W przypadku pacjentów z urządzeniem wspomagania lewej komory serca (LVAD) monitorowanie ciśnienia tętniczego jest kluczowe, ponieważ może ono dostarczyć cennych informacji o stanie krążenia. W takich przypadkach, gdy używa się sondy Dopplera, "ciśnienie otwarcia" jest bardziej zbliżone do ciśnienia skurczowego niż średniego ciśnienia tętniczego (MAP). W krytycznych stanach opiekę nad pacjentem z LVADem wspomaga również linia tętnicza. Celem utrzymania średniego ciśnienia tętniczego (MAP) jest wartość między 70 a 90 mm Hg, przy czym hipotensja definiowana jest jako MAP poniżej 60 mm Hg. Należy unikać zarówno hipotensji, jak i nadciśnienia. Zbyt wysoki opór naczyniowy, wynikający z niewłaściwie kontrolowanego nadciśnienia, zmniejsza przepływ przez LVAD, co wiąże się ze zwiększonym ryzykiem udaru mózgu, zdarzeń zakrzepowo-zatorowych oraz niewydolności aortalnej. W przypadku hipotensji, po konsultacji z kardiologiem zajmującym się niewydolnością serca, stosuje się leki wazopresyjne i inotropowe, ale ostatecznie należy znaleźć i usunąć przyczynę hipotensji.

Pacjenci z LVAD są na stałej terapii przeciwzakrzepowej, przy czym stosowane są leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe. W warunkach ambulatoryjnych najczęściej stosuje się aspirynę i warfarynę, utrzymując stosowny współczynnik międzynarodowej normalizacji (INR) w granicach 2-3. W przypadku zabiegów chirurgicznych lub subterapeutycznego INR, stosuje się heparynę niefrakcjonowaną lub enoksaparynę w formie terapii przejściowej. W sytuacjach heparynozależnej trombocytopenii zaleca się stosowanie inhibitorów trombiny. Nie przeprowadzono jednak formalnych badań nad stosowaniem bezpośrednich doustnych leków przeciwzakrzepowych, takich jak apiksaban, u pacjentów z LVAD.

W kontekście resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) istnieje teoretyczne ryzyko, że standardowe uciski klatki piersiowej mogą spowodować przemieszczanie kaniuli LVAD. Niemniej jednak, badania wykazały, że po resuscytacji nie doszło do przemieszczenia kaniuli. Ponieważ pacjenci z LVAD często są bez pulsu, ocena zatrzymania krążenia bywa trudna. W takich przypadkach należy mierzyć ciśnienie tętnicze przy użyciu sondy Dopplera. Wskazania do ucisków klatki piersiowej obejmują hipotensję z brakiem reakcji lub brak przepływu przez LVAD, a sama resuscytacja powinna przebiegać zgodnie z wytycznymi zaawansowanego leczenia resuscytacyjnego. Nie ma przeciwwskazań do stosowania defibrylacji zewnętrznej ani kardiowersji.

Wśród komplikacji związanych z LVAD wyróżnia się przede wszystkim niewydolność prawej komory serca. Wiele przypadków tej niewydolności pojawia się w pierwszych tygodniach po wszczepieniu urządzenia, choć może wystąpić również później. Występują dwa główne mechanizmy tego stanu. Pierwszy polega na tym, że po odciążeniu lewej komory przez LVAD, przegroda międzykomorowa przesuwa się w lewo, co zmienia kształt prawej komory i redukuje jej kurczliwość. Drugi mechanizm dotyczy sytuacji, w której poprawiający się rzut lewej komory zwiększa wymagania dotyczące wydolności prawej komory. Dla pacjentów z istniejącą niewydolnością prawej komory, a także w przypadku nadciśnienia płucnego, które może wystąpić na skutek przewlekłej niewydolności lewej komory, spełnienie tych wymagań bywa trudne.

