Sepsa jest jednym z głównych zagrożeń dla zdrowia, wiążącym się z wysoką zachorowalnością i śmiertelnością. Dopiero pod koniec XX wieku zaczęły pojawiać się zdefiniowane konsensusowe definicje, które miały wspomóc zarówno praktykę kliniczną, jak i badania naukowe. Pierwsza definicja wprowadziła zespół reakcji zapalnej (SIRS), w którym sepsa była rozumiana jako obecność SIRS w połączeniu z potwierdzonym procesem infekcyjnym. Ciężka sepsa została zdefiniowana jako sepsa z dysfunkcją narządów, a wstrząs septyczny jako sepsa z utrzymującym się niedociśnieniem, z naciskiem na ciągłe zmiany w organizmach spowodowane reakcją zapalną i wynikającą z niej niewydolnością narządów. Definicje te, z pewnymi modyfikacjami w 2001 roku, stanowiły podstawę praktyki klinicznej przez prawie 25 lat.

Pomimo, że ułatwiły one przełomowe postępy, w miarę upływu czasu, kliniczne doświadczenie ukazało ograniczenia tych definicji oraz kryteriów SIRS. Zauważono, że SIRS jest zbyt ogólny i nadmiernie wrażliwy, a jego obecność nie jest skutecznym wskaźnikiem wyników klinicznych. W 2016 roku, w odpowiedzi na te niedoskonałości, wprowadzono nowe definicje Sepsis-3, które wykluczyły SIRS oraz ciężką sepsę, a sepsę zdefiniowano jako „zagrożenie życia związane z niewydolnością narządów spowodowaną zaburzoną odpowiedzią organizmu na infekcję”. Obecność niewydolności narządów określana jest za pomocą zmiany o co najmniej dwóch punktów w skali SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), co wiąże się z 10% ryzykiem śmierci. Z kolei wstrząs septyczny to sepsa z hipotensją wymagającą podania leków wazopresyjnych, by utrzymać średnie ciśnienie tętnicze (MAP) na poziomie 65 mm Hg lub wyższym oraz stężenie mleczanu we krwi powyżej 2 mmol/L, pomimo odpowiedniej resuscytacji, co wiąże się z ryzykiem śmierci przekraczającym 40%.

Diagnostyka sepsy wśród pacjentów z infekcją może być przeprowadzona w warunkach szpitalnych za pomocą szybkiego narzędzia qSOFA (quick SOFA), które pozwala na identyfikację sepsy przy spełnieniu dwóch lub więcej z trzech kryteriów. Choć definicje Sepsis-3 są szeroko stosowane, ich wydajność diagnostyczna i prognozowania może się różnić w zależności od miejsca leczenia (oddział ratunkowy, oddział intensywnej terapii, oddział ogólny), a nowe modele prognostyczne mogą oferować lepszą dokładność diagnostyczną i możliwość przewidywania.

Podobnie jak w przypadku sepsy, kryteria wykrywania ostrej niewydolności nerek (AKI) w kontekście sepsy są takie same jak w przypadku innych form AKI. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), które zastąpiły wcześniejsze klasyfikacje AKIN i RIFLE, SA-AKI (Sepsis-Associated Acute Kidney Injury) jest ściśle związane z większym ryzykiem śmierci niż AKI o innych etiologiach. Wiele pacjentów spełniających kryteria sepsy lub wstrząsu septycznego spełnia również kryteria AKI, co podkreśla wzajemne powiązanie tych dwóch stanów i wskazuje na wyższy wskaźnik śmiertelności w przypadku towarzyszącej sepsie niewydolności nerek.

Wzrost liczby przypadków sepsy odnotowuje się na całym świecie, podczas gdy śmiertelność wydaje się maleć. Przykłady z USA, Anglii, Nowej Zelandii czy Australii potwierdzają trend rosnącej liczby przypadków, z jednoczesnym spadkiem wskaźników śmiertelności. Pomimo trudności w uzyskaniu dokładnych danych na temat incydencji SA-AKI w populacjach intensywnej terapii, szacuje się, że do 60% pacjentów z wstrząsem septycznym może mieć objawy AKI, co wiąże się z wyższą śmiertelnością.

