Leczenie sepsy i wstrząsu septycznego od lat jest jednym z najbardziej wymagających wyzwań medycyny intensywnej. Nowoczesne terapie mają na celu poprawę funkcji narządów i przeciwdziałanie niewydolności wielonarządowej, która często towarzyszy tej chorobie. Jednak niektóre z najbardziej obiecujących podejść terapeutycznych wciąż pozostają w fazie badań, a wyniki nie są jednoznaczne.

Jednym z przykładów takich kontrowersyjnych terapii jest stosowanie wysokich dawek witaminy C, która, jak sugerują niektóre badania, może wspierać leczenie wstrząsu septycznego poprzez poprawę funkcji narządów i redukcję stresu oksydacyjnego. Część wcześniejszych badań wskazała, że połączenie witaminy C z tiaminą i kortykosteroidami może mieć potencjalne korzyści w leczeniu sepsy, poprawiając funkcjonowanie wątroby, nerek oraz układu krążenia. Istnieje jednak wiele wątpliwości co do skuteczności tego podejścia. W dalszych randomizowanych badaniach kontrolowanych nie udało się odtworzyć wcześniejszych wyników, co rzuca cień na możliwość wprowadzenia takiej terapii do standardowego leczenia.

Kolejnym aspektem, który należy wziąć pod uwagę, jest ryzyko związane z podawaniem witaminy C w dużych dawkach dożylnych. Chociaż witamina C jest uznawana za bezpieczną substancję, to jednak jej stosowanie w nadmiarze może prowadzić do powstawania kamieni nerkowych, w tym kamieni szczawianu wapnia, co z kolei może pogorszyć funkcję nerek, a w skrajnych przypadkach doprowadzić do nefropatii oksalatowej. Warto więc zwrócić uwagę na to, że każda interwencja medyczna wiąże się z ryzykiem, a korzyści z jej stosowania muszą być dokładnie zbilansowane.

W kontekście sepsy warto również pamiętać, że choroba ta jest niezwykle złożona, a jej przebieg może różnić się u poszczególnych pacjentów. Z tego powodu, coraz częściej kładzie się nacisk na indywidualizację terapii. Nowoczesne badania nad sepsą koncentrują się na dokładnym monitorowaniu parametrów klinicznych pacjentów, w tym na ścisłym zarządzaniu płynami, stosowaniu odpowiednich antybiotyków oraz monitorowaniu funkcji narządów za pomocą nowoczesnych narzędzi, takich jak skala SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). Dzięki tym narzędziom możliwe jest wczesne wykrycie pogorszenia stanu pacjenta oraz szybka reakcja terapeutyczna.

Mimo że stosowanie wysokich dawek witaminy C w leczeniu sepsy może wydawać się obiecującym rozwiązaniem, nie ma jeszcze wystarczających dowodów, by uznać je za standard terapii. Wciąż potrzebne są badania, które pozwolą ocenić bezpieczeństwo i skuteczność tego podejścia, uwzględniając potencjalne ryzyko uszkodzenia nerek.

Kolejnym istotnym elementem w leczeniu sepsy jest kontrola bilansu płynów. Odpowiednia gospodarka wodno-elektrolitowa ma kluczowe znaczenie w zapobieganiu niewydolności narządów, w tym nerek. Zarówno nadmiar, jak i niedobór płynów może prowadzić do pogorszenia stanu pacjenta, a w przypadku sepsy, zaburzenie równowagi płynów wiąże się z wyższym ryzykiem zgonu. W badaniach wykazano, że pozytywny bilans płynów w intensywnej terapii zwiększa ryzyko wystąpienia niewydolności nerek, co ma bezpośredni wpływ na rokowanie pacjenta. Z tego powodu monitorowanie i dostosowywanie podaży płynów są kluczowe, aby uniknąć niekorzystnych wyników.

Oprócz tego, pacjenci z sepsą wymagają wczesnej interwencji farmakologicznej. Prawidłowa terapia antybiotykowa, oparta na dokładnej diagnostyce mikrobiologicznej, ma zasadnicze znaczenie dla poprawy wyników leczenia. Terapia powinna być szybko wdrożona, a leki dostosowane do patogenu, który jest odpowiedzialny za wywołanie infekcji. Warto zaznaczyć, że opóźnione podanie antybiotyków wiąże się z gorszymi wynikami leczenia i wyższym ryzykiem zgonu, szczególnie u pacjentów z wstrząsem septycznym.

