Jak prawidłowo ocenić lokalizację medycznych cewników i rurkowych urządzeń na zdjęciach rentgenowskich?

Ocena prawidłowego umiejscowienia cewników i różnych urządzeń medycznych na zdjęciach rentgenowskich wymaga precyzyjnej znajomości anatomicznych punktów odniesienia oraz charakterystyki samego urządzenia. Centralny cewnik żylny (CVC) powinien kończyć się około 2,5 cm powyżej złącza przedsionka prawego i żyły głównej górnej, co na zdjęciu klatki piersiowej w projekcji AP pozwala ocenić jego odpowiednią lokalizację w okolicy żyły podobojczykowej lub szyjnej. Obraz powinien uwzględniać również kontur serca, aby zidentyfikować ewentualne powikłania, takie jak odma opłucnowa lub krwiak śródpiersiowy, które mogą być następstwem nieprawidłowego wprowadzenia cewnika.

W przypadku cewników pępowinowych u noworodków — zarówno tętniczego (UAC), jak i żylnego (UVC) — lokalizacja musi być oceniana w odniesieniu do specyficznych anatomicznych poziomów kręgosłupa i naczyń. Cewnik tętnicy pępowinowej powinien się znajdować w środkowym odcinku aorty piersiowej (od T6 do T9) lub poniżej poziomu tętnic nerkowych (L1-L2), widoczny na bocznym zdjęciu rentgenowskim jako przebiegający tylno-przykręgowo. Natomiast cewnik żyły pępowinowej kierowany jest ku połączeniu przedsionka prawego i żyły głównej dolnej, biegnąc przednio i ku górze.

Rurki endotrachealne i tracheostomijne pełnią kluczową rolę w utrzymaniu drożności dróg oddechowych. Koniec rurki endotrachealnej (ETT) u dorosłych powinien znajdować się 2,5–7 cm powyżej rozwidlenia tchawicy (carina), natomiast u noworodków — pomiędzy otworem piersiowym a cariną, mniej więcej na poziomie kręgu T4. Niezbędne jest zachowanie neutralnej pozycji głowy podczas wykonywania zdjęć rentgenowskich, ponieważ ruchy szyi mogą przesuwać koniec rurki o około 2 cm, co grozi jej niewłaściwym umiejscowieniem w przełyku lub jednym z głównych oskrzeli, z konsekwencjami takimi jak niedodma lub hiperinsuflacja płuca.

Dreny opłucnowe mają średnicę około 1,25 cm i służą do odprowadzania powietrza lub płynu z jamy opłucnowej. W przypadku odmy opłucnowej rurkę należy umieścić w części przedniej jamy opłucnej na poziomie środka obojczyka, natomiast przy wysiękach lub krwiakach — bocznie, na poziomie 5. lub 6. przestrzeni międzyżebrowej. Charakterystycznym elementem jest przerwanie linii radiologicznej oznaczającej boczny otwór drenu, które powinno być widoczne na zdjęciu.

Stymulatory serca (rozruszniki) i automatyczne defibrylatory (ICD) są implantowane podskórnie w okolicy przedniej ściany klatki piersiowej, zazwyczaj poniżej obojczyka. Końcówki elektrod prowadzone są do przedsionka lub komory prawej i powinny być widoczne na projekcjach rentgenowskich jako przechodzące przez struktury śródpiersia. Ocena ich położenia jest kluczowa dla skuteczności i bezpieczeństwa terapii.

Dokładność interpretacji zdjęć rentgenowskich w kontekście urządzeń medycznych zależy od uwzględnienia ruchomości ciała pacjenta oraz właściwej projekcji zdjęcia. W przypadku rurkowych urządzeń oddechowych, nieprawidłowe ułożenie głowy może doprowadzić do istotnych przesunięć końca rurki, co nie tylko zniekształca obraz, ale także niesie ryzyko kliniczne. Natomiast cewniki naczyniowe powinny być oceniane w odniesieniu do ich drogi anatomicznej, ponieważ zbyt głębokie lub zbyt płytkie umiejscowienie może skutkować powikłaniami, w tym uszkodzeniem naczyń, krwiakami czy niedostateczną skutecznością terapeutyczną.

Dla czytelnika istotne jest zrozumienie, że prawidłowa lokalizacja urządzeń medycznych na obrazach radiologicznych to nie tylko kwestia techniczna, ale także kluczowy element bezpieczeństwa pacjenta i skuteczności leczenia. Należy zawsze pamiętać o możliwych powikłaniach związanych z niewłaściwym pozycjonowaniem, które często wymagają natychmiastowej korekty. Interpretacja obrazów wymaga więc nie tylko znajomości topografii anatomicznej i cech urządzeń, ale także świadomości dynamiki ruchów pacjenta i ich wpływu na końcową lokalizację cewników czy rurek.

