Pięćdziesiąt lat temu, po wprowadzeniu hemodializ (IHD), zyskały one dominującą rolę w leczeniu ostrej niewydolności nerek (AKI), szczególnie w jednostkach intensywnej terapii (ICU). Wraz z postępem technologii i zrozumieniem mechanizmów fizjopatologicznych, pojawiły się inne metody, takie jak ciągła wymiana nerkowa (CKRT) oraz przedłużona terapia intermittentna (PIKRT), które zmieniły krajobraz leczenia pacjentów z AKI. Różnice między tymi metodami mają zasadnicze znaczenie dla doboru odpowiedniej terapii, zależnie od stanu pacjenta i jego hemodynamicznej stabilności.

PIKRT, stanowiąca alternatywę dla CKRT w przypadku pacjentów hemodynamicznie niestabilnych, różni się od CKRT tym, że nie wymaga całodobowego stosowania terapii. W odróżnieniu od tradycyjnej CKRT, która jest stosowana przez 24 godziny, PIKRT pozwala na osiągnięcie odpowiedniego oczyszczenia małocząsteczkowego oraz ultrafiltracji przy minimalnych fluktuacjach hemodynamicznych. To kluczowa cecha, gdyż u pacjentów w ciężkim stanie, w tym tych, którzy wymagają innych procedur, takich jak zabiegi radiologiczne czy chirurgiczne, oraz rehabilitacji, stabilność hemodynamiczna jest fundamentalna. W naszym centrum PIKRT stosujemy głównie w nocy, zostawiając dzień na zabiegi medyczne i fizjoterapię.

W przeciwieństwie do CKRT, stosowanie PIKRT nie jest dokładnie uregulowane, szczególnie w zakresie dawki oraz częstotliwości terapii. Choć wiele badań porównujących SLED (jedną z form PIKRT) i CVVH (jedną z form CKRT) wykazuje brak różnic w głównym wyniku, jakim jest śmiertelność 90-dniowa, SLED wykazuje przewagę w zakresie skrócenia czasu wentylacji mechanicznej oraz pobytu na OIOMie. Dodatkowo, terapia SLED wiąże się z mniejszym nakładem pracy pielęgniarskiej, co jest istotnym czynnikiem w kontekście intensywnej opieki medycznej. Niemniej jednak, istotne jest, że w badaniu tym zastosowano przepływ ścieków wyższy niż zalecany, co może wpływać na porównanie skuteczności obu terapii.

Porównując PIKRT do CKRT, badania wskazują na niższe ryzyko śmiertelności przy stosowaniu PIKRT, jednak ten wynik może wynikać z selekcji pacjentów – prawdopodobnie PIKRT było stosowane u pacjentów w lepszym stanie ogólnym. Co ciekawe, meta-analiza kilku randomizowanych badań kontrolowanych wskazuje, że nie ma istotnych różnic w umieralności między SLED a CKRT.

Dializa otrzewnowa (PD) była pierwszą metodą terapii zastępczej nerek, stosowaną w leczeniu AKI, jednak jej rola w ostatnich latach zmniejszyła się na rzecz metod krwiotocznych, takich jak IHD i CKRT. Niemniej jednak, PD wciąż pozostaje istotną alternatywą, szczególnie u pacjentów hemodynamicznie niestabilnych oraz w krajach o ograniczonych zasobach. Dializa otrzewnowa wiąże się z mniejszym ryzykiem wystąpienia nierównowagi dializacyjnej, brakiem konieczności stosowania heparyny oraz mniejszym ryzykiem infekcji krwi, ponieważ nie wymaga kontaktu z syntetycznymi membranami. Z kolei wady tej metody obejmują nieregularną ultrafiltrację, ryzyko zapalenia otrzewnej oraz przeciwwskazania do jej stosowania u pacjentów po zabiegach chirurgicznych jamy brzusznej.

PD, podobnie jak inne formy KRT, jest stosowana zarówno w warunkach domowych, jak i w jednostkach intensywnej terapii. W przypadku PD wykorzystywana jest specjalna cewka (elastyczna lub sztywna), a technologia jej przeprowadzania w ICU nie różni się znacząco od zastosowań ambulatoryjnych. Dodatkowo, coraz częściej stosowane są rozwiązania związane z roztworami wodorowęglanowymi, które wykazują przewagę w przypadku ciężkiej kwasicy metabolicznej.

Z drugiej strony, PD wciąż ma swoje ograniczenia. Ze względu na mniejszą kontrolowalność procesu oczyszczania, takie podejście może wiązać się z niższą skutecznością w oczyszczaniu z substancji toksycznych w porównaniu do metod krwiotocznych. Systematyczne przeglądy literatury wskazują, że dializa otrzewnowa może być równie skuteczna w leczeniu AKI w porównaniu do innych metod, ale nie dają jednoznacznych odpowiedzi w kwestii wpływu na śmiertelność, zwłaszcza w warunkach intensywnej opieki.

W kontekście terapii zastępczej nerek, nie ma jednoznacznych wskazań do stosowania jednej metody w miejsce drugiej. Każda metoda ma swoje zalety i ograniczenia, a wybór odpowiedniej zależy od stanu pacjenta, dostępnych zasobów, a także umiejętności personelu medycznego. Często, w miarę zmiany stanu klinicznego pacjenta, terapia może być dostosowywana w zależności od potrzeb, co może obejmować przejście z jednej formy KRT do innej.

Choć standardy dotyczące dawki terapii KRT oraz metodologii ich zastosowania wciąż pozostają niejednoznaczne, przyszłe badania powinny skoncentrować się na optymalizacji dozowania, a także na ujednoliceniu sprzętu i terminologii wykorzystywanych w KRT.