Dodatkowo, coraz częściej mówi się o tzw. terapii celowanej, która polega na stosowaniu najnowszych technologii, takich jak terapia substytucji nerki czy ultrasonografia, w celu monitorowania funkcji narządów i wczesnego wykrywania ewentualnych nieprawidłowości. Innowacyjne podejście do leczenia sepsy wiąże się z większymi kosztami, ale daje również nadzieję na lepsze rokowania dla pacjentów, którzy znajdują się w krytycznym stanie.

Kiedy zastosowanie KRT staje się konieczne w leczeniu ostrej niewydolności nerek?

W przypadku ostrych uszkodzeń nerek (AKI), decyzja o zastosowaniu terapii zastępczej nerek (KRT) nie jest podejmowana na podstawie pojedynczego czynnika, lecz wynika z całokształtu nieprawidłowości metabolicznych, które w danym momencie nie mogą zostać skutecznie rozwiązane bez interwencji. Często omawiane sytuacje, w których KRT staje się niezbędne, obejmują przypadki, w których inne metody leczenia okazują się niewystarczające, zwłaszcza w kontekście przeładowania objętościowego. Zastosowanie roztworów dożylnych zawierających wodorowęglan może pomóc w leczeniu kwasicy metabolicznej bez anionowego luki, ale przy jednoczesnym przeładowaniu objętościowym, taka strategia jest mało praktyczna. W takich sytuacjach KRT staje się nie tylko wskazaniem, ale wręcz koniecznością.

W sytuacjach kryzysowych, takich jak zagrażająca życiu hiperkaliemia, decyzja o włączeniu KRT może być podjęta szybko, ale w innych przypadkach zależy ona od szeregu czynników, które są analizowane w kontekście ogólnego stanu pacjenta. Test stresowy z furosemidem może być pomocny w ocenie stanu pacjenta, ponieważ brak odpowiedzi na podanie furosemidu (produkcja mniej niż 200 ml moczu po dożylnym podaniu 1 mg/kg furosemidu u pacjentów nieprzyzwyczajonych do tego leku, lub 1,5 mg/kg u pacjentów, którzy wcześniej mieli kontakt z furosemidem) może sugerować postęp bardziej zaawansowanej niewydolności nerek, co wskazuje na konieczność rozpoczęcia KRT.

Zgodnie z wytycznymi KDIGO, KRT powinno być włączane pilnie w przypadkach, gdy zmiany w równowadze płynów, elektrolitów i kwasowo-zasadowej zagrażają życiu pacjenta. W przypadkach mniej dramatycznych, decyzja może być opóźniona, a terapia zastępcza nerek może zostać rozpoczęta dopiero w późniejszych fazach choroby. Mimo to, wyniki badań porównujących wczesne i opóźnione rozpoczęcie KRT w odniesieniu do długości pobytu w OIT, zależności od dializy i powrotu funkcji nerek, są niejednoznaczne. W analizie metaanalizy 11 randomizowanych prób badawczych nie wykazano istotnych różnic w ryzyku zależności od dializy między wczesnym a późnym rozpoczęciem terapii.

Różnorodność dostępnych metod KRT, w tym hemodializa przerywana (IHD), dializa otrzewnowa (PD), ciągła terapia zastępcza nerek (CKRT) i hybrydowe terapie, takie jak sustained low-efficacy hemodialysis (SLED), sprawia, że wybór odpowiedniej metody leczenia, dopasowanej do indywidualnych potrzeb pacjenta, jest kluczowy dla skutecznego zarządzania AKI. Według wytycznych KDIGO, IHD i CKRT mogą być stosowane komplementarnie w leczeniu pacjentów z AKI, jednak niektóre badania wskazują na większą przewagę CKRT nad IHD, zwłaszcza w przypadkach pacjentów hemodynamicznie niestabilnych, gdzie stała eliminacja wody i soli przy pomocy CKRT jest bardziej efektywna. Ponadto, CKRT sprzyja lepszemu usuwaniu mediatorów zapalnych, co ma znaczenie w przypadkach pacjentów z ostrym uszkodzeniem mózgu lub niewydolnością wątroby.

