Hva er rotavirus og hvordan påvirker det immunforsvaret?

Rotavirus er et av de viktigste virusene som forårsaker gastroenteritt, spesielt hos små barn. Selv om det har vært kjent i flere tiår, er det fortsatt et betydelig helseproblem, særlig i utviklingsland og områder med utilstrekkelig vaksinasjonsdekning. Viruset tilhører familien Reoviridae og ble først oppdaget på 1950-tallet etter at prøver ble tatt fra aper, og senere identifisert hos mennesker i 1973. Rotavirus er et ikke-envolvert virus som består av tre konsentriske skall som omgir et lineært dobbeltstrenget RNA-genom.

I klinisk praksis kan rotavirusinfeksjon manifestere seg som akutt gastroenteritt, med symptomer som oppkast, diaré og dehydrering. Dette ble godt illustrert i en case-studie som involverte en 4 måneder gammel gutt som ble innlagt med symptomer på gastroenteritt. Til tross for det alvorlige bildet, ble det gjennomført et bredt diagnostisk arbeid for å identifisere rotavirus som årsak. Spesielt ble en PCR-test for gastrointestinal patogener gjennomført, som viste et positivt resultat for rotavirus A. Ytterligere testing bekreftet at infeksjonen stammet fra den pentavalente RotaTeq-vaksinen, en vaksine som inneholder flere stammer av rotavirus for å beskytte mot sykdom.

Det som er spesielt interessant i denne saken er ikke bare den kliniske håndteringen av pasienten, men også den immunologiske statusen hans. Under innlegget ble det oppdaget at pasienten hadde en markert lav T-celle og NK-celle konto, noe som førte til videre undersøkelser og en diagnose av alvorlig kombinert immunsvikt (SCID). Denne diagnosen ble bekreftet gjennom genetiske tester som identifiserte en X-koblet IL2RG-genmutasjon. Dette eksemplet viser hvordan et tilsynelatende vanlig infeksjon kan avsløre underliggende immunologiske problemer.

Vaksinasjon mot rotavirus er en viktig forebyggende tiltak, og RotaTeq-vaksinen har vist seg å være effektiv mot alvorlige infeksjoner. Imidlertid kan selv vaksinerte individer noen ganger oppleve infeksjon, som vist i denne casen. Dette kan føre til vedvarende utskillelse av viruset i flere uker etter infeksjonen, noe som kan bidra til smittespredning, selv blant vaksinerte individer.

En viktig del av denne casen er at rotavirus kan forårsake alvorlige symptomer selv hos pasienter som er vaksinert, spesielt når andre helseproblemer, som immunsvikt, er til stede. Dette viser at vaksinasjon alene ikke nødvendigvis gir fullstendig beskyttelse mot rotavirusinfeksjon, og understreker nødvendigheten av å ha et omfattende overvåkingssystem på plass for å oppdage og håndtere slike infeksjoner raskt.

Hvordan overføres rotavirus, og hva er konsekvensene av infeksjon hos barn?

Viruset replikerer seg i villus-epitelet i tynntarmen og gir symptomer som diaré, oppkast og feber i varierende grad. Hos de fleste barn er sykdomsforløpet mildt og selvbegrensende med varighet på 3 til 7 dager. Imidlertid kan sykdommen bli langvarig og alvorlig hos barn mellom 6 måneder og 2 år, samt hos immunsupprimerte pasienter, slik som de med HIV/AIDS eller etter organ- eller stamcelletransplantasjon. Spedbarn under 3 måneder rammes sjeldnere, takket være passiv immunitet overført fra mor.

Rotavirus er en av hovedårsakene til ikke-bakteriell gastroenteritt i tidlig barndom og spiller en kritisk rolle i spedbarnsdødelighet i utviklingsland, hovedsakelig på grunn av komplikasjoner som nedsatt tarmabsorpsjon, elektrolyttforstyrrelser, metabolsk acidose og isotont diaré. Behandlingen består først og fremst av oral rehydrering. Virusutsømming kan pågå både før og etter akutt sykdom, og på grunn av virusets robusthet kan det overleve i miljøet i uker til måneder. Immunitet etter infeksjon er begrenset, og reinfeksjoner forekommer, men disse er vanligvis mindre alvorlige.

To levende vaksiner er tilgjengelige for forebygging av rotavirusinfeksjon hos barn: Rotarix, en attenuert monovalent vaksine med genotypen G1P[8], gis i to doser, vanligvis ved 2 og 4 måneders alder, og RotaTeq, en pentavalent vaksine med flere genotyper, gis i tre doser ved 2, 4 og 6 måneder. Etter innføringen av disse vaksinene i vaksinasjonsprogrammer, har man sett en betydelig reduksjon i antall laboratoriebekreftede infeksjoner, spesielt i USA og Europa. Effektiviteten har vist seg å være noe lavere i Afrika og Asia, trolig på grunn av geografiske forskjeller i dominerende virusgenotyper.