Patofizjologia niewydolności narządów w sepsie była przez długi czas rozumiana głównie przez pryzmat hipoperfuzji i wynikającej z niej hipoksemii oraz uszkodzeń niedokrwiennych. Badania ostatnich lat pokazują jednak, że dysfunkcja narządów w przebiegu sepsy może występować również przy prawidłowym dostarczaniu tlenu. Wśród mechanizmów prowadzących do uszkodzeń narządów wymienia się dysfunkcję mikrokrążenia, uszkodzenie śródbłonka, zmiany w metabolizmie komórkowym oraz zaburzenia w funkcjonowaniu układu odpornościowego. Przykładem tego jest także ostre uszkodzenie nerek związane z sepsą, gdzie procesy zapalne, zmiany naczyniowe i metaboliczne również odgrywają rolę w rozwoju SA-AKI.

W wykrywaniu SA-AKI w kontekście sepsy kluczowe znaczenie ma wczesne rozpoznanie, ponieważ im szybciej postawiona diagnoza, tym większe szanse na wdrożenie odpowiedniego leczenia i opieki wspomagającej. Choć tradycyjne wskaźniki, takie jak wydolność nerek (np. produkcja moczu i poziom kreatyniny w surowicy) nadal stanowią podstawę diagnozy, urynaliza oraz mikroskopia moczu mogą dostarczyć dodatkowych informacji. W przypadku SA-AKI można zaobserwować większą mikroskopową liczbę uszkodzeń kanalików nerkowych niż w AKI o innych przyczynach. Nowe badania wskazują także na możliwość przewidywania rozwoju AKI u pacjentów krytycznie chorych z sepsą, jeszcze przed wystąpieniem widocznych zmian funkcjonalnych.

Leczenie sepsy i związanych z nią komplikacji, takich jak SA-AKI, wymaga kompleksowego podejścia. Kluczowym elementem terapii jest odpowiednia resuscytacja, która w przypadku sepsy polega na wypełnianiu objętości krwi obwodowej i stabilizowaniu ciśnienia tętniczego. Jednak nie należy zapominać, że nadmiar płynów w organizmie pacjenta septycznego wiąże się z dodatkowymi ryzykami, w tym z wyższą śmiertelnością. Zbyt intensywna resuscytacja może prowadzić do rozwoju obrzęków i innych komplikacji, w tym dalszego uszkodzenia nerek. Dokładne ustalenie ilości płynów potrzebnych do skutecznej resuscytacji pozostaje wciąż tematem debat.

Wnioskiem jest, że zarówno wczesne rozpoznanie, jak i monitorowanie stanu pacjenta w kontekście sepsy i SA-AKI, mogą znacząco wpłynąć na jego przeżywalność.

Jak podejmować decyzje o dializie u starszych pacjentów z ostrą niewydolnością nerek?

Podejmowanie decyzji o rozpoczęciu dializy u pacjentów w ciężkim stanie, zwłaszcza starszych, jest wyzwaniem zarówno medycznym, jak i etycznym. W szczególności, w przypadku pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (PChN) i ostrą niewydolnością nerek (ONN), ważne jest rozważenie nie tylko prognozy medycznej, ale także wartości i preferencji pacjenta oraz jego celów terapeutycznych. Często decyzje te są obarczone dużą niepewnością prognostyczną, a pytanie o to, czy dializa przyniesie korzyści, staje się kwestią kluczową.

Decyzje o dializie – proces złożony i pełen niepewności

W wielu przypadkach, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku, decyzja o dializie jest podejmowana w kontekście niepełnej wiedzy o przyszłym przebiegu choroby. Dowody wskazują na to, że starsi pacjenci, którzy rozpoczęli dializę z powodu ONN w jednostce intensywnej terapii (ICU), mają stosunkowo słabe rokowania. Badania wykazują, że średni czas przeżycia po rozpoczęciu dializy w tej grupie wynosi około 32 dni, a przeżycie po sześciu miesiącach to zaledwie 27%. To oznacza, że decyzje o dializie muszą być dokładnie rozważone, zwłaszcza biorąc pod uwagę przewidywaną jakość życia pacjenta.

Pacjent, który rozpoczyna dializę, może stać się zależny od tej terapii przez resztę życia, zwłaszcza jeśli ma przewlekłą chorobę nerek w stadium 4. Takie pacjenci często wymagają ciągłego wsparcia w postaci dializy, co wpływa na ich jakość życia i może prowadzić do wielu komplikacji związanych z samym procesem leczenia. Przykładem może być pacjent w przypadku omawianym w jednym z badań, który miał wszystkie cztery główne czynniki ryzyka, takie jak wiek powyżej 85 lat, zależność w wykonywaniu czynności życia codziennego, inicjowanie dializy w warunkach szpitalnych oraz wiele współistniejących chorób. Badania pokazują, że dla takich pacjentów rokowanie na rok jest często niekorzystne, a przeżycie po sześciu miesiącach wynosi około 55,8%.

