Jakie opcje antykoagulacji są dostępne w terapii zastępczej funkcji nerek (CKRT)?

W terapii zastępczej funkcji nerek (CKRT), utrzymanie niskiego odsetka filtracji, poniżej 20-25%, może przyczynić się do wydłużenia żywotności hemofiltra. Ponadto, poprawne działanie dostępu naczyniowego, wyższe przepływy krwi, stosowanie płynów predilucyjnych w celu obniżenia ułamkowej filtracji w terapii konwekcyjnej, ograniczenie kontaktu krwi z powietrzem w pułapce bąbelkowej oraz szybka reakcja na alarmy mogą przyczynić się do poprawy skuteczności leczenia. Niemniej jednak, większość pacjentów poddanych CKRT wymaga stosowania antykoagulantów, aby zapobiec zakrzepom w obiegu pozanerkowym.

W tym rozdziale omówimy najczęściej stosowane opcje antykoagulacyjne w CKRT: heparynę niefrakcjonowaną (UFH) oraz regionalną antykoagulację cytrynianem (RCA). Mniej powszechnie stosowane opcje to UFH z odwróceniem protaminą, heparyny o małej masie cząsteczkowej (LMWH), antagonisty trombiny (argatroban i bivalirudyna), heparoidy i środki hamujące płytki. W tabeli 33.2 przedstawiono dawki najczęściej stosowanych antykoagulantów w CKRT.

Pomimo istnienia różnych protokołów CKRT dla heparyny systemowej, idealny schemat stosowania heparyny nie został jeszcze w pełni opracowany. Zwykle stosuje się początkową dawkę bolusa 25-50 U/kg lub 2000-5000 IU, a następnie ciągłą infuzję 5-10 IU/kg/h do tętniczej części obiegu dializacyjnego. Optymalny poziom aPTT, przy którym minimalizuje się zakrzepicę filtra przy niewielkim ryzyku krwawienia, nie jest jeszcze jednoznacznie określony. Standardowe protokoły celują w uzyskaniu wartości aPTT w obiegu pozanerkowym pomiędzy 45 a 60 sekundami lub aktywności przeciw-Xa na poziomie 0,3-0,6 IU/mL.

Zalety UFH to niski koszt, szeroka dostępność, znajomość tej substancji przez lekarzy i pielęgniarki, łatwość w podawaniu i monitorowaniu oraz możliwość odwrócenia działania za pomocą protaminy. Wady to nieprzewidywalna farmakokinetyka, ryzyko rozwoju heparynozależnej trombocytopenii (HIT), oporność na heparynę w wyniku niskich poziomów antytrombiny u pacjentów oraz zwiększone ryzyko krwawienia. Istnieje również ryzyko krwawień związanych z różnorodnymi metodami podawania heparyny, które mogą wynosić od 10% do 50%, z umieralnością z powodu krwawienia wynoszącą do 15%.

Alternatywnie, stosowanie regionalnej antykoagulacji heparyną (RCA) może pomóc ograniczyć działanie systemowe heparyny. W tym przypadku heparyna jest podawana przed filtrem, a protamina po filtrze, co pozwala na ograniczenie antykoagulacji do obiegu pozanerkowego. Niemniej jednak protamina może powodować hipotonię i anafilaksję, a same protokoły wymagające użycia heparyny i protaminy są trudne do standaryzowania. Proporcja heparyny przed filtrem i protaminy po filtrze może być modyfikowana w zależności od wyniku aPTT.

RCA, z kolei, bazuje na działaniu cytrynianu, który wchodzi w skład obiegu pozanerkowego i działa poprzez wiązanie wapnia (iCa++) w tym obiegu. To, co sprawia, że cytrynian jest efektywnym antykoagulantem, to fakt, że działa on lokalnie w obiegu pozanerkowym, nie wpływając w sposób istotny na układ krwionośny pacjenta. Współczesne protokoły RCA zakładają utrzymanie poziomu iCa++ poniżej 0,35 mmol/L w obiegu pozanerkowym. Metabolizm cytrynianu w organizmie przekształca go w wodorowęglan, a wszelkie resztki cytrynianu powracające do organizmu są usuwane przez wątrobę, nerki i mięśnie szkieletowe. Aby uniknąć hipokalcemii i hiperkalcemii, poziom wapnia w organizmie musi być ściśle monitorowany.

Zaletą RCA jest unikanie ogólnoustrojowej antykoagulacji i HIT. Natomiast, jego stosowanie wiąże się z większą złożonością i zwiększoną intensywnością pracy. Ponadto, niekontrolowane stosowanie cytrynianu może prowadzić do zaburzeń elektrolitowych, w tym hiponatremii, hipokalcemii, hiperkalcemii oraz zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej. W takim przypadku konieczne jest częste monitorowanie równowagi kwasowo-zasadowej oraz elektrolitów, a także poziomu jonizowanego wapnia. Nadmiar cytrynianu może prowadzić do zasadowicy metabolicznej, którą można zmniejszyć przez obniżenie przepływu krwi lub zwiększenie przepływu efluentu.