Pompa LVAD może także ulec zakrzepicy, co prowadzi do powstawania skrzepliny na wirniku. Wzrost mocy pompy oraz laboratoryjne oznaki hemolizy sugerują zakrzepicę pompy, a diagnostyka obejmuje m.in. oznaczenie poziomu dehydrogenazy mleczanowej (LDH) powyżej 2,5 razy górnej granicy normy. Zakrzepicę pompy można także zdiagnozować za pomocą echokardiografii, wykazując brak dekompresji lewej komory przy wzrastających obrotach pompy lub w niektórych przypadkach, po zastosowaniu tomografii komputerowej z kontrastem, bezpośrednio wizualizując skrzeplinę. Leczenie obejmuje dożylne stosowanie leków przeciwzakrzepowych, jak heparyna niefrakcjonowana lub inhibitory trombiny, a w niektórych przypadkach także trombolizę. Jeśli to konieczne, można rozważyć wymianę urządzenia.

Pacjenci z LVAD są również narażeni na krwawienia z przewodu pokarmowego, głównie z powodu stosowanej terapii przeciwzakrzepowej oraz skłonności do rozwoju malformacji tętniczo-żylnych, związanych z zespołem von Willebranda, który rozwija się na skutek zwiększonego usuwania czynnika von Willebranda w wyniku zwiększonego ściskania w urządzeniu. Krwawienia te występują częściej u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Leczenie polega na starannej ocenie ryzyka i odpowiednim dostosowaniu terapii przeciwzakrzepowej. W przypadku trudnych przypadków rozważa się stosowanie oktreotydu lub talidomidu.

Wzrost ryzyka udaru mózgu jest kolejną poważną kwestią dla pacjentów z LVAD, zarówno w kontekście udaru niedokrwiennego, jak i krwotocznego. Badania obserwacyjne sugerują, że niższe ryzyko udaru niedokrwiennego występuje przy średnim ciśnieniu tętniczym poniżej 85 mm Hg oraz stosowaniu leków przeciwpłytkowych i warfaryny. Jednakże najnowsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Kardiotorakochirurgicznej (EACTS) zalecają unikanie stosowania systemowych trombolityków u pacjentów z LVAD w przypadku ostrego udaru niedokrwiennego z powodu wysokiego ryzyka krwawienia. Udar krwotoczny wiąże się z przeżyciem na poziomie 45% po miesiącu i 30% po roku.

Infekcje związane z urządzeniem LVAD stanowią jedno z najczęstszych powikłań po wszczepieniu. Infekcje mogą dotyczyć każdej części LVAD, mogą być wynikiem infekcji ogólnoustrojowych lub być wynikiem zakażenia wprowadzonego przez przewód napędowy. Leczenie infekcji jest trudne, a w niektórych przypadkach wymaga długotrwałej terapii antybiotykowej, a czasem terapii supresyjnej przez całe życie.

Interakcje między urządzeniem LVAD a funkcją nerek są złożone. Większość pacjentów doświadcza poprawy funkcji nerek po wszczepieniu LVAD, ale ta poprawa nie jest trwała. Największe ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek (AKI) pojawia się w okresie okołozabiegowym oraz tuż po zabiegu wszczepienia LVAD, szczególnie z powodu wstrząsu hemodynamicznego. Pozostałe czynniki ryzyka to niewydolność prawej komory i zakrzepica pompy. Pacjenci wymagający terapii nerkozastępczej mają wysoką śmiertelność, sięgającą 75% w przypadku konieczności dializowania.

Endtext

Jakie są przyczyny i mechanizmy prowadzące do rozwoju kryzysu nadciśnieniowego?

Kryzys nadciśnieniowy, charakteryzujący się gwałtownym wzrostem ciśnienia tętniczego powyżej 180/120 mm Hg, wiąże się z ryzykiem poważnych uszkodzeń narządów docelowych, takich jak serce, mózg czy nerki. W zależności od stanu pacjenta, może on wymagać pilnej interwencji medycznej. Rozróżnia się dwie główne kategorie tego stanu: nagły kryzys nadciśnieniowy i pilną sytuację nadciśnieniową, które wymagają odmiennych metod leczenia. Kryzys nadciśnieniowy, związany z wyraźnymi objawami uszkodzenia narządów docelowych, wymaga natychmiastowej hospitalizacji i podania leków obniżających ciśnienie, w celu jak najszybszego zahamowania dalszych uszkodzeń. Z kolei w przypadku pilnej sytuacji nadciśnieniowej, w której nie dochodzi do uszkodzenia narządów, leczenie może odbywać się ambulatoryjnie z zastosowaniem farmakoterapii doustnej, mającej na celu stopniowe obniżenie ciśnienia w dłuższym okresie.

