Jakie są aktualne zalecenia w leczeniu umiarkowanego i ciężkiego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego?

W leczeniu umiarkowanego i ciężkiego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (UC), na podstawie zaleceń Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego (AGA), rekomendacje są zróżnicowane, zależnie od etapu leczenia, wcześniejszej ekspozycji na leki biologiczne oraz reakcji na terapię. Kluczowe jest dostosowanie terapii do indywidualnych potrzeb pacjenta, mając na uwadze zarówno skuteczność leków, jak i ich bezpieczeństwo.

W przypadkach pacjentów dorosłych z umiarkowanym do ciężkiego UC, którzy są na terapii ambulatoryjnej, AGA silnie rekomenduje stosowanie infliksymabu, adalimumabu, golimumabu, vedolizumabu, tofacytynibu lub ustekinumabu. Te leki powinny być wybierane na podstawie dostępności i zatwierdzenia przez FDA, co ma kluczowe znaczenie przy doborze terapii biologicznej. Jednak w przypadku pacjentów, którzy nie byli wcześniej leczeni biologicznie, AGA sugeruje, by wybrać infliksymab lub vedolizumab jako preferowane opcje indukcji remisji, rezygnując z adalimumabu. Choć adalimumab również może być stosowany, jest to opcja dla pacjentów, którzy preferują łatwiejszą formę leczenia w postaci iniekcji podskórnych, nawet jeśli efektywność tego leku jest nieco niższa.

Dla pacjentów, którzy już mieli kontakt z infliksymabem, a zwłaszcza dla tych, którzy nie odpowiedzieli na leczenie, AGA sugeruje stosowanie ustekinumabu lub tofacytynibu w celu uzyskania remisji. W przypadku pacjentów, którzy są w remisji, monoterapia tiopurynami lub metotreksatem jest uznawana za akceptowalną opcję dla utrzymania remisji, choć AGA zniechęca do stosowania metotreksatu jako monoterapii, zarówno w indukcji, jak i w utrzymaniu remisji.

Warto również zauważyć, że w przypadkach ostrych postaci wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (ASUC), leczenie w szpitalu powinno obejmować dożylne kortykosteroidy, w tym metyloprednizolon w dawkach równoważnych 40-60 mg dziennie, zamiast wyższych dawek kortykosteroidów. Z kolei, jeżeli leczenie kortykosteroidami nie przynosi rezultatów w ciągu 3-5 dni, rozważane powinno być zastosowanie terapii ratunkowej, takiej jak infliksymab lub cyklosporyna. W niektórych przypadkach, gdy pacjent nie reaguje na leczenie lub występuje alergia na infliksymab, można sięgnąć po tofacytynib w wysokich dawkach, jako terapię ratunkową.

Szczególną uwagę należy zwrócić na możliwość rozwoju toksycznego megakolon, stanowi zagrożenia życia, który charakteryzuje się rozwarstwieniem jelita grubego i może prowadzić do perforacji. Toksyny wytwarzane przez bakterie mogą prowadzić do dalszych komplikacji, co wymaga pilnej interwencji chirurgicznej.

W kontekście leczenia pacjentów, którzy osiągnęli remisję, AGA nie zaleca kontynuowania leczenia 5-ASA, gdy pacjenci już stosują biologiczną terapię lub tofacitinib. Dodatkowo, w przypadku pacjentów hospitalizowanych z ASUC, zalecana jest konsultacja chirurgiczna, zwłaszcza w przypadku braku odpowiedzi na leczenie. Współpraca z ośrodkami specjalistycznymi jest szczególnie ważna, aby zapobiec dalszemu pogorszeniu stanu zdrowia pacjenta.

Bardzo istotne jest wczesne rozpoznanie zaawansowanego stanu zapalnego i szybkie wprowadzenie odpowiedniej terapii. Opóźniona reakcja w leczeniu ciężkich przypadków może prowadzić do nieodwracalnych uszkodzeń jelit i konieczności interwencji chirurgicznej. Pacjentom z UC, którzy nie reagują na leczenie ambulatoryjne, należy zatem niezwłocznie zapewnić hospitalizację, aby zapobiec progresji choroby do stanu wymagającego pilnej operacji.

Jak rozpoznać i leczyć zakażenie Clostridioides difficile (CDI)?

Zakażenie Clostridioides difficile (CDI) jest poważnym zagrożeniem zdrowotnym, które może przyjmować różne formy, od łagodnych objawów po stan zagrażający życiu. Jednym z najważniejszych aspektów w leczeniu CDI jest odpowiednia diagnoza, która uwzględnia zarówno objawy kliniczne, jak i wyniki testów diagnostycznych. Leczenie tego zakażenia zależy od jego ciężkości, a także od obecności ewentualnych powikłań, takich jak toksyczny megakolon, ileus czy perforacja jelita.

CDI zwykle rozpoczyna się od zmian w błonie śluzowej jelita grubego, które mogą prowadzić do powierzchniowego owrzodzenia. Na powierzchni tych owrzodzeń tworzy się tzw. pseudobłona, która składa się z fibryny, mucyny, resztek złuszczonych komórek nabłonka oraz komórek zapalnych, takich jak polimorfonuklearne leukocyty. W procesie tym obecne są zarówno stany ostrego, jak i przewlekłego zapalenia.

