Ostra niewydolność wątroby (ALF) spowodowana przedawkowaniem paracetamolu stanowi jeden z najczęstszych przypadków wymagających przeszczepienia wątroby. Mechanizm toksycznego działania paracetamolu wiąże się z jego metabolizmem przez cytochrom P450, co prowadzi do powstawania szkodliwego metabolitu, N-acetyl-p-benzochinone imine. U pacjentów przewlekle nadużywających alkoholu cytochrom P450 jest indukowany, co zmniejsza ilość paracetamolu niezbędną do wywołania hepatotoksyczności. Z tego powodu, w przypadkach podejrzenia przedawkowania paracetamolu, niezależnie od dawki czy czasu od zażycia, należy jak najszybciej podać N-acetylocysteinę (NAC) – prekursora glutationu. Wczesne podanie NAC wiąże się z poprawą rokowań, nie tylko u pacjentów z hepatotoksycznością wywołaną paracetamolem, ale również u osób z ALF, które wykazują encefalopatię w stopniu 1 lub 2.

Pacjenci wymagający przeszczepienia wątroby są priorytetowo traktowani w systemie przydzielania organów, co zapewnia, że większość osób otrzymuje przeszczep w ciągu 48-72 godzin od umieszczenia na liście oczekujących. Śmiertelność wśród pacjentów oczekujących na przeszczepienie w przypadku ALF wywołanej paracetamolem jest najwyższa. Istnieje pięć czynników klinicznych, które korelują z gorszymi rokowaniami: wskaźnik masy ciała (BMI) ≥ 30 kg/m², poziom kreatyniny w surowicy ≥ 2 mg/dl, wiek biorcy ≥ 50 lat, potrzeba wsparcia inotropowego oraz stosowanie sztucznego podtrzymywania życia. Badania wykazują, że przeżywalność wynosi 81% w przypadku braku tych czynników, a spada do 42% przy obecności czterech z nich.

Do przeciwwskazań do przeszczepienia wątroby należy także uszkodzenie pnia mózgu oraz potwierdzona infekcja grzybicza układowa, które wykluczają możliwość przeprowadzenia transplantacji. Po przeszczepieniu wątroby u pacjentów z ALF przeżywalność roczna w Stanach Zjednoczonych wynosi 78,6%.

Innym istotnym zagadnieniem jest wpływ zakażenia wirusem HIV na decyzję o przeszczepieniu wątroby. Przewlekła infekcja HIV nie stanowi już bezwzględnego przeciwwskazania, szczególnie po uchwaleniu ustawy HOPE Act w 2013 roku, która znosiła wcześniejszy zakaz używania organów od biorców z wirusem HIV. Dzięki terapii HAART, która znacząco zmienia proces selekcji pacjentów zakażonych HIV, przeżywalność po przeszczepieniu wątroby u takich pacjentów jest porównywalna do wyników u osób seronegatywnych. Jednak pacjenci współzakażeni wirusem HCV i HIV mają znacznie gorsze rokowania po przeszczepieniu.

W przypadku cholangiokarcynomu, przeszczepienie wątroby jest nadal względnym przeciwwskazaniem, choć niektóre centra transplantacyjne raportują pozytywne wyniki w ściśle dobranych przypadkach. Przeszczepienie wątroby stosowane jest głównie w przypadkach nieoperacyjnych, wczesnych stadiów cholangiokarcynomu okołoprzewodowego (stadium I i II), w których zastosowanie chemioterapii neoadiuwantowej, a następnie transplantacja wątroby, wiążą się z pięcioletnim przeżyciem bez nawrotów na poziomie 65%. W przypadku cholangiokarcynomu wewnątrzwątrobowego transplantacja wątroby jest rzadko rozważana ze względu na bardzo wysokie ryzyko nawrotu choroby.