W procesie diagnostycznym należy uwzględnić różne czynniki etiologiczne, które mogą prowadzić do pojawienia się takiego kryzysu. Wśród najczęstszych przyczyn wymienia się między innymi choroby serca, takie jak ostry zawał serca, rozwarstwienie aorty czy ciężkie nadciśnienie po operacjach kardiochirurgicznych. Choroby nerek, takie jak ostra lub szybko postępująca kłębuszkowe zapalenie nerek, także stanowią istotny czynnik ryzyka. Problemy neurologiczne, w tym encefalopatia nadciśnieniowa, krwotok śródmózgowy, czy urazy głowy, mogą również przyczynić się do wystąpienia kryzysu nadciśnieniowego. Nie bez znaczenia są także choroby związane z nadprodukcją katecholamin, takie jak kryzys w przebiegu guzów chromochłonnych czy interakcje leków z pokarmami zawierającymi tyraminę. Ponadto, stany związane z ciążą, takie jak rzucawka, mogą stanowić bezpośrednią przyczynę wzrostu ciśnienia tętniczego.

Istotnym elementem zrozumienia mechanizmów rozwoju kryzysu nadciśnieniowego jest analiza patofizjologii tego stanu. W tym kontekście wyróżnia się dwa główne mechanizmy, które są odpowiedzialne za pojawienie się i postęp tego schorzenia. Pierwszym z nich jest zaburzenie zdolności naczyń krwionośnych do autoregulacji, czyli dostosowywania średniego ciśnienia tętniczego w odpowiedzi na zmiany w przepływie krwi. U zdrowych osób, naczynia krwionośne potrafią dostosować się do szerokiego zakresu ciśnienia tętniczego, utrzymując prawidłowy przepływ krwi. U pacjentów z przewlekłym nadciśnieniem dochodzi jednak do adaptacyjnych zmian w strukturze naczyń, co pozwala na utrzymanie perfuzji narządów przy wyższych wartościach ciśnienia tętniczego. Z biegiem czasu mechanizmy kompensacyjne mogą jednak prowadzić do utraty zdolności naczyń do prawidłowego reagowania na zmiany ciśnienia, co zwiększa ryzyko wystąpienia kryzysu nadciśnieniowego.

Drugim ważnym mechanizmem jest wzrost obciążenia ścian naczyń krwionośnych, które nie są w stanie skutecznie poradzić sobie z nadmiernym ciśnieniem. Przewlekłe nadciśnienie prowadzi do uszkodzenia i sztywności naczyń, co w konsekwencji utrudnia ich elastyczność i zdolność do reagowania na zmiany ciśnienia. Z kolei w momencie, gdy układ krążenia nie jest w stanie utrzymać odpowiedniego przepływu krwi, pojawiają się uszkodzenia narządów docelowych, takich jak serce, mózg czy nerki.

Warto zauważyć, że reakcja organizmu na kryzys nadciśnieniowy może być różnorodna w zależności od wieku pacjenta, historii chorób sercowo-naczyniowych oraz innych czynników ryzyka. W przypadku osób starszych, z wcześniej zdiagnozowanymi chorobami serca, ryzyko wystąpienia powikłań jest znacznie wyższe. Również brak dostępu do odpowiedniej opieki zdrowotnej oraz niepełna kontrola ciśnienia tętniczego mogą przyczyniać się do zwiększonego ryzyka wystąpienia kryzysu nadciśnieniowego, szczególnie w populacjach o niższym statusie socjoekonomicznym.