Wykorzystanie KRT wymaga zapewnienia dostępu naczyniowego, który jest niezbędny do przeprowadzenia terapii. Często stosowane są katetery wprowadzane do żyły szyjnej wewnętrznej, żyły udowej, a także w niektórych przypadkach żyły podobojczykowej. W celu uniknięcia powikłań, takich jak zakrzepica lub infekcja, należy korzystać z pomocy ultrasonografii przy wprowadzaniu kateterów.

Do najczęstszych komplikacji związanych z KRT w leczeniu AKI należą niedobory objętości płynów spowodowane nadmierną ultrafiltracją bez odpowiedniego uzupełniania objętości, zaburzenia elektrolitowe (np. hipofosfatemia, hipomagnezemia, hipokaliemia), hipotermia, zator powietrzny oraz zakrzepica filtrów. Z tego względu kluczowe jest odpowiednie monitorowanie pacjenta i dostosowanie terapii w czasie rzeczywistym.

Nowe terapie, które są obecnie badane, obejmują szeroki wachlarz strategii, takich jak leki przeciwapoptyczne, scavengery wolnych rodników, środki przeciwdziałające sepsie, czynniki wzrostu jak rekombinowany erytropoetyna (EPO) oraz czynniki stymulujące wzrost hepatocytów, leki przeciwzapalne, a także nowe podejścia do terapii komórkowych, takie jak komórki macierzyste mezynchymalne. Pomimo że te terapie są obiecujące, ich wprowadzenie wymaga dalszych badań oraz współpracy instytucji akademickich, przemysłu prywatnego oraz rządów, by przeprowadzić dobrze zaprojektowane badania kliniczne.

Jakie zasady żywienia stosować u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek (AKI) na terapii zastępczej nerek (KRT)?

Zarówno u różnych pacjentów, jak i w obrębie tego samego pacjenta w trakcie dynamicznego przebiegu choroby, potrzeby żywieniowe zmieniają się, co należy brać pod uwagę przy planowaniu terapii. AKI (ostra niewydolność nerek) oraz KRT (terapia zastępcza nerek) są powiązane z istotnymi wyzwaniami metabolicznymi, które wymagają precyzyjnego podejścia do żywienia, biorąc pod uwagę różnorodność stanów klinicznych oraz wpływ terapii na metabolizm białek, energii i mikroskładników.

Białko w diecie pacjentów na KRT

Zapotrzebowanie na białko u pacjentów poddawanych KRT jest wyższe ze względu na utratę aminokwasów i białek związanych z procesem dializy. W zależności od rodzaju i intensywności KRT, straty aminokwasów mogą wynosić od około 2 g na godzinę w trakcie przerwanego hemodializowania (HD) do około 0,2 g na litr osocza w czasie ciągłej dializy niskiej efektywności (CKRT) lub dializy o przedłużonej niskiej efektywności (SLED). Z tego powodu należy zwiększyć podaż białka o 0,2 g/kg masy ciała dziennie. Choć zalecenia dotyczące optymalnej ilości białka w diecie pacjentów z AKI na KRT różnią się między poszczególnymi towarzystwami naukowymi, to amerykańska organizacja ASPEN zaleca spożycie białka w przedziale od 2,0 do 2,5 g/kg/dobę, co może być nawet wyższe w przypadkach wyjątkowo ciężkich. Należy jednak pamiętać, że nadmierne spożycie białka wiąże się z ryzykiem poważnych komplikacji, takich jak hiperamonemia. W Europie natomiast rekomendacje są bardziej umiarkowane i sugerują spożycie białka w granicach 1,2 do 1,5 g/kg/dobę, a w przypadkach skrajnej katabolii może to wynosić maksymalnie 1,7 g/kg/dobę.