Wśród bezwzględnych przeciwwskazań do przeszczepienia wątroby należy wymienić: nowotwory złośliwe pozawątrobowe (z wyjątkiem raka płaskonabłonkowego skóry), aktywną i niekontrolowaną sepsę, aktywne spożycie alkoholu lub narkotyków, czynniki psychospołeczne uniemożliwiające rekonwalescencję po transplantacji oraz niekontrolowane choroby sercowo-płucne. Przeciwwskazania względne to: zaawansowany wiek (powyżej 65. roku życia), otyłość (BMI > 35–40 kg/m²), zakrzepica żyły wrotnej lub krezkowej, cholangiokarcynom (z wyjątkiem wcześniej omawianych przypadków), choroby psychiatryczne, złe wsparcie społeczne oraz zakażenie HIV. W 2019 roku Amerykańskie Towarzystwo Badań nad Chorobami Wątroby (AASLD) wydało wytyczne, w których zaleca się rozważenie przeszczepienia wątroby u starannie wyselekcjonowanych pacjentów z ciężką zapaleniem wątroby alkoholową, którzy nie reagują na leczenie farmakologiczne, bez wymogu sześciomiesięcznej abstynencji alkoholowej.

Przeszczepienie wątroby w przypadku niewydolności wątroby w przebiegu zespołu wątrobowo-nerkowego (HRS) stanowi złożoną kwestię. Wskazanie do przeszczepienia wątroby w tym przypadku zależy od charakterystyki niewydolności nerek. Zespołowi wątrobowo-nerkowemu towarzyszą zmiany w funkcjonowaniu nerek spowodowane hipowolemią, zmniejszonym przepływem krwi przez nerki oraz obwodową vasokonstrykcją. W przypadku HRS typu 1, który jest gwałtownym pogorszeniem funkcji nerek, zaleca się intensywne leczenie farmakologiczne, a w razie jego braku, pacjentom, którzy nie kwalifikują się do transplantacji, można zaproponować przeszczepienie zarówno wątroby, jak i nerek.

Pacjenci, u których rozwija się niewydolność nerek po transplantacji wątroby, mogą wymagać przeszczepienia nerki równocześnie z wątrobą, jeśli spełnione są określone kryteria, takie jak przewlekła choroba nerek czy utrzymująca się niewydolność nerek. Przeszczepienie wątroby i nerki może być rozważone także w przypadku rozwoju zaawansowanej niewydolności nerek po samej transplantacji wątroby, kiedy pacjent nie odzyskuje funkcji nerek.

Jakie testy stosowane są w diagnostyce raka jelita grubego i jak oceniana jest ich skuteczność?

Testy przesiewowe w kierunku raka jelita grubego odgrywają kluczową rolę w wczesnym wykrywaniu tej choroby. Jednym z najczęściej stosowanych narzędzi diagnostycznych jest test na krew utajoną w kale (FIT), który pozwala na identyfikację hemoglobiny pochodzącej z krwawienia w obrębie jelita. Wynik pozytywny w teście FIT zwykle prowadzi do dalszych badań diagnostycznych, najczęściej w postaci kolonoskopii, która umożliwia dokładniejsze określenie źródła krwawienia.

Test FIT jest testem specyficznym, który wykrywa ludzką hemoglobinę, co oznacza, że nie reaguje na hemoglobinę zwierząt (np. krowy) ani nie reaguje na resztki spożytego mięsa (np. stek). Ponadto nie wykazuje reakcji na substancje zawarte w warzywach, takie jak kapusta, kalafior czy brokuły, które w innych testach mogą powodować fałszywie pozytywne wyniki. Ważnym atutem FIT jest również to, że krew pochodząca z górnego odcinka przewodu pokarmowego, zazwyczaj trawiona, nie wpływa na wynik testu, co oznacza, że krwawienie z tego obszaru nie prowadzi do fałszywie pozytywnego wyniku FIT.

Współczesne testy na krew utajoną w kale wykazują wysoką czułość, choć różnią się one w zależności od producenta. Testy takie jak Hemoccult II-SENSA są najbardziej czułe, jednak ich skuteczność zależy od charakterystyki samego guza – na przykład, testy te nie są skuteczne w wykrywaniu polipów gruczolakowych, ponieważ te rzadko krwawią. Z drugiej strony, testy guajakowe (stosowane w tradycyjnych testach na krew utajoną) mogą wykrywać mikroskopijne krwawienie w kale, które pochodzi z innych zmian, takich jak wrzody żołądka, choroby zapalne jelit czy inne patologie przewodu pokarmowego.