Kiedy pacjent trafi do szpitala, kluczową rolę w diagnostyce odgrywa dokładna analiza objawów klinicznych oraz wywiad medyczny, który pozwala na ustalenie możliwych przyczyn nagłego wzrostu ciśnienia. Istotne jest również monitorowanie funkcji narządów docelowych, aby jak najszybciej zidentyfikować ewentualne uszkodzenia, które mogą wymagać interwencji terapeutycznej. Ważne jest również, aby pacjenci z nadciśnieniem, szczególnie ci z grup ryzyka, byli regularnie monitorowani i leczeni, aby uniknąć nagłego pogorszenia stanu zdrowia.

W kontekście leczenia nadciśnienia kryzysowego, leczenie farmakologiczne przy użyciu leków dożylnych w przypadku nagłych kryzysów oraz doustnych preparatów w przypadku pilnych sytuacji jest niezbędne. Kluczowe jest jednak, by proces obniżania ciśnienia nie był zbyt gwałtowny, aby uniknąć powikłań, takich jak niedokrwienie narządów.

Jak immunoterapia i terapie komórkowe mogą wpłynąć na funkcjonowanie nerek u pacjentów onkologicznych?

Immunoterapia nowotworowa jest przełomową metodą leczenia, która zmienia sposób, w jaki organizm pacjenta walczy z rakiem. Jednym z najważniejszych mechanizmów tej terapii jest blokowanie szlaków hamujących aktywność komórek T, które są kluczowe w odpowiedzi immunologicznej na nowotwór. Niemniej jednak, te same mechanizmy, które mają na celu stymulację układu odpornościowego w walce z rakiem, mogą prowadzić do uszkodzenia nerek, wywołując ostre uszkodzenie nerek (AKI) – jedno z najpoważniejszych powikłań leczenia onkologicznego.

W przypadku terapii z użyciem inhibitorów punktów kontrolnych immunologicznych (ICPI), takich jak monoklonalne przeciwciała blokujące CTLA-4, PD1 czy PD-L1, mechanizm działania polega na osłabieniu hamowania aktywności komórek T w odpowiedzi na nowotwór. Tumory, aby unikać ataków układu odpornościowego, nadmiernie ekspresjonują te receptory i ich ligandy, co pozwala na zablokowanie aktywności komórek T. Celem ICPI jest przerwanie tego mechanizmu, umożliwiając układowi odpornościowemu skuteczniejszą walkę z nowotworem. W wyniku tego procesu dochodzi do wzmocnienia odpowiedzi immunologicznej, a tym samym – niekiedy także do wystąpienia działań niepożądanych, takich jak zapalenie nerek (AIN), które prowadzi do AKI.

Rozpoznanie AKI indukowanego przez ICPI bywa trudne, ponieważ dostępne publikacje opisują bardzo zróżnicowane dane na temat czasowego opóźnienia między rozpoczęciem terapii a wystąpieniem objawów, jak i samego obrazu klinicznego. Wśród najczęściej opisywanych patologii nerkowych wyróżnia się ostry nieżyt cewkowo-śródmiąższowy (AIN), aczkolwiek rzadziej występują także uszkodzenia cewkowe i inne zmiany nerkowe, takie jak choroba minimalnych zmian, nefropatia błoniasta, nefropatia IgA, czy choroba rozplemowa kłębuszków nerkowych. Zastosowanie leków takich jak inhibitory pompy protonowej (PPI) lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) u pacjentów stosujących ICPIs może zwiększać ryzyko wystąpienia AIN.

Najskuteczniejszym podejściem terapeutycznym w przypadku AKI wywołanego przez ICPIs jest zaprzestanie stosowania leku immunoterapeutycznego oraz wdrożenie leczenia sterydami. Badania wykazały, że do 85% pacjentów może odzyskać pełną lub częściową funkcję nerek po odstawieniu leku i zastosowaniu sterydoterapii. W przypadkach, gdy AKI prowadzi do przedłużającej się anurii lub zagrażających życiu zaburzeń elektrolitowych, konieczne może być rozpoczęcie leczenia nerkozastępczego (HD).

