Jak skutecznie zarządzać kwasicą ketonową i hiperglikemiczną zespołem hiperosmolarnym: Wskazówki terapeutyczne

Kwasica ketonowa (DKA) oraz hiperglikemiczny zespół hiperosmolarny (HHS) stanowią stany nagłe wymagające szybkiej interwencji medycznej. W obu przypadkach, głównym celem leczenia jest przywrócenie odpowiedniej perfuzji i wyrównanie deficytów płynów, a także kontrolowanie poziomu glukozy i ketonów we krwi. Chociaż te dwa stany mają wspólne mechanizmy, istnieją także znaczące różnice w ich podejściu terapeutycznym.

W przypadku umiarkowanego przebiegu kwasicy ketonowej, zalecane jest wstępne podanie bolusa płynów w dawce 20 ml/kg masy ciała, co odpowiada około 1 litrowi, a następnie kontynuowanie leczenia w dawce 500 ml na godzinę przez pierwsze cztery godziny, po czym tempo można zmniejszyć do 250 ml na godzinę. W przypadkach łagodnych, pacjenci mogą nie wymagać bolusa, a leczenie płynami można rozpocząć od podania 250 ml na godzinę izotonicznych roztworów krystaloidowych. Natomiast w ciężkich przypadkach, płyny należy podawać w trybie „wide open” (szeroko otwartym), aż do poprawy perfuzji.

Również w kontekście leczenia stanu hiperglikemii istotnym elementem jest monitorowanie poziomu sodu w surowicy. Zjawisko diurezy osmotycznej prowadzi do utraty większej ilości wody niż sodu, co skutkuje wzrostem osmolalności oraz stężenia sodu we krwi. Z tego powodu, mimo że na początku hiperglikemii poziom sodu może być normalny lub nawet obniżony, warto posługiwać się przelicznikiem Katz, który pozwala oszacować, jak poziom sodu będzie wyglądał po normalizacji glukozy. W przypadku podwyższonego poziomu sodu w surowicy (szczególnie gdy jest on w górnej granicy normy), należy rozważyć zmianę roztworu izotonicznego na bardziej rozcieńczony, na przykład 0,45% NaCl.

W leczeniu DKA ważne jest, aby insulina nie tylko obniżała poziom glukozy, ale także skutecznie odwracała kwasicę ketonową. Leczenie insuliną należy kontynuować do momentu, gdy glukoza we krwi spadnie poniżej 200 mg/dl, a przynajmniej dwa z trzech warunków zostaną spełnione: pH powyżej 7,3, stężenie wodorowęglanów powyżej 15 mmol/L i luka anionowa poniżej 12. Warto podkreślić, że korekcja hiperglikemii następuje zwykle w ciągu pierwszych 6 godzin hospitalizacji, podczas gdy ketoza może utrzymywać się przez kolejne 12 godzin, dlatego insulinę należy kontynuować przez dłuższy czas.

Innym istotnym aspektem jest monitorowanie poziomu potasu. Pacjenci z kwasicą ketonową często mają deficyty potasu, mimo że początkowo mogą mieć podwyższony poziom tego elektrolitu we krwi. Po rozpoczęciu leczenia insuliną poziom potasu może szybko się wyrównać, odsłaniając pierwotny deficyt. Dlatego też, w momencie normalizacji poziomu potasu (powyżej 3,3 mEq/L), należy zacząć suplementację tego elektrolitu, dodając 20-30 mEq KCl do każdego litra płynów resuscytacyjnych. Jeżeli poziom potasu jest poniżej 3,2 mEq/L, leczenie insuliną należy opóźnić, aby uniknąć groźnych arytmii serca.

Zalecenia dotyczące stosowania wodorowęglanu sodu w DKA są kontrowersyjne. Badania nie wykazują jednoznacznych dowodów na korzyści z jego stosowania, a niektóre wskazują na szkodliwość – w szczególności w zakresie wydłużenia ketonemii. Obecne wytyczne ADA odradzają stosowanie wodorowęglanu przy pH powyżej 7,1, a w przypadkach, gdy pH spada poniżej 6,9, rekomendowane jest podanie 50 mmol wodorowęglanu w roztworze izotonicznym co godzinę do momentu poprawy pH.