Zapotrzebowanie na energię
Zapotrzebowanie na energię w przypadku pacjentów z AKI na KRT jest podobne jak w innych stanach krytycznych. Dla pacjentów poniżej 60. roku życia przyjmuje się cel na poziomie 25 kcal/kg masy ciała dziennie, a dla osób starszych powyżej 60 lat – 20 kcal/kg. Mimo że dostępność kalorii w sytuacjach intensywnej opieki może być mierzona za pomocą kalorymetrii pośredniej, w praktyce klinicznej rzadko jest ona stosowana. Dostępne formuły do obliczania zapotrzebowania energetycznego pacjentów w stanie krytycznym mają tendencję do zawyżania tych wartości. Ważnym aspektem w przypadku pacjentów na KRT, szczególnie w terapii z wykorzystaniem cytrynianu jako antykoagulantu, jest dodatkowa energia pochodząca z infuzji cytrynianu, która może wynosić około 200 kcal/dobę.

Mikroskładniki odżywcze

W przypadku pacjentów na KRT obserwuje się istotne niedobory mikroskładników, zwłaszcza witamin rozpuszczalnych w wodzie i pierwiastków śladowych. KRT dodatkowo pogłębia te deficyty, usuwając rozpuszczalne w wodzie witaminy, pierwiastki śladowe oraz inne składniki odżywcze, szczególnie w trakcie stosowania CKRT. Standardowe preparaty wielowitaminowe i wielopierwiastkowe powinny być stosowane, aby zaspokoić zwiększone potrzeby organizmu. W przypadku witaminy C oraz tiaminy, konieczne może być ich podanie w większych dawkach, szczególnie w początkowej fazie terapii żywieniowej. Z kolei w kontekście witaminy D, której aktywacja jest upośledzona u pacjentów z AKI, suplementacja może mieć działanie ochronne, zwłaszcza w przypadku jej niedoboru. W przypadku pierwiastków śladowych, takich jak cynk, selen czy miedź, należy uwzględnić ewentualną ich suplementację w zależności od rodzaju terapii dializacyjnej.

Żywienie pacjentów z AKI na KRT
W początkowej fazie terapii żywieniowej, biorąc pod uwagę zmienne zapotrzebowanie na energię i białko oraz dodatkowe źródła energii (np. cytrynian, propofol, glukoza), korzystne może być stosowanie diet wysokobiałkowych. W przypadku pacjentów wymagających intensywniejszego wsparcia, suplementy białkowe lub infuzje aminokwasów mogą być konieczne. Międzynarodowe organizacje zalecają stosowanie standardowych roztworów do żywienia enteralnego i pozajelitowego, przy czym specjalistyczne diety do żywienia przewlekłych pacjentów hemodializowanych mogą okazać się korzystne u pacjentów z długotrwałym AKI w stanie stabilnym.

Monitorowanie wsparcia żywieniowego
Ważnym elementem w żywieniu pacjentów z AKI jest stała kontrola kliniczna i metaboliczna, zwłaszcza w kontekście zaburzeń równowagi elektrolitowej, kwasowo-zasadowej, a także problemów z tolerancją objętościową i powikłaniami ze strony przewodu pokarmowego. Pacjenci ci często wykazują oporność na insulinę, co może prowadzić do hiperglikemii, a w konsekwencji do konieczności stosowania infuzji insuliny. Problemy związane z lipolizą i wysokim poziomem triglicerydów mogą wymagać ścisłego monitorowania lipidów we krwi, szczególnie w przypadku dodatkowego podawania lipidów. Należy również pamiętać, że początkowe podanie żywienia w zbyt dużych dawkach może prowadzić do niepożądanych reakcji, dlatego warto zacząć je od małych dawek, stopniowo zwiększając ich ilość w zależności od tolerancji pacjenta. Dzięki temu można lepiej dopasować terapię do indywidualnych potrzeb metabolicznych i klinicznych.

Jak starożytne wynalazki wpłynęły na rozwój cywilizacji rzymskiej i ich dziedzictwo?
Jak Donald Trump wykorzystywał władzę łaski prezydenckiej: Pardon, commutacje i kontrowersje
Jak Robotyka Przemienia Rolnictwo, Służbę Zdrowia i Produkcję
Jak bigot postrzega "Innego" w erze nowoczesności?