Wartości pacjenta a decyzje medyczne

Decyzje dotyczące leczenia, w tym decyzje o dializie, muszą być podejmowane zgodnie z preferencjami pacjenta. Kluczową rolę w tym procesie odgrywa tzw. wspólne podejmowanie decyzji (shared decision-making). Model ten jest uznawany za najbardziej etyczny, ponieważ pozwala pacjentowi na pełną informację o ryzykach i korzyściach terapii oraz umożliwia uwzględnienie jego wartości i celów życiowych. W szczególności, dla starszych pacjentów z wieloma współistniejącymi chorobami, decyzja o rozpoczęciu dializy powinna być dokładnie przeanalizowana w kontekście tego, co jest dla pacjenta najważniejsze: przedłużenie życia kosztem jego jakości czy raczej zachowanie jak najwyższej jakości życia, nawet kosztem skrócenia czasu przeżycia.

Czasowo ograniczone próby dializy (TLT)

W sytuacjach, gdy prognoza jest niepewna, a decyzja o dializie budzi wątpliwości, pomocna może być tzw. czasowo ograniczona próba dializy (TLT – Time-Limited Trial). Celem TLT jest określenie, czy dializa może przynieść korzyści pacjentowi w określonym czasie, z jasno ustalonymi celami, które będą oceniane w regularnych odstępach. W procesie TLT bardzo istotne jest komunikowanie się z pacjentem i jego rodziną, aby wspólnie ustalić cele leczenia i zrozumieć, czego pacjent oczekuje od terapii.

Proces TLT obejmuje cztery główne etapy: przygotowanie, komunikację, rozpoczęcie i przeprowadzenie próby, a także jej zakończenie. W etapie przygotowania zespół medyczny i konsultanci osiągają zgodę co do prognozy, wyboru odpowiednich terapii oraz wyznaczają kamienie milowe próby. W etapie komunikacji lekarze stosują metodę Ask-Tell-Ask, czyli najpierw pytają pacjenta o jego oczekiwania, następnie przekazują przewidywaną prognozę i proponują rozpoczęcie dializy, aby następnie na nowo zadać pytanie, czy pacjent zgadza się na zaproponowany plan leczenia. Kolejne etapy obejmują regularne oceny postępów pacjenta oraz decyzję o dalszym postępowaniu, w zależności od uzyskanych wyników. Na końcu, po zakończeniu próby, zespół medyczny spotyka się z pacjentem lub jego pełnomocnikiem, aby podjąć ostateczną decyzję o kontynuacji leczenia.

Wnioski z praktyki medycznej

Decyzja o dializie u pacjentów w stanie krytycznym, zwłaszcza starszych, powinna być zawsze wynikiem szczegółowej analizy wielu czynników. Podstawowe pytania, które należy rozważyć, to m.in. funkcjonowanie nerek pacjenta przed wystąpieniem niewydolności, jego ogólny stan zdrowia, współistniejące choroby, zdolność do samodzielności w codziennych czynnościach oraz oczekiwania dotyczące jakości życia. Decyzja o dializie powinna uwzględniać również perspektywę czasu – w niektórych przypadkach zaleca się przeprowadzenie tzw. prób czasowo ograniczonych (TLT), które pozwalają ocenić, czy leczenie przynosi pożądane efekty.

Zrozumienie tej złożoności i zaangażowanie pacjenta oraz jego rodziny w proces podejmowania decyzji to klucz do zapewnienia jak najlepszej jakości opieki w końcowej fazie życia pacjenta. Ważne jest, aby lekarze, pacjenci i ich bliscy nie tylko starali się znaleźć najlepsze rozwiązanie medyczne, ale także zrozumieli, że decyzje te są nie tylko medyczne, ale także głęboko osobiste.

Jak poprawić jakość grupowania K-means w analizie danych finansowych?
Jak analiza stochastyczna może pomóc w badaniach układów quasi-Hamiltonowskich?
Czy język Trumpa przypomina retorykę faszystowską? Wykorzystanie strategii populistycznych w komunikacji politycznej
Jak zastosować metodę PSOD-PS w dyskretyzacji i rozwiązaniu układów równań?
Jakie wyzwania i czynniki projektowe należy uwzględnić przy wykorzystaniu stopów pamięci kształtu?