I enkelte tilfeller har vaksinederiverte infeksjoner blitt påvist, særlig hos barn med udiagnostiserte primære immunsviktstilstander som SCID (alvorlig kombinert immunsvikt). Disse pasientene kan utvikle symptomatisk sykdom etter vaksinasjon, med vedvarende diaré og oppkast, men uten å utvikle like alvorlig dehydrering som ved wildtype-infeksjoner. Som følge av dette ble SCID lagt til kontraindikasjoner i vaksineinformasjonen fra 2009 og 2010.

Diagnostisk sett har elektronmikroskopi, som avslører rotavirusets karakteristiske hjulform, gått ut av bruk på grunn av metodens kompleksitet. Kultivering av viruset er heller ikke rutine på grunn av arbeidsintensiteten. Diagnosen stilles i dag hovedsakelig gjennom antigen-EIA som retter seg mot VP6-proteinet, eller ved PCR-analyser som identifiserer rotavirus A. Disse testene er både sensitive og spesifikke og benyttes blant annet ved utbrudd på sykehus. Positiv test må alltid vurderes sammen med kliniske funn, siden virusutskillelse kan pågå i flere uker etter sykdomsforløpet og vaksinasjon.

Rotavirus A-genotyping utføres blant annet ved CDC ved bruk av revers transkripsjon-PCR og sekvensering av VP7- og VP4-genene for å identifisere G- og P-genotyper. En grundig forståelse av virusets genetikk er viktig for overvåkning og utvikling av vaksinestrategier.

Rotavirusinfeksjon utgjør en global helseutfordring, og kampen mot denne sykdommen inkluderer både forebygging gjennom vaksinasjon og effektiv håndtering av komplikasjoner hos sårbare grupper. Virusets evne til å overleve i miljøet, muligheten for reinfeksjon, samt varierende vaksineeffektivitet i ulike geografiske regioner understreker viktigheten av kontinuerlig overvåkning og tilpasning av strategier for kontroll.

Hvordan mikrosporidier påvirker immunkompromitterte individer

Mikrosporidier er obligate intracellulære, encellede, sporende sopp som tidligere ble klassifisert som primitive protozoer, men etter nyere genomsekvensering og fylogenetisk analyse har de blitt reklassifisert til soppens rike. De utgjør en rekke av omtrent 1400 arter som kan infisere både virveldyr og virvelløse dyr, og omtrent 200 slekter har blitt beskrevet, hvorav minst 15 arter er identifisert som opportunistiske humane patogener. Den økte forekomsten av mikrosporidier som en klinisk sykdom kan i stor grad tilskrives fremveksten av HIV og kjemoterapiindusert immunsuppresjon.

En av de mest vanlige mikrosporidiene som infiserer mennesker er Enterocytozoon bieneusi, som er kjent for å forårsake alvorlig diaré og til og med død hos immunkompromitterte individer. En annen slekt, Encephalitozoon, som inkluderer arter som E. cuniculi, E. hellem og E. intestinalis, er også knyttet til opportunistiske infeksjoner. Selv om mikrosporidier vanligvis ikke er forbundet med gastrointestinale infeksjoner, kan de også forårsake alvorlige sykdommer i øyne, sentralnervesystemet og mykt vev.

Mikrosporidier finnes overalt i miljøet på grunn av de ekstremt motstandsdyktige sporene, som tåler tørking, ultrafiolett lys og høy varme. Sporer kan spres gjennom støv og festes på ulike biotiske og abiotiske overflater. Infeksjon skjer primært ved utilsiktet inntak av disse sporene, men det er også rapportert tilfeller av mikrosporidiose hos immunfriske individer, selv om det anses som en opportunistisk infeksjon hos personer med svekket immunforsvar. Den vanligste vertspopulasjonen for mikrosporidier er HIV-pasienter med dårlig kontrollert sykdom, men også andre immunsupprimerte pasienter, for eksempel de som har fått organtransplantasjoner eller behandling med monoklonale antistoffer, kan bli smittet.