Jakie wyzwania stawia przeszczepienie płuc w kontekście farmakoterapii i monitorowania czynności nerek?

W kontekście przeszczepienia płuc, coraz więcej uwagi poświęca się wpływowi farmakoterapii na funkcjonowanie układu sercowo-naczyniowego i nerek. Wydaje się, że pomimo braku silnych dowodów z randomizowanych badań kontrolowanych (RCT) dotyczących skuteczności niektórych interwencji, pojawiają się pewne sygnały poprawy parametrów hemodynamicznych, takich jak zmniejszenie ciśnienia w tętnicy płucnej czy oporu naczyniowego. Wśród leków, które w tej kwestii są rozważane, znajduje się fenoldopam – agonista receptora D1, który jest stosowany w leczeniu ostrych stanów nadciśnienia. Choć początkowe badania sugerowały obiecujący efekt, a meta-analiza z 2012 roku wskazała na potencjalną rolę fenoldopamu w profilaktyce ostrej niewydolności nerek (AKI) po operacjach kardiochirurgicznych, wyniki późniejszych prób, w tym dużego badania włoskiego, wskazują na brak skuteczności w głównych celach terapeutycznych.

Fenoldopam, mimo że może wykazywać pewne działanie w obniżeniu ciśnienia tętniczego, nie okazał się wystarczająco efektywny w ochronie nerek w przypadkach wstrząsu, a wręcz zwiększył ryzyko wystąpienia hipotensji. Z tego względu należy go stosować z ostrożnością, a jego zastosowanie u pacjentów z jaskrą lub podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym jest całkowicie przeciwwskazane. Kluczowe staje się zatem monitorowanie odpowiedzi hemodynamicznej pacjenta, zwłaszcza w kontekście interwencji farmakologicznych, które mogą wpływać na funkcjonowanie nie tylko układu sercowo-naczyniowego, ale również nerek.

Innym wyzwaniem, które pojawia się w kontekście przeszczepienia płuc, jest zarządzanie antykoagulacją, zwłaszcza u pacjentów z niewydolnością nerek. Funkcja nerek wpływa na metabolizm leków, a ich zmniejszona wydolność prowadzi do trudności w doborze odpowiednich dawek, co może zwiększyć ryzyko działań niepożądanych. U pacjentów z ostrą niewydolnością nerek, którym podawane są leki przeciwkrzepliwe, takich jak heparyna niefrakcjonowana (UFH), pojawia się potrzeba szczególnego nadzoru, aby uniknąć zarówno zjawisk trombofilowych, jak i hemofiliopodobnych. Często w takich przypadkach obserwuje się więcej zdarzeń krwotocznych i wyższe ryzyko śmierci, niezależnie od wybranego leku przeciwkrzepliwego.

Heparyna niefrakcjonowana działa poprzez przyspieszanie inaktywacji trombiny i czynnika Xa przez antytrombinę. Ze względu na nieprzewidywalność odpowiedzi na UFH, lek ten wymaga regularnego monitorowania, najczęściej za pomocą czasu aktywowanej częściowej tromboplastyny (aPTT) lub poziomów anty-Xa. Ponadto, ze względu na zmienność działania, konieczne jest dostosowywanie dawek, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, gdzie nieprawidłowości w eliminacji leku mogą prowadzić do jego nadmiernej kumulacji i zwiększonego ryzyka krwawienia.

W przypadku przeszczepienia płuc należy również uwzględnić ryzyko zakażeń oraz konieczność stosowania leków immunosupresyjnych, co wiąże się z kolejnymi trudnościami w farmakoterapii. Wysoka dawka immunosupresji, niezbędna do zapobiegania odrzutom przeszczepu, może prowadzić do obniżenia odporności organizmu, co w połączeniu z osłabioną funkcją nerek stwarza dodatkowe ryzyko dla pacjenta. W takich przypadkach konieczne jest przeprowadzenie dokładnej oceny funkcji nerek oraz monitorowanie poziomu leków immunosupresyjnych, aby uniknąć powikłań związanych z ich nadmiarem lub niewłaściwym działaniem.

Ważnym aspektem, który należy uwzględnić, jest także zrozumienie zmieniającego się charakteru farmakoterapii w zależności od etapu leczenia. Na początkowych etapach po przeszczepieniu płuc, kiedy pacjent znajduje się w stanie krytycznym, konieczne jest szczególne monitorowanie parametrów hemodynamicznych oraz funkcji narządów, zwłaszcza nerek. Z czasem, gdy stan pacjenta się stabilizuje, podejście terapeutyczne powinno być dostosowywane do indywidualnych potrzeb, w tym optymalizacji dawek leków przeciwkrzepliwych i immunosupresyjnych.

Zarządzanie farmakoterapią w kontekście przeszczepienia płuc to skomplikowany proces, który wymaga nie tylko odpowiedniego doboru leków, ale także stałej oceny ryzyka i korzyści związanych z ich stosowaniem. Kluczowe znaczenie ma ścisła współpraca między zespołem transplantacyjnym, specjalistami zajmującymi się leczeniem niewydolności nerek oraz anestezjologami, którzy biorą udział w monitorowaniu stanu pacjenta.

Jak zrozumieć wyniki analiz porównawczych między laboratoriami na podstawie wykresów statystycznych?
Jak poprawnie tworzyć kolumny i obliczać czas pracy w Power Query?
Jak polaryzacja polityczna i zmiany społeczne zagrażają demokracji?
Jak stworzyć działający prototyp języka programowania: przykłady i zasady