Ciężka postać CDI jest definiowana przez leukocytozę (liczba białych krwinek przekraczająca 15 000 komórek/mm³) oraz stężenie kreatyniny w surowicy przekraczające 1,5 mg/dL. Często towarzyszy temu niski poziom albumin, który jest powiązany z gorszymi rokowaniami. Mimo że istnieją różne systemy oceny nasilenia CDI, żaden z nich nie okazał się na tyle skuteczny, by znacząco wpłynąć na codzienną praktykę kliniczną, poza rozpoznaniem wymienionych wskaźników.

W przypadku najbardziej ciężkiej formy CDI, czyli fulminantnej CDI, pacjenci znajdują się w stanie krytycznym, z wysokim ryzykiem zgonu. Objawy mogą obejmować gorączkę, wstrząs oraz hipotonię. Markery zapalne, takie jak białko C-reaktywne i kalprotektyna w kale (przekraczająca 2000 µg/g), mogą być podwyższone. Ileus, czyli niedrożność jelit, również może występować. Ciężkie zapalenie jelit może prowadzić do toksycznego megakolon, który może postępować do perforacji jelita i/lub śmierci w wyniku niewydolności wielonarządowej.

Leczenie CDI w pierwszej kolejności polega na odstawieniu antybiotyków, które były przyczyną zakażenia, o ile jest to możliwe. W żadnym przypadku nie należy stosować leków przeciwbiegunkowych, ponieważ liczba stolców musi być monitorowana, by ocenić odpowiedź na leczenie. W przypadkach ciężkich, leczenie empiryczne powinno zostać wprowadzone natychmiast, nawet przed uzyskaniem wyników testów. W leczeniu CDI wykorzystuje się dwa doustne antybiotyki: wankomycynę oraz fidaksomycynę, która jest słabo wchłanianym antybiotykiem. W przypadku CDI o umiarkowanym przebiegu, wankomycyna lub fidaksomycyna są lekami z wyboru. Metronidazol może być stosowany jako opcja pierwszego rzutu wyłącznie u pacjentów o niskim ryzyku, którzy mają łagodną postać choroby, w przypadku braku dostępu do wankomycyny. W ciężkich przypadkach CDI należy stosować wyłącznie wankomycynę lub fidaksomycynę. Leczenie trwa zwykle 10 dni.

W przypadkach fulminantnej CDI zaleca się stosowanie wyższych dawek doustnej wankomycyny z rozważeniem dodania metronidazolu dożylnie oraz wankomycyny w postaci lewatyw, jeżeli występuje ileus. Pacjenci, którzy nie reagują na maksymalną terapię medyczną, mogą wymagać konsultacji chirurgicznej, z opcjami takimi jak całkowita kolektomia z końcową ileostomią lub wyłonienie ileostomii pętlowej z przemywaniem jelita grubego wankomycyną pooperacyjnie. U pacjentów z ciężką i oporną na leczenie CDI można rozważyć przeszczepienie mikrobioty kałowej (FMT), szczególnie w przypadkach, gdy pacjent nie kwalifikuje się do zabiegu chirurgicznego.

Rekursja CDI (rCDI) jest zjawiskiem, które dotyka około 20% pacjentów, pomimo leczenia. Przypuszczalnie wynika to z zaburzeń w mikrobiomie jelitowym oraz możliwości ponownego narażenia na zarazki przez przetrwałe spory w otoczeniu, mimo początkowego wyleczenia zakażenia. Rekursja CDI to ponowne wystąpienie objawów biegunki oraz pozytywny wynik testu diagnostycznego w ciągu 8 tygodni od leczenia pierwotnego zakażenia. Pacjenci z jedną recydywą są narażeni na ryzyko kolejnych nawrotów. Zaleca się stosowanie schematu taperingowego (z pulsem) wankomycyny lub fidaksomycyny jako terapii pierwszego rzutu w przypadku pierwszej recydywy CDI.

W przypadku kolejnych nawrotów, celem leczenia CDI stało się nie tylko eradykowanie patogenu przy użyciu antybiotyków, ale również zastosowanie wspomagającego leczenia, jakim jest przeszczepienie mikrobioty kałowej. FMT jest procesem polegającym na przeszczepieniu zdrowych bakterii od zdrowego dawcy do pacjenta z zaburzonym mikrobiomem, co ma na celu odbudowę różnorodności mikrobioty jelitowej. FMT jest skuteczne, jeśli nie dochodzi do nawrotu CDI w ciągu 8 tygodni. Badania pokazują, że skuteczność tej metody osiąga do 98%. Jeśli pacjent nie kwalifikuje się do FMT, stosuje się długoterminową terapię wankomycyną w małych dawkach.

Specjalne uwagi należy również poświęcić pacjentom z chorobami zapalnymi jelit (IBD), którzy są bardziej narażeni na zakażenie C. difficile. Ryzyko to jest podwyższone niezależnie od wieku czy stosowanej terapii immunosupresyjnej. U pacjentów z IBD, którzy zgłaszają zmiany w objawach lub obawy o zaostrzenie choroby, należy przeprowadzić testy w kierunku CDI.

W kontekście epidemii CDI w szpitalach, kluczową strategią zapobiegania jest izolacja pacjentów z potwierdzonym lub podejrzewanym zakażeniem C. difficile. Należy stosować środki ostrożności związane z kontaktami, w tym używanie odzieży ochronnej i rękawiczek, a także staranne mycie rąk mydłem i wodą. Pomimo obaw związanych z rosnącą opornością na antybiotyki, stosowanie antybiotyków w sposób kontrolowany i ograniczenie ich nieuzasadnionego stosowania jest kluczowe w walce z zakażeniami.