De kliniske symptomene på mikrosporidieinfeksjoner kan variere sterkt, avhengig av infeksjonens plassering og hvilken art som er årsaken. Den vanligste manifestasjonen er diaré, som kan være forårsaket av både E. bieneusi og Encephalitozoon spp. Begge disse artene kan infisere enterocytter i tynntarmen og er derfor ansvarlige for størsteparten av mikrosporidie-assosiert diaré. Andre mulige symptomer kan inkludere keratokonjunktivitt, cellulitt, hepatitt, peritonitt, uretritt/prostatitt, og i sjeldne tilfeller kan sykdommen spre seg til flere organer og føre til død.

Molekylære metoder som PCR har også blitt utviklet for å påvise mikrosporidier, selv om disse ikke alltid er inkludert i kommersielt tilgjengelige tester. PCR kan være svært sensitivt, men sporene til mikrosporidier er vanskelige å bryte ned for å trekke ut nukleinsyre, og spesifikke prøver er nødvendige for å oppnå pålitelige resultater. Å skille mellom forskjellige mikrosporidiegener kan ha stor betydning for behandlingen, ettersom Encephalitozoon spp. vanligvis responderer på behandling med albendazol, mens E. bieneusi ikke gjør det. Derfor er tidlig og nøyaktig diagnose avgjørende for å velge riktig behandlingsmetode.

Det er også viktig å merke seg at mikrosporidier kan være en underdiagnostisert årsak til diaré hos immunosupprimerte pasienter. Ofte kan de kliniske symptomene overskygges av andre mer vanlige infeksjoner, og derfor er det avgjørende å vurdere mikrosporidier som en mulig årsak ved vedvarende gastrointestinale symptomer hos pasienter med svekket immunforsvar, spesielt HIV-pasienter med dårlig kontrollert sykdom.

Hvordan diagnostisere og behandle Cladophialophora bantiana-infeksjoner i sentralnervesystemet

Pasienter som utvikler infeksjon med C. bantiana kan først vise symptomer som svakhet i øyelokkene, nevrologiske forstyrrelser, og problemer med koordinering og balanse. I et tilfelle av en 54 år gammel kvinne som ble innlagt på sykehus med ustabil gange og koordinasjonsproblemer, ble en MR-undersøkelse av hjernen utført. Bildene viste unormale signaler i hjernestammen og cerebellum, noe som pekte mot en demyeliniserende prosess. Derimot kunne en infeksjon ikke umiddelbart utelukkes. Etter påfølgende ryggmargsprøve ble det funnet en betydelig økning i hvite blodceller, noe som antydet en betennelsesprosess, men analysen av blod og cerebrospinalvæske (CSF) for bakterier, sopp og virus ga ikke entydige svar.

Etter seks ukers vedvarende symptomer og ytterligere prøvetaking av CSF, ble det innhentet et biopsimateriale fra hjernen som viste tegn på septate sopptråder assosiert med nekrose og akutt betennelse. Mikroskopisk undersøkelse og dyrking av prøven viste en langsomtvoksende, svartmoldlignende sopp, som lignet på Cladosporium, men med distinkte kjennetegn som ikke var forenlige med denne slekten. Det ble dermed diagnostisert som Cladophialophora bantiana.

Denne sopparten finnes i jord og plantemateriale, spesielt i varme og fuktige områder som Sørøst-Asia, Amerika og Afrika. Selv om den har en bred geografisk distribusjon, er de fleste rapportene om C. bantiana-infeksjoner hentet fra den indiske subkontinentet. Det er ikke alltid klart hvordan soppen kommer inn i menneskekroppen, men en hypotesis om inhalasjon av sporer som deretter fører til kolonisering og hematogen spredning, er ofte nevnt. Personer som er mest utsatt er menn, personer som bor i landlige områder, og de som jobber som bønder, gartnere eller kullgruvearbeidere.

Laboratoriediagnosen for C. bantiana er kompleks og innebærer direkte undersøkelse og kultur av hjernevæv, aspirerte abscessprøver og noen ganger CSF. Histologiske funn viser vanligvis granulomatøs betennelse, nekrotiske områder og mikroskopiske abscesser. Hyfene til C. bantiana kan enkelt visualiseres med vanlige histologiske fargestoffer som H&E, GMS og PAS, og Fontana-Masson-farging kan påvise melaninproduksjon i de brune, pigmenterte hyfene.

Det er viktig å merke seg at C. bantiana vokser langsomt på vanlige soppmedier og kan forveksles med Cladosporium spp. på mikroskopisk nivå, særlig fordi de deler lignende morfologiske trekk. En betydelig forskjell er at C. bantiana kan vokse ved 42 °C, noe som skiller den fra Cladosporium og andre Cladophialophora-arter. Derfor er det avgjørende for laboratoriearbeidere å utføre manipulasjoner med soppen under sikre forhold, som i et biologisk sikkerhetsskap, for å unngå potensiell eksponering.