Jak podejmować decyzje etyczne w intensywnej terapii u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek?

Podejmowanie decyzji etycznych w medycynie, szczególnie w kontekście opieki intensywnej nad pacjentami z ostrą niewydolnością nerek (AKI), stanowi wyjątkowo trudne wyzwanie. Niewydolność nerek w warunkach intensywnej terapii jest problemem, który wiąże się nie tylko z zaawansowaną diagnostyką i terapią, ale także z koniecznością uwzględnienia różnych aspektów etycznych. Zrozumienie tych dylematów jest niezbędne do podejmowania świadomych, empatycznych i odpowiedzialnych decyzji w opiece nad pacjentami w krytycznym stanie.

W szpitalach, szczególnie na oddziałach intensywnej terapii, medycy często muszą podejmować decyzje, które mają wpływ nie tylko na stan zdrowia pacjenta, ale także na jakość jego życia, a w skrajnych przypadkach – na jego przeżycie. Pacjenci z ostrą niewydolnością nerek w stanie krytycznym wymagają niejednokrotnie intensywnego monitorowania, dializoterapii i innych skomplikowanych procedur medycznych. W takich sytuacjach kluczową rolę odgrywa kwestia tego, jak ocenić dalszy potencjał leczenia w obliczu prognozowanej niekorzystnej perspektywy.

Etyka podejmowania decyzji w intensywnej terapii to nie tylko kwestia wyboru odpowiedniego leczenia, ale także szereg innych czynników – takich jak jakość życia pacjenta, jego zdolności poznawcze oraz możliwość rehabilitacji. Należy brać pod uwagę nie tylko same możliwości technologiczne medycyny, ale także stan zdrowia pacjenta, jego życzenia (jeśli są znane), a także opinie najbliższych. W szczególności, w przypadku pacjentów z AKI, którzy wymagają długoterminowego wsparcia nerkowego, decyzja o kontynuowaniu intensywnego leczenia, w tym terapii zastępczej, może wiązać się z poważnymi konsekwencjami. Warto zauważyć, że niektóre procedury, takie jak hemodializa czy hemoperfuzja, mogą nie przynieść oczekiwanych rezultatów, a jedynie wydłużyć cierpienie pacjenta.

W tym kontekście, etyka medyczna skupia się na równowadze między przedłużaniem życia a jego jakością. Wiele decyzji ostatecznych, takich jak zakończenie leczenia lub wprowadzenie terapii wspomagającej, wymaga precyzyjnej oceny prognoz i potencjału pacjenta. Rozważania na temat „dobrego umierania”, w tym kwestii zaprzestania terapii w sytuacji, gdy pacjent już nie ma szans na powrót do zdrowia, są obecnie jednym z kluczowych aspektów etycznych, które muszą być wzięte pod uwagę przez zespół medyczny.

Decyzje dotyczące pacjentów z AKI wymagają również dużej uwagi na sprawy techniczne i technologiczne. Możliwości stosowania technik, takich jak ECMO, są wielkie, jednak nie zawsze stanowią rozwiązanie idealne w przypadku każdego pacjenta. Każde leczenie wymaga pełnej analizy, czy korzyści przeważają nad ryzykiem i czy nie dochodzi do sytuacji, w której interwencja może przynieść więcej szkód niż pożytku.

Poza tym, istotną kwestią jest zrozumienie, że w kontekście medycyny intensywnej, każda decyzja może być obarczona niepewnością. W przypadku AKI decyzje dotyczące terapii nerkowej w postaci dializy, wymiany osocza czy hemofiltracji muszą być podejmowane z uwzględnieniem nie tylko sytuacji klinicznej pacjenta, ale także jego predyspozycji genetycznych, wieku, chorób współistniejących oraz jakości życia, jaką jest w stanie przeżyć po leczeniu.

W kontekście decyzji etycznych w intensywnej terapii, należy również zauważyć znaczenie badań i triali medycznych. Badania kliniczne, takie jak wspomniany trial EuLITE czy EUPHRATES, pozwalają na lepsze zrozumienie efektywności terapii w przypadku AKI. Istnieje jednak ryzyko, że decyzja o włączeniu pacjenta do takiego badania może być zdeterminowana nie tylko potencjałem poprawy stanu zdrowia, ale także presją związaną z postępem naukowym i zdobywaniem danych, co może prowadzić do konfliktów etycznych.