Jak właściwie pozycjonować pacjenta do projekcji klatki piersiowej w pozycji bocznej leżącej (decubitus) oraz jak rozpoznać i skorygować błędy rotacji i pochylenia?

Podkładka pod pacjentem — radioprzezroczysta gąbka lub twarda deska — zapobiega zapadaniu się klatki piersiowej w materac lub powierzchnię stołu do badania. Kiedy klatka piersiowa „zapada się” w podkładkę, mogą powstawać artefakty, które nakładają się na pole płuc po stronie przylegającej do stołu, co utrudnia ocenę płynu w jamie opłucnej, gdyż gromadzi się on w najniższych partiach.

Podstawowa zasada dotycząca pozycjonowania przy podejrzeniu pneumothoraxu jest taka, by chorego układać stroną zdrową przy stole, co pozwala powietrzu unieść się na najwyższy poziom jamy opłucnej i nie zostać przysłoniętym przez struktury śródpiersia. Natomiast przy podejrzeniu wysięku opłucnowego odwrotnie — stronę chorą układa się do dołu, aby płyn mógł się swobodnie zebrać w najniższym miejscu i być dobrze widoczny na zdjęciu.

Rozróżnienie, czy zdjęcie boczne zostało wykonane w projekcji AP czy PA, nie jest w przypadku decubitus aż tak istotne klinicznie, ponieważ nie ocenia się tu rozmiarów serca, jednak zrozumienie tej różnicy pozwala poprawić ocenę rotacji i ewentualną korektę błędów technicznych. W projekcji AP kręgi szyjne (szczególnie VI i VII) oraz pierwszy kręg piersiowy są pokazane bez zniekształceń i wyraźnie widoczne są przestrzenie międzykręgowe. W projekcji PA ciała kręgów są zniekształcone, przestrzenie międzykręgowe są zwężone, a wyraźnie uwidocznione są wyrostki kolczyste i łuki kręgów.

Rotacja klatki piersiowej może być oceniona na podstawie widoczności końców mostkowych obojczyków oraz długości widocznych żeber tylnych. W projekcji AP, strona, na której koniec mostkowy obojczyka jest najbardziej odsunięty od kręgosłupa i gdzie tylne żebra są najdłuższe, wskazuje stronę bliżej detektora obrazu (IR). W projekcji PA jest odwrotnie — ta sama strona będzie oddalona od IR. Możliwość stabilizacji pozycji pacjenta w projekcji AP jest łatwiejsza, ponieważ można zgiąć kolana i podłożyć poduszkę między nimi.

Pochylenie osi osiowej klatki piersiowej względem detektora obrazu również wpływa na interpretację zdjęcia. Gdy płaszczyzna środkowa ciała jest pochylona do przodu, rękojeść mostka przesuwa się poniżej poziomu czwartego kręgu piersiowego, co zmienia obraz anatomiczny i może prowadzić do błędów interpretacyjnych. Analogicznie, pochylenie w kierunku tylnym przesuwa rękojeść nad poziom tego kręgu. Pozycjonowanie ramion ma wpływ na układ łopatek: uniesienie ramion nad głowę przesuwa łopatki na boki, oczyszczając pole płucne z nakładających się struktur kostnych.

Ważne jest również zapewnienie odpowiedniej wentylacji płuc podczas badania. W pozycji leżącej przepona nie może przesunąć się w najniższą pozycję ze względu na ucisk jamy brzusznej, co ogranicza rozprężanie płuc. Adekwatne oddychanie oceniane jest na podstawie widoczności co najmniej dziewięciu żeber tylnych powyżej przepony — mniej widocznych żeber świadczy o niedostatecznej ekspansji płuc, co obniża jakość diagnostyczną zdjęcia.

Zrozumienie i umiejętność rozpoznawania błędów rotacji, pochylenia i artefaktów w projekcjach bocznych leżących są kluczowe dla uzyskania diagnostycznie wartościowego obrazu oraz prawidłowej interpretacji, szczególnie w sytuacjach klinicznych wymagających wykrycia subtelnych zmian takich jak niewielkie ilości powietrza czy płynu w jamie opłucnej. Zastosowanie odpowiednich technik pozycjonowania i korekt obrazu zwiększa precyzję diagnostyczną i wpływa na decyzje terapeutyczne.

Dodatkowo istotne jest, aby pamiętać, że każdy błąd pozycjonowania lub obecność artefaktów może prowadzić do błędnej interpretacji badania. Szczególnie w trudnych przypadkach klinicznych należy dokładnie analizować wszystkie elementy obrazu rentgenowskiego — od ułożenia pacjenta, przez technikę zdjęcia, po znajomość anatomii widocznej na projekcji. Właściwa współpraca technika radiologicznego z lekarzem radiologiem jest niezbędna do osiągnięcia optymalnego wyniku badania.