Behandlingen krever ofte måneders eller til og med års behandling, og til tross for kirurgi og antifungal terapi, forblir hjernesoppinfeksjoner forårsaket av C. bantiana en alvorlig trussel mot pasientens helse, med vedvarende nevrologiske og kognitive vanskeligheter som kan påvirke livskvaliteten betydelig. Prognosen for pasienter med CNS-infeksjon forårsaket av denne soppen er, uansett hvor aggressiv behandlingen er, generelt dårlig, og tilfeller med rask progresjon av sykdommen ender ofte tragisk.

Hvordan håndtere rabieseksponering og viktigheten av posteksponering profylakse (PEP)

Rabies er en dødelig virussykdom forårsaket av Rabies lyssavirus (RabV), et medlem av Lyssavirus-slekten og Rhabdoviridae-familien. Viruset sprer seg vanligvis gjennom bitt fra infiserte pattedyr, men kan også overføres ved direkte kontakt med slimhinner eller gjennom aerosol. Til tross for at rabies er en sjelden sykdom i mange deler av verden, er den fortsatt et betydelig helseproblem i områder med høy dyrepopulasjon som fungerer som virusreservoarer. I USA, for eksempel, er det vanlig å finne viruset hos vaskebjørner, rever, coyoter og flakser, samt flaggermus som hovedreservoarverter. Spesielt i Puerto Rico er mongoosen den viktigste verten.

Et tilfelle av rabieseksponering kan skje på ulike måter. Et typisk eksempel er en kvinne som ble bitt av en flaggermus, hvor hun umiddelbart fikk både rabiesvaksine og menneskelig anti-rabies immunoglobulin (HRIG) som standard posteksponeringsbehandling (PEP). Behandlingen ble gitt umiddelbart etter eksponeringen, og hennes ektemann ble også gitt PEP ettersom han hadde håndtert flaggermusen. Både mannen og kvinnen fullførte vaksinasjonskurset uten noen symptomer, og de ble klinisk friske.

Et av de viktigste tiltakene for å hindre utviklingen av rabies er umiddelbar rensing av såret med et virucid middel, som povidone-jod. Dette er viktig uavhengig av vaksinasjonsstatusen til pasienten. Rabies kan utvikles raskt og er nesten alltid dødelig når symptomene først har vist seg, og det finnes svært få overlevende tilfeller av rabies uten profylaktisk behandling. Det er viktig at alle mistenkte tilfeller av rabieseksponering umiddelbart får posteksponering profylakse (PEP), som består av vaksinasjon og eventuell administrasjon av HRIG, avhengig av eksponeringsgraden.

HRIG spiller en viktig rolle i behandlingen, da det gir en rask nøytraliserende effekt på viruset i de første dagene etter eksponering. Denne immunoglobulinen inneholder humane antistoffer og hjelper verten med å utvikle sitt eget immunsvar før vaksinen begynner å ta effekt. Imidlertid skal HRIG ikke administreres etter dag 7 etter eksponering, da dette kan redusere effektiviteten til vaksinen. Hos pasienter med tidligere vaksinasjon og dokumenterte beskyttende titere, bør HRIG heller ikke administreres, da dette kan forstyrre kroppens naturlige immunsvar.

Rabies kan diagnostiseres gjennom flere laboratorietester, men for mistenkte eksponeringer er det ikke alltid nødvendig å vente på testresultater før PEP startes. Hvis dyret som forårsaket eksponeringen kan testes, kan dette gi verdifull informasjon om risikoen. De mest vanlige diagnostiske metodene inkluderer isolering av virus fra spytt, serum eller spinalvæske, samt PCR-teknikker for påvisning av viruset.

Vaksinasjon er den mest effektive forebyggende behandlingen for rabies. I områder hvor rabies er endemisk, er vaksinasjon av husdyr og dyrekontrolltiltak avgjørende for å redusere risikoen for mennesker. I tillegg er det viktig at personer som jobber med dyr som er kjent for å være reservoarer for RabV, eller de som har høy risiko for eksponering, får vaksinasjon både som preeksponeringsprofylakse (PrEP) og posteksponeringsprofylakse (PEP).

For å minimere risikoen for rabies er det viktig å følge retningslinjer for vaksinasjon og ha tilgang til umiddelbar medisinsk behandling ved mistenkt eksponering. Regelmessige vaksinasjoner av både husdyr og mennesker som jobber i risikogruppene kan bidra til å redusere forekomsten av sykdommen. Rabies er en sykdom som krever rask handling og forståelse av de forebyggende tiltakene for å sikre overlevelse og hindre spredning av viruset.