Terapie komórkami CAR-T, w których modyfikowane genetycznie komórki T pacjenta są ponownie wprowadzane do organizmu w celu rozpoznania i zniszczenia komórek nowotworowych, również wiążą się z ryzykiem uszkodzenia nerek. Chociaż CAR-T to obiecująca metoda leczenia wielu rodzajów nowotworów, towarzyszące jej działania niepożądane mogą obejmować zespół uwolnienia cytokin (CRS) oraz limfohistiocytozę hemofagocytową (HLH), które prowadzą do uszkodzenia wielu narządów, w tym nerek. CRS jest najczęściej występującym działaniem niepożądanym po terapii CAR-T i zazwyczaj pojawia się w ciągu kilku dni po infuzji komórek T. Objawy CRS obejmują wysoką gorączkę, niedotlenienie, wstrząs oraz uszkodzenie funkcji nerek w wyniku obniżenia perfuzji narządów. W takim przypadku leczenie musi być natychmiastowe, aby zapobiec dalszym uszkodzeniom.

Poza typowymi działaniami niepożądanymi, CAR-T może również prowadzić do tzw. toksyczności on-target, off-tumor, czyli reakcji, w której komórki CAR-T atakują zdrowe tkanki, które wykazują podobieństwo do antygenów nowotworowych, co może prowadzić do uszkodzenia nerek i innych organów. Terapia za pomocą przeciwciał anty-IL-6, takich jak tocilizumab, wykazała skuteczność w leczeniu zagrożenia życia związanego z CRS, a badania sugerują również potencjalną rolę farmakologicznego blokowania IL-1 w tym kontekście.

Podsumowując, uszkodzenie nerek związane z leczeniem onkologicznych chorób nowotworowych jest częstym, ale skomplikowanym problemem klinicznym. Rozpoznanie przyczyny AKI u pacjentów onkologicznych jest kluczowe dla wdrożenia skutecznego leczenia i zapobiegania dalszemu pogorszeniu funkcji nerek. W przypadku terapii immunologicznych, takich jak ICPIs i CAR-T, ważne jest ścisłe monitorowanie pacjentów pod kątem ryzyka działań niepożądanych, które mogą dotyczyć nie tylko nerek, ale także innych narządów, co może wymagać kompleksowego podejścia terapeutycznego, w tym zastosowania leczenia nerkozastępczego w przypadkach skrajnych.

Jakie są przyczyny i czynniki ryzyka ostrej niewydolności nerek w kontekście intensywnej terapii?

Ostra niewydolność nerek (AKI) jest zespołem klinicznym, który charakteryzuje się zatrzymaniem produktów przemiany materii, zaburzeniami gospodarki kwasowo-zasadowej, płynowej i elektrolitowej, a także zmienionym metabolizmem leków w wyniku obniżonej funkcji nerek. Spektrum AKI jest szerokie, od niewielkich zmian biomarkerów po wyraźną niewydolność nerek, która wymaga leczenia nerkozastępczego. W ostatniej dekadzie AKI zostało zidentyfikowane jako potężny czynnik prognostyczny wyników w przypadku ciężkich chorób. Jest ono powszechne u pacjentów w stanie krytycznym i, niezależnie od przyczyny, wiąże się z wyższym ryzykiem niekorzystnych wyników, zarówno krótkoterminowych, jak i długoterminowych, w tym wydłużonej wentylacji mechanicznej, hospitalizacji, rozwoju lub postępu przewlekłej choroby nerek (CKD) oraz śmierci.

Epidemiologia AKI zmieniała się wraz z postępem nauki o medycynie intensywnej terapii. Ostatnie badania pokazują, że ostre uszkodzenie nerek jest coraz częściej diagnozowane, a jego częstość występowania wśród pacjentów hospitalizowanych wciąż rośnie. Należy jednak zauważyć, że definicje AKI, szczególnie w kontekście intensywnej terapii, są w dużej mierze zależne od poziomów kreatyniny w surowicy, a także często ograniczają się do objawów takich jak oliguria i anuria. Te biomarkery nie zawsze są w stanie precyzyjnie wykryć uszkodzenie nerek, ponieważ mogą być również efektem zmian hemodynamicznych, które występują powszechnie w stanach krytycznych.