W kontekście powikłań związanych z DKA i HHS, takie jak uszkodzenie nerek (AKI), niewydolność oddechowa, czy zaburzenia elektrolitowe, należy pamiętać, że większość tych stanów jest wynikiem przewodnienia i niedotlenienia. U pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek często występuje poprawa po odpowiednim nawodnieniu, choć w niektórych przypadkach konieczne może być dalsze leczenie, w tym stosowanie terapii wymiany nerkowej.

Wszystkie te elementy terapii muszą być ściśle monitorowane, a decyzje terapeutyczne podejmowane na bieżąco w zależności od zmieniającego się stanu klinicznego pacjenta. Ważnym aspektem jest także świadomość, że zarówno DKA, jak i HHS mogą stanowić wynik poważnych incydentów medycznych, takich jak sepsa, urazy, zapalenie trzustki czy zawał serca, a także nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących stosowania insuliny. Właściwe rozpoznanie i wczesna interwencja są kluczowe dla skutecznego leczenia.

Jak zdiagnozować i leczyć ostre uszkodzenie nerek w chorobach wątroby?

Ostre uszkodzenie nerek (AKI) jest stanem, który często towarzyszy chorobom wątroby, a jego diagnoza i leczenie wymagają dużej uwagi ze względu na trudności w odróżnieniu go od innych przyczyn prerenalnej azotemii. Ważnym narzędziem diagnostycznym w różnicowaniu zespołu wątrobowo-nerkowego (HRS) i innych postaci AKI jest analiza wyboru płynów infuzyjnych. W zależności od przyczyny AKI można stosować krew (w przypadkach krwawienia z przewodu pokarmowego), izotoniczny roztwór krystaloidów (w przypadkach biegunki lub nadmiernej diurezy) lub albuminę (w przypadkach HRS, spontanicznego zapalenia otrzewnej (SBP) lub nieznanego czynnika wyzwalającego). Należy jednak pamiętać, że te kryteria mogą być mylące, zwłaszcza w przypadkach przewlekłej choroby nerek (CKD) lub ostatniego stosowania diuretyków.

W kontekście pacjentów z chorobą wątroby, oprócz wspomnianych przyczyn AKI, istnieje szereg specyficznych stanów nerek, które należy uwzględnić przy ocenie pacjentów z AKI. Należą do nich m.in. nefropatia IgA, zespół nerczycowy, zapalenie cewek nerkowych czy zapalenie nerek związane z wirusami zapalenia wątroby typu C i B. Na przykład, w przebiegu marskości wątroby alkoholowej najczęściej rozpoznaje się nefropatię IgA, a w chorobach autoimmunologicznych – kompleksową glomerulopatię, kwasicę kanalikową oraz zapalenie naczyń związane z ANCA. Dodatkowo, w kontekście hepatopatii, u pacjentów z zespołem wątrobowo-nerkowym należy brać pod uwagę zjawisko hiperbiliwubinemi – szczególnie w przypadku bilansowania stanu nerki.

W leczeniu ostrego uszkodzenia nerek kluczowe znaczenie ma rozszerzenie objętości płynów, zarówno w kontekście terapii, jak i w różnicowaniu przyczyny AKI. Wybór odpowiednich płynów do resuscytacji powinien być dopasowany do przyczyny AKI oraz stanu objętościowego pacjenta. U pacjentów z marskością wątroby i AKI należy zachować szczególną ostrożność w celu uniknięcia przeładowania płynami i rozwoju obrzęku płuc.

W przypadku pacjentów wymagających intensywnej opieki i znajdujących się w stanie krytycznym, możliwe jest zastosowanie kombinacji norepinefryny (w celu uzyskania wzrostu średniego ciśnienia tętniczego o 10-15 mm Hg) oraz albuminy. Dla pacjentów na oddziałach ogólnych, zwłaszcza w krajach, w których terlipresyna jest niedostępna, rozważa się stosowanie kombinacji midodryny (7,5 do 12,5 mg doustnie trzy razy dziennie) oraz oktreotydu (100 do 200 μg podskórnie trzy razy dziennie), aby zredukować nadciśnienie wrotne i skurcz naczyń trzewnych.