Zaletą testu FIT jest także jego większa specyficzność w porównaniu do klasycznych testów guajakowych, których wynik może być fałszywie pozytywny, szczególnie po spożyciu określonych pokarmów. Testy guajakowe, choć o szerokim zastosowaniu, wykazują specyficzność na poziomie 20-30% dla wykrywania istotnych zmian w jelitach, co oznacza, że wynik pozytywny nie zawsze wskazuje na obecność nowotworu lub polipów.

W kwestii testów genetycznych na obecność mutacji w DNA kału, takie badania mogą stanowić przyszłość diagnostyki w kierunku raka jelita grubego. Geny związane z rozwojem raka jelita grubego, takie jak mutacje APC czy BAT, mogą być wykryte w próbkach kału za pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR). Choć testy te oferują obiecującą czułość w wykrywaniu raka jelita grubego, ich zastosowanie w diagnostyce zmian przedrakowych, takich jak gruczolaki, jest ograniczone. W przyszłości jednak, w miarę postępu badań, możliwe będzie rozszerzenie panelu genetycznego, co poprawi czułość testu, zwłaszcza w przypadku wczesnych stadiów choroby.

Pomimo rozwoju nowoczesnych testów diagnostycznych, takich jak FIT czy testy genetyczne, klasyczne metody diagnostyczne, takie jak kolonoskopia, pozostają nieocenione. W przypadku osób z dodatnim wynikiem testu FIT, bezobjawowych pacjentów z niedokrwistością z niedoboru żelaza, konieczne jest przeprowadzenie kolonoskopia w celu wykluczenia obecności raka jelita grubego lub polipów gruczolakowych. Jeśli wyniki kolonoskopia nie wykazują przyczyny, kolejnym krokiem jest endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego (EGD).

Ponadto, osoby z niedokrwistością z niedoboru żelaza, u których wynik testu FIT jest dodatni, powinny być dokładnie oceniane pod kątem innych potencjalnych przyczyn krwawienia z przewodu pokarmowego. Chociaż najczęściej występująca przyczyna to zmiany w obrębie dolnego odcinka przewodu pokarmowego, w niektórych przypadkach może to być wynik krwawienia z górnych partii przewodu pokarmowego (np. wrzody żołądka, choroba refluksowa).

Warto dodać, że ocena pacjentów z niedokrwistością z niedoboru żelaza wymaga indywidualnego podejścia, szczególnie w przypadku młodych kobiet menstruujących, gdzie przyczyny mogą być związane z nadmiernym krwawieniem menstruacyjnym lub ciążą. W takich przypadkach niezbędna może być bardziej szczegółowa diagnostyka, w tym gastroskopia, kolonoskopia oraz ocena innych potencjalnych przyczyn, takich jak hematuria, choroba trzewna czy zaburzenia odżywiania.

Również warto pamiętać, że w diagnostyce krwawień z przewodu pokarmowego należy brać pod uwagę nie tylko oczywiste objawy, ale i bardziej subtelne zmiany, jak osłabienie, koilonychia (wklęsłe paznokcie), czy objawy kardiologiczne związane z niewydolnością serca na tle niedokrwistości. Każdy przypadek wymaga dogłębnej analizy oraz współpracy między różnymi specjalistami w celu postawienia trafnej diagnozy.

Jak analiza emocji uczniów może wpłynąć na edukację? Przegląd metod wykrywania emocji w klasie
Jakie są wyzwania w diagnostyce i leczeniu gruczolaków przysadki mózgowej?
Co to jest karawan i jakie ma znaczenie w różnych kulturach?
Jak przeprowadzić dissekcję przestrzeni Yabuki w operacjach ginekologicznych: znaczenie i technika