Współczesne definicje AKI są pomocne, ale nie zastępują one oceny klinicznej, która jest kluczowa dla postawienia właściwej diagnozy. Konieczne jest uwzględnienie kontekstu klinicznego, oceny osadu moczu, ultrasonografii nerek oraz dodatkowych testów wspomagających (biomarkery), które mogą pomóc w rozróżnieniu uszkodzenia nerek od innych stanów oraz w identyfikacji etiologii AKI. W kontekście intensywnej terapii należy również pamiętać, że AKI najczęściej ma swoje źródło w martwicy cewek nerkowych (nefotoksycznej lub niedokrwiennej) oraz w przyczynach przednerkowych. Wśród innych modyfikowalnych przyczyn wyróżnia się nefropatię indukowaną środkiem kontrastowym oraz nefrotoksyczność wywołaną przez niesteroidowe leki przeciwzapalne, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), blokery receptorów angiotensynowych, diuretyki czy leki chemioterapeutyczne.

Również pacjenci mogą trafić na oddział intensywnej terapii już z AKI (aktywne w środowisku szpitalnym), lub rozwinąć je w trakcie hospitalizacji. AKI nabyte w szpitalu zazwyczaj wiąże się z gorszym rokowaniem. Zjawisko to obserwuje się zwłaszcza wśród pacjentów z ciężkimi postaciami sepsy, zjawiskami wielonarządowej niewydolności czy po operacjach kardiochirurgicznych. Zgodnie z badaniami, około 50% pacjentów leczonych na oddziale intensywnej terapii rozwija przynajmniej AKI w stopniu 1, co może wymagać dalszego leczenia nerkozastępczego, które jest stosowane u 5-11% pacjentów w zależności od etiologii AKI.

Wzrost liczby przypadków ostrej niewydolności nerek jest związany z postępującym starzeniem się populacji oraz rosnącą liczbą współistniejących schorzeń, takich jak przewlekła choroba nerek. Wysoka zachorowalność wśród pacjentów w stanie krytycznym, w szczególności u osób starszych i z chorobami współistniejącymi, jest dobrze udokumentowana. Przyczyną tego trendu może być również rosnąca liczba zastosowań leków nefrotoksycznych, które powodują uszkodzenie nerek w szpitalach.

Czynniki ryzyka wystąpienia AKI obejmują zarówno cechy pacjenta, jak i specyficzne dla danej choroby zagrożenia. Istnieją czynniki niemodyfikowalne, takie jak wiek, płeć męska czy przewlekła choroba nerek, które zwiększają ryzyko wystąpienia AKI. Istnieje również wiele chorób, które mogą sprzyjać rozwojowi tego stanu, w tym sepsa, wstrząs kardiogenny i hipowolemiczny, niewydolność wielonarządowa oraz cukrzyca. Dodatkowo, stosowanie niektórych leków, takich jak diuretyki, leki przeciwzapalne czy leki stosowane w chemioterapii, może zwiększać ryzyko wystąpienia uszkodzenia nerek.

Warto pamiętać, że nie tylko sama diagnoza AKI, ale także szybkie wdrożenie odpowiednich działań terapeutycznych, może decydować o dalszym przebiegu choroby. Lekarze muszą być w stanie szybko zidentyfikować przyczynę uszkodzenia nerek i wdrożyć leczenie dostosowane do potrzeb pacjenta. W tym kontekście szczególnie istotne jest monitorowanie pacjentów w stanie krytycznym i szybka reakcja w przypadku pojawienia się pierwszych objawów uszkodzenia nerek.

Jak rozumieć krzywe, krzywiznę i skręt w mechanice? Zastosowanie w przestrzeni i ruchu ciał.
Jakie właściwości papieru są kluczowe dla rozwoju elektroniki drukowanej i urządzeń na bazie papieru?
Jakie wyzwania wprowadza generatywna sztuczna inteligencja do prawa własności intelektualnej?