróceniem i wyeksponowaniem krętarza mniejszego w pełnym profilu.

Jeżeli kończyna dolna zostanie ustawiona w taki sposób, że stopa znajduje się w pozycji pionowej, a kłykcie przyśrodkowe i boczne tworzą z detektorem kąt 15–20°, szyjka kości udowej ulegnie jedynie częściowemu skróceniu, natomiast krętarz mniejszy będzie widoczny częściowo.

W sytuacji podejrzenia złamania, kończyna dolna nie powinna być rotowana. Należy pozostawić ją w pozycji zastanej, chyba że procedury szpitalne stanowią inaczej. W takich przypadkach projekcja AP przedstawia szyjkę z pewnym stopniem skrócenia oraz krętarz mniejszy bez nałożenia się na trzon kości. Jednocześnie, dzięki uwzględnieniu tkanek miękkich otaczających kość, możliwe jest wykrycie powietrza podskórnego lub krwiaków.

W projekcji bocznej (mediolateralnej) dalszej części kości udowej, błędna rotacja kończyny ujawnia się jako nierównoległość kłykci: jeśli kłykieć przyśrodkowy znajduje się z tyłu względem bocznego, oznacza to rotację wewnętrzną (rzepka oddalona od detektora). Z kolei obecność kłykcia przyśrodkowego przed bocznym sugeruje rotację zewnętrzną (rzepka zbyt blisko detektora). Wynika to z faktu, że przyśrodkowy kłykieć znajduje się anatomicznie bardziej dystalnie niż boczny, a promień centralny (CR) jest centrowany proksymalnie względem stawu kolanowego, co w połączeniu z rozbieżnością promieniowania sprawia, że w obrazie końcowym kłykieć przyśrodkowy jest przedstawiony bardziej dystalnie.

Przy podejrzeniu złamania, jeśli kończyna pozostaje w rotacji zewnętrznej, stosuje się projekcję lateromedialną z wykorzystaniem pozycji leżącej tyłem oraz prześwietleniem poprzecznym. Aby uzyskać prawidłowe wyrównanie przednich i tylnych brzegów kłykci oraz uniknąć rotacji kości udowej, można zastosować klin pod biodrem po stronie chorej. Pozwala to na rotację całego tułowia i kości udowej jako jednej jednostki – w kierunku przeciwnym do kończyny obrazowanej. Następnie promień centralny kieruje się pod kątem w stronę przednią tak, aby był równoległy do kłykci. W przypadku użycia kratki przeciwrozproszeniowej, należy zadbać o zgodność kierunku promieniowania z liniami siatki, by uniknąć ich odcięcia. Niewystarczające pochylenie promienia względem osi kłykci skutkuje projekcją, na której kłykieć przyśrodkowy zostanie przedstawiony jako znajdujący się przed bocznym.

Aby zapobiec skróceniu obrazu trzonu w projekcji lateromedialnej, detektor powinien być ustawiony równolegle do osi długiej kości udowej, a lampa rentgenowska powinna zostać nachylona proksymalnie, by promień centralny był prostopadły zarówno do trzonu, jak i detektora. Kąt nachylenia będzie różny w zależności od stopnia inklinacji kości udowej i odwiedzenia kończyny, które u każdego pacjenta mogą być inne.

Ważne jest również, aby podczas interpretacji obrazu ocenić widoczność krętarza mniejszego i skrócenie szyjki jako wskaźników rotacji kończyny. Im większy profil krętarza mniejszego i im większe skrócenie szyjki, tym większa rotacja zewnętrzna nogi podczas ekspozycji. Ustawienie kończyny z kłykciami równoległymi do stołu obrazowego zapewnia optymalną ocenę struktur anatomicznych, szczególnie przy podejrzeniu złamań szyjki lub innych patologii okolicy biodra i trzonu kości udowej.

Jak i dlaczego administracja Nixona stosowała ideologiczną ekskluzję? Przypadek Ernesta Mandla
Jak opisać przejścia między reżimami laminarnym, turbulentnym TI i TII w przepływie przeciwnym w cylindrycznych kanałach?
Jak skutecznie zarządzać indeksami i ograniczeniami w bazach danych
Jakie wyzwania wiążą się z sedacją dzieci w czasie badań MRI i jak zapewnić ich bezpieczeństwo?