Ważne jest, aby pamiętać, że etyka w intensywnej terapii to dynamiczny proces. Zawsze należy dążyć do weryfikacji najnowszych metod leczenia i przystosowywania terapii do unikalnych potrzeb pacjenta, jednak nigdy nie należy zapominać o ludziach za tymi decyzjami – pacjentach i ich bliskich. Rozumienie granic możliwości medycyny, a także otwartość na dialog z rodziną i współpraca z zespołem medycznym, to fundamenty podejmowania odpowiedzialnych decyzji.

Jakie są najważniejsze zasady w zarządzaniu wstrząsem krążeniowym i jakie testy diagnostyczne są pomocne?

Wstrząs krążeniowy jest jednym z najgroźniejszych stanów klinicznych, który może wystąpić w wyniku różnych przyczyn, takich jak hipowolemia, niewydolność serca czy wstrząs septyczny. Kluczowym elementem skutecznego zarządzania tym stanem jest szybka identyfikacja i dokładna ocena rodzaju wstrząsu, co pozwala na adekwatne i szybkie wdrożenie terapii. Istnieje szereg narzędzi diagnostycznych i parametrów, które pomagają w wczesnej diagnostyce, a także w monitorowaniu odpowiedzi na leczenie.

Pomimo tego, że testy te są pomocne w rozpoznaniu wstrząsu, nie zawsze są one wystarczająco czułe, szczególnie w odniesieniu do wczesnego rozpoznania wstrząsu septycznego, dlatego konieczne jest utrzymywanie wysokiego poziomu podejrzliwości klinicznej. Dodatkowo, w przypadku podejrzenia wstrząsu, istotne jest wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych, które pozwalają na monitorowanie funkcji narządów, w tym pomiaru poziomu kwasu mlekowego. Wzrost poziomu kwasu mlekowego jest wskazaniem na hipoperfuzję tkanek, co jest jednym z kluczowych wskaźników wskazujących na nasilenie wstrząsu. Kwas mlekowy, nawet w przypadku braku obniżonego ciśnienia tętniczego, może być markerem wysokiego ryzyka zgonu.

W diagnostyce i leczeniu wstrząsu krążeniowego ważne jest również monitorowanie ciśnienia tętniczego, którego celem powinno być osiągnięcie wartości MAP (średniego ciśnienia tętniczego) wynoszącej co najmniej 65 mm Hg. Chociaż badania pokazują, że brak korzyści z rutynowego resuscytowania pacjentów do wyższych celów ciśnienia, takie podejście powinno być dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta, szczególnie w przypadku osób z przewlekłym nadciśnieniem lub młodszych pacjentów, którzy mają naturalnie niższe ciśnienie.

Leczenie wstrząsu wymaga również uwzględnienia strategii w zależności od jego przyczyny. W przypadku wstrząsu hipowolemicznego kluczowe jest nawadnianie, natomiast wstrząs kardiogenny wymaga leczenia ukierunkowanego na problemy z sercem, takie jak niedokrwienie czy zaburzenia rytmu. Leczenie wstrząsu rozdzielczego, w tym septycznego, wymaga przywrócenia odpowiedniego stanu objętościowego organizmu i przeciwdziałania porażeniu naczyń krwionośnych. Wytyczne kampanii "Surviving Sepsis" pozostają podstawą w leczeniu septycznego wstrząsu, chociaż wciąż istnieją obszary, w których brak jednoznacznych danych.

Wczesne wdrożenie terapii, zwłaszcza w przypadku wstrząsu septycznego, ma kluczowe znaczenie. W 2001 roku badania jednoośrodkowe wykazały efektywność terapii wczesno ukierunkowanej (EGDT), której celem było wczesne umieszczenie cewnika centralnego i intensywne nawadnianie, dążąc do wartości ciśnienia centralnego 8-12 mm Hg oraz utrzymania saturacji ScvO2 powyżej 70%. Chociaż badania multicentryczne z 2014 roku wskazały na brak korzyści w porównaniu do bardziej konserwatywnego leczenia, zasada wczesnego podawania płynów w celu poprawy perfuzji tkanek pozostaje fundamentem leczenia wstrząsu.

Monitorowanie skuteczności leczenia wstrząsu wymaga dokładnej oceny odpowiedzi na leczenie, w tym oceny reakcji na podanie płynów. Jednym z najprostszych sposobów oceny reakcji na płyny jest test uniesienia nóg (PLR), który pozwala na przewidywanie odpowiedzi na bolus płynów. W przypadku pacjentów z wstrząsem szczególną uwagę należy zwrócić na odpowiedni wybór płynów resuscytacyjnych. Roztwory krystaloidowe, takie jak Lactated Ringers, są obecnie preferowane ze względu na lepszą ochronę nerek w porównaniu do 0,9% roztworu soli fizjologicznej.