Inicjacja terapii zastępczej nerek (KRT) u pacjentów z HRS, którzy nie są kandydatami do przeszczepienia wątroby, była kontrowersyjna, ale okazało się, że stopień ciężkości choroby oraz liczba niewydolnych narządów mają większe znaczenie prognostyczne niż etiologia AKI. W związku z tym rozpoczęcie KRT powinno być rozważane w wybranych przypadkach, niezależnie od wskazań do przeszczepienia lub etiologii AKI. Zaczynając terapię KRT, należy uwzględnić szeroki kontekst kliniczny, a decyzję o jej wdrożeniu podejmować w przypadku groźnych powikłań AKI, takich jak przepełnienie płynami, zaburzenia elektrolitowe czy uremia.

W przypadku ciężkiej niestabilności hemodynamicznej preferowane jest stosowanie ciągłej terapii zastępczej nerek (CCRT).

Jak leki wpływają na ostry uraz nerek i jak unikać nefrotoksyczności?

Ostry uraz nerek (AKI) jest częstym i poważnym problemem w intensywnej terapii. Mimo znacznego postępu w praktykach klinicznych oraz w leczeniu zastępczym nerek, śmiertelność związana z AKI nadal pozostaje wysoka, sięgając nawet 60%. Częstość występowania uszkodzeń nerek wywołanych lekami (takich jak aminoglikozydy, barwniki kontrastowe czy wankomycyna) wciąż jest wysoka, mimo że te substancje są regularnie stosowane w szpitalach. W jednym z badań przeprowadzonych w szpitalu uniwersyteckim, aż 23% najczęściej przepisywanych leków w jednostkach intensywnej terapii dla dorosłych były potencjalnie nefrotoksyczne, a wśród leków przepisywanych dzieciom odsetek ten wynosił aż 40%.

Vancomycyna, która jest szeroko stosowana w leczeniu ciężkich infekcji, również bywa powiązana z AKI, wywołując martwicę kanalików nerkowych (ATN), zapalenie kanalików nerkowych (AIN), a nawet nefropatię związaną z powstawaniem wałeczków vancomycynowych. Choć wyższe poziomy wankomycyny są często związane z występowaniem AKI, nie ma jednoznacznej odpowiedzi, czy wysokie poziomy są przyczyną, czy skutkiem uszkodzenia nerek. W przypadku stosowania wankomycyny razem z piperacyliną/tazobaktamem, ryzyko wystąpienia nefrotoksyczności znacząco wzrasta. Badania wykazały, że skojarzenie tych dwóch leków prowadzi do wyższego poziomu biomarkerów uszkodzenia nerek i częstszego występowania AKI, w porównaniu do stosowania samej wankomycyny lub wankomycyny z cefepimem czy meropenemem.

W kontekście farmakoterapii pacjentów z AKI, zmiany farmakokinetyczne mają kluczowe znaczenie. Warto zauważyć, że w przypadku uszkodzenia nerek nie tylko zmienia się zdolność nerek do usuwania leków, ale także inne aspekty farmakokinetyki, takie jak metabolizm wątrobowy. Na przykład leki takie jak imipenem, meropenem czy wankomycyna mają zmienioną klarowanie nerkowe (CLNR) u pacjentów z AKI, co sugeruje, że wymagają one dostosowania dawek w porównaniu do standardów dla pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek (ESRD).

Dodatkowo, farmakokinetyka leków w AKI jest wpływana przez zmiany w absorpcji i rozkładzie leków. Zmniejszona perystaltyka jelit i zmniejszona perfuzja jelitowa w wyniku stosowania leków wazopresyjnych mogą prowadzić do zaburzeń wchłaniania leków, co dodatkowo komplikuje leczenie w intensywnej terapii. Resuscytacja płynowa, choć traktowana czasami jako niezależna od terapii lekowej, ma ogromny wpływ na farmakoterapię, zmieniając objętość dystrybucji leków. Szczególnie w przypadku leków o małej objętości dystrybucji, takich jak aminoglikozydy, wpływ na ich stężenie terapeutyczne jest znaczący.

Zatem, w leczeniu pacjentów z AKI niezwykle ważne jest systematyczne monitorowanie funkcji nerek oraz ostrożność w stosowaniu leków nefrotoksycznych. Odpowiednia strategia farmakologiczna, w tym dobór alternatywnych leków oraz dostosowanie dawek, może zapobiec dalszym uszkodzeniom nerek i poprawić rokowanie pacjentów w stanie krytycznym.